Dotazník 1. stupňa základného kurzu - PDF na stiahnutie zadarmo

1 Vedúci univerzitného centra pre obezitu: PD. DR. med. J. Aberle (internista) PD. DR. med. O. Mann (chirurg) Martinistraße Hamburg Telefón: 040/od Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Vážený pacient, aby sme vám poskytli optimálne individuálne poradenstvo, požiadame vás o dôkladné a podrobné vyplnenie nasledujúceho dotazníka pred vstupom do nášho Základný kurz (úroveň 1) alebo príďte do našich interdisciplinárnych úradných hodín. Toto tvorí základ vašej rady. Neúplné alebo nesprávne vyplnené dotazníky vedú k suboptimálnym alebo nesprávnym radám. Úprimne povedané, ide o vás a vaše zdravie. Základný kurz dotazníka úrovne 1. Motivácia pre príchod: Z vlastnej iniciatívy O rodinný lekár O diabetológ O zdravotné poistenie O Odporúčané priateľmi O iné O svojpomocná skupina Osobné údaje: Priezvisko: Meno: Dátum narodenia: Vek: Váha: Výška: BMI: Telefón: Mobil: Adresa: Zamestnaný: O Áno O Nie Pravidelné zamestnanie:

stupňa

3 lieky: užívate vitamíny alebo minerálne tablety? O áno O nie O občas užívate nejaké lieky? O áno O nie O príležitostne Aké lieky (vitamíny) užívate v akej dávke? Názov lieku Dávkovanie (ako často, koľko?) Dôvod užívania Užívanie od: Predchádzajúce operácie: Boli ste už niekedy na operácii? O áno O nie Kedy a ktorá operácia? Máte alebo ste mali žalúdočné bandáže? O áno O nie Mali ste alebo máte žalúdočný balón? O áno O nie Mali ste endobariér? O áno O nie Vývin obezity: v akom veku ste vážili najviac? Najvyššia dosiahnutá hmotnosť? Koľko momentálne vážite? Od ktorého roku života má nadváhu? Aká je vaša želaná váha? Aká váha je podľa teba realistická?

5 Atkins BCM Victosa Almased Myline FDH Kapustová polievka Diéta Brigitte Diéta Proteín Diéta Štíhly počas spánku Multimodálna terapia Koncepty Program: Obdobie: od. do. Miesto na chudnutie: Optifast 50 M.O.B.i.L.i.S. Hmotnosť dokladu MobiDick Rehazentrum Insula kúra/rehabilitačné opatrenia Dôvod terapie: Obdobie: od. do. Zacielenie na chudnutie/Cvičenie: Návyky na cvičenie: Koľko hodín denne sledujete televíziu? Koľko hodín týždenne cvičíte?

6 Doklad o pohybe s odbornou podporou Typ pohybu: Obdobie: od. do . kde? Chudnutie Rehabilitácia Športové plávanie Fitness štúdio Gymnastický klub Nezávislý dôkaz pohybu Typ pohybu: kedy + ako často? Kde? Chudnutie Cyklistika v severskej chôdzi Trápia vás emočné alebo sociálne problémy z dôvodu nadváhy, ak áno, ako? Dostali ste niekedy psychoterapeutickú liečbu? O Áno O Nie V súčasnosti podstupujete psychoterapeutickú liečbu? O Áno O Nie Meno a telefón vášho súčasného terapeuta (Tieto informácie sú dobrovoľné. Ak nám poskytnete svojho terapeuta, v prípade potreby s ním skoordinujeme váš ďalší postup liečby. Môže byť potrebné, aby ste svojho terapeuta zbavili povinnosti zachovávať mlčanlivosť. .): Čo očakávaš od svojho vystúpenia s nami? Čo si myslíte, čo treba urobiť pre chudnutie?