DOTAZNÍK. Vyplňte prosím dotazník úplne a pravdivo a pošlite nám ho späť poštou alebo faxom.

DOTAZNÍK Vyplňte prosím dotazník úplne a pravdivo a pošlite nám ho späť poštou alebo faxom. I. Dotaz od: Ulica/číslo domu PSČ/Mesto. Fax . E-mail . Hľadám starostlivosť o: jednu osobu dve osoby/manželský pár Požadovaný začiatok starostlivosti: od okamžite Požadovaný čas starostlivosti: 1 mesiac 2 mesiace 3 mesiace trvalá náhrada dovolenky Váš vzťah k osobe, ktorá potrebuje starostlivosť:. Už ste zamestnali 24-hodinovú podporu? Áno, ako ste sa o nás dozvedeli? II. Životná situácia Životná situácia opatrovateľa: Dom Počet izieb Apartmán Počet izieb Je k dispozícii miestnosť pre opatrovateľa? Áno, žijú iní ľudia v jednej domácnosti? Áno Ak áno, mali by byť vybavené prostriedkami pre domácnosť? Áno, aké úlohy v domácnosti by mal opatrovateľ voči týmto ľuďom? Existujú v domácnosti domáce zvieratá? Áno, ktoré. Je tu záhrada? Áno Upozorňujeme, že ošetrovateľ potrebuje vlastnú izbu s posteľou a šatníkovou skriňou, ako aj prístup k hygienickým zariadeniam. Strava a ubytovanie pre opatrovateľa sú v zásade bezplatné. - 1 -

pravdivo

III. Informácie o osobe vyžadujúcej starostlivosť: 1. Prvá osoba ulica/číslo domu PSČ/mesto. Vek . Výška . Váha. Úroveň starostlivosti: žiadna 1 2 3 Prípad núdze Chodí pravidelne ambulantná opatrovateľská služba? Áno, ako často. Príde ešte opatrovateľská služba v domácnosti? Áno Ak áno, ktoré úlohy vykonáva ošetrovateľská služba a ako často? Zdravotný stav osoby vyžadujúcej starostlivosť Existujúce choroby, ktoré sú dôležité pre starostlivosť: Alzheimerova demencia Pacient s Parkinsonovou MS Inkontinencia Cukrovka Cievna mozgová príhoda Mentálne postihnutý Nádor Reumatizmus/dna Vysoký krvný tlak Porucha chôdze Hluchota Trvalý katéter Stoma Očné ochorenie Iné choroby. Vysvetlite, čo je začiarknuté: Alergie áno čo. Aká je mobilita osoby vyžadujúcej starostlivosť? neobmedzená pohyblivosť invalidný vozík kolieskové k dispozícii ďalšie pomôcky: toaletné kreslo vaňa výťah ďalšie. Je nevyhnutná pravidelná nočná práca? Áno 2 -

2. Druhá osoba (vyplňte, iba ak je potrebné postarať sa o dvoch ľudí v domácnosti.) Ulica/číslo domu Poštové smerovacie číslo/mesto. Vek . Výška . Váha. Úroveň starostlivosti: žiadna 1 2 3 Prípad núdze Chodí pravidelne ambulantná opatrovateľská služba? Áno, ako často. Príde ešte opatrovateľská služba v domácnosti? Áno Ak áno, ktoré úlohy vykonáva ošetrovateľská služba a ako často? Zdravotný stav osoby vyžadujúcej starostlivosť Existujúce choroby, ktoré sú dôležité pre starostlivosť: Alzheimerova demencia Pacient s Parkinsonovou MS Inkontinencia Cukrovka Cievna mozgová príhoda Mentálne postihnutý Nádor Reumatizmus/dna Vysoký krvný tlak Porucha chôdze Hluchota Trvalý katéter Stoma Očné ochorenie Iné choroby. Vysvetlite, čo je začiarknuté: Alergie áno čo. Aká je mobilita osoby vyžadujúcej starostlivosť? neobmedzená pohyblivosť invalidný vozík kolieskové k dispozícii ďalšie pomôcky: toaletné kreslo vaňa výťah ďalšie. Je nevyhnutná pravidelná nočná práca? Áno 3 -