Droga; Právo prevziať náklady na bezlepkovú diétnu stravu

Rozhodnutia o hlavných zásadách
Č .: L 6 KR 43/14

SGB V, oddiel 27, odsek 1, oddiel 31, odsek 1 a 5, oddiel 32, oddiel 33, ods. 1, oddiel 13, ods. 3; AMG § 2 ods. 1 a 3, § 4 ods. 1, článok 21 ods. 1, článok 73 ods. 3; AM-RL § 6, § 19, § 21, § 23, § 20

Hlavný princíp

Bezlepková diétna strava nie je súčasťou katalógu služieb SGB V; ich nezaradenie neporušuje ústavné právo.

Fakty:

Ide o predpoklad dodatočných nákladov na bezlepkovú diétu.

Žalobca, ktorý sa narodil v novembri 2002 a má zákonné rodinné poistenie u žalovaného, požiadal v septembri 2010 o prevzatie dodatočných nákladov na bezlepkovú diétu, ktoré predstavovali zhruba 250,00 eur mesačne. Z pripojeného lekárskeho osvedčenia z 13. septembra 2010 vyplynula diagnóza celiakie; žalobca potrebuje doživotne bezlepkovú diétu. Lekárska služba zdravotného poistenia (MDK) Sachsen-Anhalt, ktorú potom žalovaný zapol, sa od 17. januára 2011 odvolala (po konzultácii s ďalšími dokumentmi) na § 6 drogovej smernice (AM-RL), podľa ktorého potraviny, doplnky výživy, takzvané zdravé potraviny a Dietetické potraviny, vrátane výrobkov pre batoľatá alebo batoľatá, sú vylúčené z dodávky podľa oddielu 27, kniha päť sociálneho zákonníka - zákonné zdravotné poistenie (SGB V). Pre celiakiu neexistujú žiadne zákonné výnimky. Celoživotná bezlepková strava zvyčajne nie je spojená s ďalšími nákladmi. Je možné, že akékoľvek ďalšie náklady môžu prevziať orgány samosprávy.

Rozhodnutím z 24. januára 2011 potom žalovaný odmietol znášať trovy konania. Žalobca proti tomu namietal 4. februára 2011 z dôvodu, že bezlepková diéta by veľmi dobre spôsobila ďalšie náklady. Žalovaný v námietke z 5. apríla 2011 námietku zamietol ako nedôvodnú.

Dňa 19. apríla 2011 podala žalobkyňa žalobu na sociálny súd (SG) Halle, rozpísala ďalšie náklady, ktoré odhadla, a dospela k názoru, že sú porovnateľné s enterálnou výživou, ktorej náklady budú hradené zdravotnými poisťovňami.

Obžalovaný uviedol, že bezlepkové potraviny neboli súčasťou zoznamu výhod zákonného zdravotného poistenia. Tiež nie sú porovnateľné s enterálnou výživou. To sa predpisuje pri poruchách prehĺtania, onkologických, neuropsychiatrických alebo metabolických chorobách alebo hroziacej podvýžive. Podľa § 20 vety 3 AM-RL sú predpisovateľné iba tie diétne jedlá, bez ktorých konzumácie hrozí vážne psychické alebo fyzické poškodenie, a preto je z lekárskeho hľadiska nevyhnutný zásah doplnkovou vyváženou stravou. Podľa judikatúry Spolkového sociálneho súdu (BSG) sa náklady na dietetické potraviny nepokrývajú, aj keď sa tak vyhne použitiu enterálnej výživy. Niečo iné platí iba v život ohrozujúcich situáciách (rozsudok z 5. júla 2005 - B 1 KR 12/03 R - jurisdikcia). Povinnosť zdravotných poisťovní poskytovať dávky sa navyše obmedzuje na opatrenia, ktoré konkrétne slúžia na boj proti chorobám. Dodatočné náklady a ďalšie bremená, ktoré má poistenec v každodennom živote v dôsledku choroby, možno pripísať všeobecnej životnej úrovni a nie sú nahraditeľné (BSG, rozsudok z 9. decembra 1997 - 1 RK 23/95 - SozR 3-2500 § 27 č. 9).

Na žiadosť SG žalobkyňa uviedla, že nespĺňala požiadavky na spôsobilosť podľa druhej knihy zákona o sociálnom zabezpečení - základné zabezpečenie pre uchádzačov o zamestnanie (SGB II) alebo dvanástej knihy sociálneho zákonníka - sociálna starostlivosť (SGB XII).

Uznesením súdu z 11. júla 2014 SG žalobu zamietol a vysvetlil dôvody: Z dôvodu obáv žalobcu nie je dôvod na nárok. Bezlepkové potraviny nie sú ani liekmi, ani liečivami, pre ktoré existuje nárok na dodávku podľa § 27 ods. 1 bod 3 č. 3 SGB V. Nie sú tiež výnimočne zahrnuté ako súčasť enterálnej výživy zo zákonných dávok zdravotného poistenia. To nesleduje cieľ komplexnej ochrany poisteného proti znevýhodneniu spojenému s chorobou (BSG, rozsudok z 9. decembra 1997 - 1 RK 23/95 - miesto cit.).

Dňa 12. augusta 2014 podala žalobkyňa odvolanie proti rozhodnutiu súdu, ktoré jej bolo doručené 21. júla 2014, čím zopakovala svoje podanie na Štátnom sociálnom súde Sasko-Anhaltsko. Vyjadruje, že prevzatie nákladov je odôvodnené funkciou náhrady drogy. Celiakia nie je v súčasnosti liečiteľná liekmi. Ak by existovala zodpovedajúca droga, jej náklady by musel znášať žalovaný.

Žalobca žiada, aby rozhodnutie súdu sociálneho súdu v Halle z 11. júla 2014 a rozhodnutie žalovaného z 24. januára 2011 formou oznámenia o námietke zo dňa 5. apríla 2011, a zaviazal žalovaného, aby od 28. septembra 2010 znášal ďalšie trovy konania za jednu Osvojte si bezlepkovú diétu.

Žalovaný podal odvolanie na zamietnutie.

Rozhodnutie SG považuje za správne.

Strany vyjadrili súhlas s rozhodnutím o právnom spore bez ústneho vypočutia.

Podrobnejšie informácie o skutkových okolnostiach prípadu a vyjadrenia dotknutých osôb sa týkajú obsahu súdnych spisov a správnych spisov obžalovaného. Tieto dokumenty boli predmetom konzultácie a rozhodovania Senátu.

Dôvody rozhodnutia:

Podľa § 124 ods. 2 zákona o sociálnom súde (SGG) mohol senát rozhodnúť bez ústneho pojednávania, pretože zúčastnené strany súhlasili.

Odvolanie, ktoré je prípustné podľa § 143, 144 ods. 1 bodu 2 doložky SGG, podané v riadnej a včasnej forme (§ 151 ods. 1 SGG) a inak prípustné, je neúspešné. Rozhodnutie žalovaného z 24. januára 2011 vo forme oznámenia o námietke z 5. apríla 2011 žalobcovi v zmysle § 157 ods. 54 ods. 2 veta prvá SGG nesťažuje. Nemôže požadovať od žalovaného budúcu dodávku bezlepkových potravín v naturáliách ani náhradu nákladov, ktoré jej v minulosti vznikli v súlade s § 13 ods. 3 bod 1 alternatíva 2 SGB V. Taktiež neexistuje nárok na budúce oslobodenie od nákladov v súlade s § 13 ods. 3 bod 1 alt. 1 SGB V.

Vyššie uvedené tvrdenia predovšetkým predpokladajú, že v budúcnosti budú obstarávané služby a služby, ktoré si budú obstarávané, tie, ktoré fondy zdravotného poistenia musia spravidla poskytovať ako materiál alebo služby. V tomto prípade to tak nie je.

Podľa § 27 ods. 1 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka (SGB V) môže žalobkyňa požiadať o lekárske ošetrenie, ak je potrebné rozpoznať a vyliečiť jej celiakiu, zabrániť jej zhoršeniu alebo zmierniť príznaky choroby. Okrem lekárskeho ošetrenia nemocenské ošetrenie zahŕňa aj dodanie liekov, obväzov, prostriedkov a pomôcok poistenému (§ 27 ods. 1 veta druhá č. 3 SGB V). Bezlepková diétna strava však nie je liekom a pri absencii zodpovedajúceho schválenia nemôže byť predpísaná (ďalej v bode 1.). Ani ako potravina nepatrí medzi výrobky, na ktoré sa výnimočne vzťahuje povinnosť žalovaného vykonávať (pozri 2.). Bezlepkové diétne jedlo koniec koncov nie je liekom ani pomôckou (do 3.). Ich následné nezaradenie do katalógu služieb SGB V neporušuje ústavné právo (pod 4.).

1. Bezlepková potravina pôvodne nemá byť kvalifikovaná ako liek v zmysle § 31 ods. 1 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka (podrobne k vymedzeniu pojmu „liek“ z pojmu „BSG“, rozsudok z 28. februára 2008 - B 1 KR 16/07 R - SozR. 4 - 2500 § 31 č. 9). V žiadnom prípade sa nevyžaduje žiadne schválenie.

Aj keď sa bezlepková diétna potravina považuje za liek, v žiadnom prípade nejde o lekársky predpis, ale o hotový liek, ktorý nemá potrebné schválenie. Podľa § 4 ods. 1 AMG sú hotové lieky lieky, ktoré sa vyrábajú vopred a uvádzajú sa na trh v balení určenom na dodanie spotrebiteľovi. To by sa všeobecne vzťahovalo na bezlepkové diétne jedlá (pozri vyššie). Pre hotové lieky sa však vyžaduje nemecké alebo európske schválenie podľa § 21 ods. 1 AMG. Bez toho by chýbala zákonná účelnosť zdravotného poistenia a ekonomická životaschopnosť zodpovedajúcej liekovej terapie (BSG, rozsudok z 8. novembra 2011 - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218), čo znamená, že bezlepková diétna strava ako liek pripravený na použitie nie je vo všeobecnosti zavedená kvôli chýbajúcemu schváleniu AMG. povinnosť plniť podľa § 31 ods. 1 bodu 1 SGB V padá.

2. Ak sa bezlepková potravina nekvalifikuje ako liek, ale ako potravina, podľa zákona o zákonnom zdravotnom poistení v zásade neexistuje nárok na starostlivosť. Pretože dodávka jedla nepatrí medzi úlohy zdravotného poistenia, aj keď je spojená s terapeutickými vedľajšími účinkami (stála judikatúra; pozri iba BSG, rozsudok z 28. februára 2008 - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 31 9). Podľa § 31 ods. 5 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka to neplatí, iba ak je diétny zásah vyváženou stravou lekársky nevyhnutný, účelný a ekonomický. V súlade s oddielom 31 ods. 5 bodom 2 knihy V sociálneho zákonníka Spoločný federálny výbor (GBA) špecifikuje v pokynoch v súlade s oddielom 92 odsekom 1 bodom 2 knihy V sociálneho zákonníka, za akých podmienok môže zmluvný lekár predpísať podmienky, ktoré môžu vyváženú stravu pre enterálnu výživu predpisovať. K týmto z GBA v AM-RL (k dispozícii aj na: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1206/AM-RL 2016-02-18 2016-07-01.pdf) uvedené výnimočné prípady nezahŕňajú bezlepkové potraviny.

Podľa § 6 veta 1 AM-RL sú potraviny, doplnky výživy, takzvané zdravé potraviny a dietetické potraviny vrátane výrobkov pre kojencov a malé deti vylúčené z dodávky podľa § 27 SGB V. Nárok na vyváženú stravu pre enterálnu výživu existuje podľa požiadaviek §§ 19 až 23 AM-RL, iba ak je diétny zásah s vyváženou stravou medicínsky nevyhnutný, účelný a ekonomický (§ 6 vety 2 a 3 AM-RL).

Bezlepková potravina požadovaná žalobcom nie je ani zmesou aminokyselín, proteínovými hydrolyzátmi, ani základnou stravou v zmysle § 19 ods. 1 až 3 AM-RL. Nezakladá to ani kŕmenie na sondu podľa § 19 ods. 4 alebo § 23 AM-RL. Patria sem dietetické potraviny na špeciálne lekárske účely, ktoré sú s individuálne zvoleným zložením a dávkovaním určené ako jediný zdroj výživy pre kŕmenie sondou. Dotknutá tu uvedená bezlepková diétna potravina je na to nevhodná z dôvodu spôsobu výroby. Okrem toho sa nijako nelíši od ostatných potravín dostupných v obchodoch s potravinami spôsobom, akým sa konzumujú. Navrhovateľka tiež nepotrebuje kŕmenie z trubice kvôli svojej chorobe.

Taktiež neexistuje porovnanie s prípadmi lekársky nevyhnutnej enterálnej výživy podľa § 21 ods. 1 AM-RL. Podľa toho možno enterálnu výživu predpísať, ak neexistuje alebo je obmedzená schopnosť zabezpečiť primeranú normálnu výživu, ak úprava bežnej stravy alebo iné liečebné, ošetrovateľské alebo nutričné terapeutické opatrenia nie sú dostatočné na zlepšenie výživovej situácie. Poistenci, ktorí preto potrebujú hltové alebo sondové kŕmenie, sú pravidelne v stave zvýšenej závislosti od umelej výživy, ktorá dosahuje až bezmocnosť. Zároveň je tento typ kŕmenia zvyčajne zakomponovaný do kontextu špeciálnej medicínsko-technickej liečby, ktorý úplne alebo čiastočne vylučuje prirodzený príjem potravy.

3. Potraviny bez lepku tiež nie sú liečivami ani pomocnými látkami.

4. Nedostatok zaradenia bezlepkových potravín do katalógu služieb zákonného zdravotného poistenia, ktoré nemajú kvalitu vyváženej stravy, neporušuje zákon vyššieho stupňa (pozri opäť BSG, rozsudok z 8. novembra 2011 - B 1 KR 20/10 R. - BSGE 109, 218). Zdravotné poisťovne nie sú ústavne povinné poskytovať všetky dostupné prostriedky na udržanie alebo obnovenie zdravia. Zákonodarca teda môže slobodne všeobecne vylúčiť jedlo z katalógu služieb SGB V, a tak ho zaradiť do oblasti osobnej zodpovednosti poisteného (§ 2 ods. 1 veta prvá SGB V), aj keď to môže mať za následok ďalšie výdavky z dôvodu choroby. Ak poistený nie je dostatočne ekonomicky efektívny na to, aby si zabezpečil potrebné diétne jedlo, môžu sa namiesto nárokov podľa SGB V posudzovať nároky podľa § 21 ods. 5 SGB II alebo § 30 ods. 5 SGB XII.

Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.

Neexistujú dôvody na schválenie odvolania v súlade s § 160 ods. 2 SGG, pretože rozhodnutie je založené na skutočnom posúdení na právne kontroverznom základe.