Dotazník strana 1

1 Dotazník Page 1 Tento veľmi podrobný dotazník o podpore je dôležitou súčasťou výberu vhodných pracovníkov starostlivosti a podpory pre našich zákazníkov. Nájdite si trochu času a pokúste sa čo najpresnejšie odpovedať na nasledujúce otázky/informácie. Čím presnejšie a podrobnejšie informácie budú, tým lepšie bude vybraný supervízor. So všetkými údajmi, ktoré poskytnete, bude zaobchádzané ako s absolútnou dôvernosťou. S tým neuzatvárate zmluvný vzťah. Tento formulár môžete vyplniť online alebo si ho vytlačiť a poslať nám ho do. V prípade akýchkoľvek otázok nás môžete kontaktovať telefonicky, faxom alebo na adrese: schwabenpflege24.de. Vyplňte zreteľne čitateľne veľkými písmenami 1. Informácie o klientovi (tiež kontaktná osoba) Priezvisko Meno Ulica PSČ, mesto Telefón Mobilný fax Stupeň vzťahu s osobou, ktorá sa má strážiť 2. Informácie o príjemcovi služby Priezvisko Priezvisko Meno PSČ, mesto Ulica Telefón Dátum narodenia Výška Váha Mobilný fax Ak je sekunda Ak sa chcete o túto osobu postarať, vyplňte ďalší dotazník o dohľade.

dotazník

2 Dotazník na strane 2 Žije osoba vyžadujúca starostlivosť sama? áno s kým? 3. Informácie o potrebe dlhodobej starostlivosti Stupeň starostlivosti, o ktorý sa nepožaduje Ambulantná starostlivosť: prichádza ako často pre aktivity: stále prichádza áno Adresa rodinného lekára: K dispozícii sú nasledujúce klinické obrázky: Alergia Alzheimerova choroba Astma nástup demencie Demencia Depresia Dekubit Diabetes Ďalšie informácie Hnačka, chronická zlá chôdza, srdcový infarkt súvisiaci s vekom, srdcové zlyhanie, srdcová arytmia, hypertenzia, inkontinencia Rakovina roztrúsená skleróza osteoporóza parkinsonizmus reumatizmus mŕtvica pravá/ľavá stómia tracheostóm infekčné ochorenie komunikačný jazyk sluchové pomôcky dobré pomôcky čiastočne zlé okuliare načúvací prístroj iné

3 Dotazníková stránka 3 Orientácia Umiestnenie dobrý niekedy zlý Čas Ľudia Pohyb Stojaci dobrý niekedy zlý Chôdza Lezecké schody Popíšte, ako sa pacient pohybuje: Pomôcky: Zdvíhač v stoji, nočná stolička, invalidný vozík, vaňový výťah, kojacie lôžko, tyčinka, preležaninový matrac, rolovač, komodová stolička, schodisková výťah

4 Dotazník strana 4 Všeobecné otázky Je osoba vyžadujúca starostlivosť pripútaná na lôžko? Musí byť osoba vyžadujúca starostlivosť uskladnená? Bude osoba vyžadujúca starostlivosť umývaná v posteli? Potrebuje osoba vyžadujúca starostlivosť pomoc pri preložení z postele? Pomáha osoba vyžadujúca starostlivosť s odovzdaním aktívne? Trpí osoba vyžadujúca starostlivosť nespavosťou? Musí byť osoba vyžadujúca starostlivosť sledovaná v noci? Trpia ľudia žijúci v domácnosti nákazlivými chorobami? Ak áno, kto a akú chorobu? áno starostlivosť o telo kúpanie/sprchovanie samotné pomáha pri nepomáha pri starostlivosti o vlasy starostlivosť o tvár starostlivosť o ústnu dutinu/starostlivosť o zuby holenie intímna starostlivosť nohy a zadok starostlivosť o nohy starostlivosť o ruky obväz vyzliekanie

5 Dotazník, strana 5 Ovládanie moču a stolice Inkontinencia moču Inkontinencia stolice áno príležitostné pomôcky áno Šablóny Plienky Fľaša na moč Katéter močového mechúra Suprapubický katéter Poruchy stravovania, pitia, prehĺtania a žuvania Poruchy stravovania, pitia, žuvania, prehĺtania dobre, čiastočne zle, PEG hadička áno, výživový stav Normálne obézne, cachektické, stravovacie, desikatívne, stravovacie Normálne Trochu

6 Dotazníková stránka 6 Spánok, poruchy spánku a prášky na spanie Zaspávanie. Zaspávanie. Tabletky na spanie: áno príležitostne Ako často pacient vstáva a prečo? Súčasné terapie Fyzioterapia Logody Ergoterapia Záľuby a záujmy Charakterové vlastnosti Krátky životopis

7 Dotazník strana 7 Domácnosť a ďalšie Kde je domácnosť? Veľké mesto Centrál Malé mesto Rodinný dom Apartmán Veľké mesto vzdialené Dedina/krajina Viacgeneračný dom Obyvatelia cca Plocha v domácnosti cca Plocha v záhrade cca Koľko ľudí žije v domácnosti? S kým žije? Žijú s vami zvieratá? Pešo: najbližšia autobusová zastávka: vybavenie izby opatrovateľa posteľ šatníková skriňa rádio rádio internet internet extra kúpeľňa PC je k dispozícii pripojenie na internet? áno je v zahraničí k dispozícii telefónny paušál? áno informácie o opatrovateľovi Vek starší ako 50 rokov nezáleží Znalosť nemčiny veľmi dobrá dobrá stredne slabá Vyžaduje sa vodičský preukaz? Na pani Mannovej nezáleží Informácie Požadovaný začiatok: Požadované trvanie: Kto si môže vyzdvihnúť opatrovateľa?

8 Dotazník, strana 8 Zodpovednosti opatrovateľa za varenie, nakupovanie, žehlenie bielizne, čistenie obytných priestorov, prechádzky, návštevu lekára, exkurzie, polievanie rastlín, vedenie vozidla Čo je pre vás dôležité pri starostlivosti? Ako si sa o nás dopočul? Miesto: Dátum Podpis: Schwabenpflege_24 Ilona Loser Albstr. 53 D Uhingen Telephone Telefax Volksbank Göppingen BIC: GENODES1VGP IBAN: DE DIČ: DE