Duchovný časopis o obezite - terapeutická výzva
Pravdepodobná zjavná neefektívnosť súčasných terapií pri liečbe obéznych pacientov závisí do istej miery od skutočnosti, že obezita má viac príčin: urbanizáciu, modernizáciu; zvýšenie stupňa sociálneho stresu; zdôraznenie sedavého životného štýlu; vysoký príjem energie; zloženie makroživín čoraz populárnejších polotovarov; zmenené stravovacie správanie; genetické pole nepripravené na stres a sedavý životný štýl; narušenie neurotransmiterov, ktoré regulujú stravovacie správanie atď.
Obezita - stav, ktorý je v populácii priemyselných krajín v 21. storočí mimoriadne rozšírený - zostáva výzvou z terapeutického aj farmakologického hľadiska. Bohužiaľ, vo veľkej väčšine prípadov sa obezita javí ako choroba rezistentná na terapeutické intervencie, či už ide o farmakologické alebo hygienicko-diétne metódy.
Za týchto podmienok sa ukazuje, že obezita je chorobou s mimoriadne zložitou etiológiou. Je ťažké formulovať (farmakologickú) metódu na liečbu „primárnej biochemickej lézie“ - je prakticky nemožné ju presne identifikovať u obézneho pacienta.
Hygienická strava u pacientov s nadváhou a obezitou
Prirodzený vývoj obezity sa vždy deje na stúpajúcich plošinách, ktoré zodpovedajú javom prispôsobenia energetického metabolizmu rastúcej nerovnováhe medzi príjmom potravy a energetickými potrebami. Pri absencii terapeutických zásahov smeruje vývoj k zhoršeniu bez hornej hranice.
Obezita sa ako každé chronické ochorenie lieči dlhodobo, možno celoživotne; ak sa príčiny neodstránia, po ukončení liečby sa ochorenie obnoví, niekedy dokonca aj v závažnejších formách. Výsledkom je, že pomocou terapeutických prostriedkov nie je cieľom iba zníženie telesnej hmotnosti, ale aj udržanie tohto zníženia z dlhodobého hľadiska.
Prvý zásah, ktorý je v súčasnosti potrebný na prevenciu prírastku hmotnosti, bude na úrovni vzdelávania, ktorá sa začína už v ranom veku, najmä vzhľadom na to, že obezita má svoj pôvod často v detstve. V tomto zmysle je potrebné dosiahnuť zodpovednosť obyvateľstva prostredníctvom zásahov zdravotníckych špecialistov, pokiaľ ide o druh potravín konzumovaných deťmi a dospelými, ako aj o neustále povzbudzovanie k fyzickému cvičeniu ako o metódu prevencie. prírastku hmotnosti.
Z liečebného hľadiska zostáva prvou metódou, ktorá sa uplatňuje u pacientov s nadváhou a obezitou, hygienicko-diétny režim, kontrolovaný výživovým poradcom.
Rovnako ako iné chronické ochorenia, aj obezita sa lieči vyváženými diétami z kalorického a výživového hľadiska, nie „zázračnými“ diétami, ktoré vedú k náhlemu drastickému zníženiu telesnej hmotnosti. Hygienicko-diétny režim nemá za cieľ okamžité dosiahnutie ideálnej hmotnosti, ale mierne, postupné chudnutie. Kombinácia diét s cvičením a prípadne s behaviorálnou terapiou významne zvyšuje šance na úspech pri liečbe obézneho pacienta.
Takéto zníženie telesnej hmotnosti, pri klesajúcich plošinách, až do dosiahnutia požadovanej (nie ideálnej) hmotnosti, má celkové blahodárne účinky na zdravie: významne znižuje úmrtnosť; znižuje krvný tlak; znižuje kardiovaskulárne príznaky; znižuje nerovnováhu lipidov v obehu (znižuje hladinu cholesterolu, triglyceridov); zlepšuje poruchy dýchania; znižuje riziko cukrovky a zlepšuje citlivosť tkanív na inzulín; zvyšuje toleranciu voči fyzickej námahe; zlepšuje kvalitu života pacienta a psychický stav.
Súčasné farmakologické metódy v liečbe obezity
Ak je hygienicko-diétny režim nedostatočný alebo neúčinný, používa sa farmakologická terapia. Historicky prvým produktom na trh s terapiou obezity bol fenfluramín (uvedený na trh v roku 1973); fenfluramín mení uvoľňovanie serotonínu v centrálnom nervovom systéme, zlepšuje náladu a znižuje chuť do jedla. Tento produkt bol následne stiahnutý z trhu kvôli vedľajším účinkom na srdce.
V súčasnosti existuje v liečbe obezity na celom svete relatívne veľké množstvo molekúl, ktoré je možné rozdeliť do dvoch kategórií:
I) Molekuly, ktoré znižujú chuť do jedla alebo vytvárajú stav sýtosti .
Väčšina látok na potlačenie chuti do jedla účinkuje tak, že mení rovnováhu anorexigénnych neurotransmiterov (norepinefrín, serotonín, dopamín) v centrálnom nervovom systéme. Táto kategória zahŕňa: X noradrenergné látky - fentermín, dietylpropión, fendimetrazín, benzfetamín; neodporúča sa ich používať dlhšie ako 6 týždňov kvôli vedľajším účinkom (nespavosť, sucho v ústach, búšenie srdca, vysoký krvný tlak atď.); X sérotonínergné látky (ktoré stimulujú uvoľňovanie alebo inhibujú spätné vychytávanie serotonínu); krátkodobé štúdie ukazujú, že niektoré selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (fluoxetín, sertralín) vyvolali zníženie telesnej hmotnosti, ale ich dlhodobé účinky na telesnú hmotnosť ešte nie sú známe; X sérotonínergicko-adrenergné komplexné látky (obidve inhibujú spätné vychytávanie serotonínu a norepinefrínu), ako je sibutramín - používaný pri dlhodobej liečbe obezity (1 rok).
Kardiovaskulárne vedľajšie účinky (vysoký krvný tlak, tachykardia) obmedzujú použitie produktu u určitých skupín pacientov.
II) Molekuly, ktoré znižujú absorpciu živín v zažívacom trakte.
Do kategórie výrobkov, ktoré inhibujú vstrebávanie živín v čreve, patrí orlistat, ktorý blokuje črevnú lipázu, čím zabraňuje hydrolýze triglyceridov v potravinách, a tým vstrebáva lipidy. Zároveň sa znižuje absorpcia vitamínov rozpustných v tukoch z potravy, čo si vyžaduje podávanie výživových doplnkov (najmä vitamínu D) najmenej dve hodiny pred podaním orlistatu.
Prebiehajú štúdie o účinnosti iných druhov liekov v určitých konkrétnych prípadoch obezity. U pacientov, u ktorých je obezita už spojená s cukrovkou, sa teda ukazuje, že podávanie metformínu môže spôsobiť mierne zníženie telesnej hmotnosti. Tiazolodíndióny (rosiglitazón, pioglitazón) tiež menia u obéznych diabetikov patologickú distribúciu tukového tkaniva v brušnej dutine a zlepšujú celkovú metabolickú rovnováhu u týchto pacientov bez toho, aby spôsobovali správne zníženie telesnej hmotnosti.
K tomu všetkému sa pridávajú adjuvans používané pri liečbe obezity (chitosan - liek špecifický pre čínsku medicínu, extrakt z krabej škrupiny, chróm pikolinát, konjugovaná kyselina linolová atď.) A niektoré rastlinné produkty (Garcinia Cambogia). Avšak rozsiahle klinické skúšky s veľkým počtom pacientov nepotvrdili účinnosť týchto výrobkov.
Výsledkom je, že aj keď existuje značné množstvo farmakologicky aktívnych molekúl, ktoré sa dajú použiť pri liečbe obezity, ich podávanie je zásadne obmedzené ich závažnými vedľajšími účinkami alebo ich krátkodobou účinnosťou.
Perspektívy liečby obezity
Súčasný výskum je zameraný na štúdium možného použitia hormónov tukového tkaniva (leptín, adiponektín) ako substitučnej liečby pri obezite.
Leptín (grécky leptos) je jednovláknový polypeptidový hormón so 167 aminokyselinami (16 kDa), ktorý má štrukturálnu obdobu s členmi rodiny cytokínov. Fragment pozostávajúci z prvých 21 aminokyselín predstavuje signálny polypeptid a na jeho karboxy-terminálnom konci sú dva cysteínové zvyšky, ktoré sa podieľajú na vytvorení vnútroreťazcového disulfidového mostíka.
U mutantných laboratórnych zvierat, ktoré nemajú kapacitu na vlastnú syntézu leptínu, sa vyvinie obezita, hyperfágia, cukrovka, hyperinzulinémia a hypogonadizmus, javy reverzibilné po exogénnom podaní rekombinantného leptínu. .
Leptín je jedným z „hormónov obezity“, ktorého objavenie vyvolalo veľký záujem. Súčasné štúdie sa snažia definovať terapeutický potenciál tejto biomolekuly ako liečiva budúcnosti pri liečbe obezity.
Mechanizmy regulácie syntézy leptínu
Mechanizmy kontroly syntézy leptínu nie sú v súčasnosti úplne známe; Je známe, že leptín, akonáhle je syntetizovaný adipocytmi, je vylučovaný do obehu a nie je ukladaný. Polypeptid adipocytov sa tak dostáva do hypotalamu krvou, kde sa viaže na svoje špecifické receptory a poskytuje nervovému systému informácie o lipidových rezervách tela a energetickom stave, čím zaisťuje komunikáciu medzi tukovým tkanivom a hypotalamom. Zdá sa, že nízka plazmatická hladina leptínu je signálom v nervovom systéme, ktorý spôsobuje zvýšenie chuti do jedla a spomalenie metabolizmu, čo bude mať celkový vplyv na zvýšenie hmotnosti tela. Na druhej strane, zvýšenie syntézy leptínu zníži chuť do jedla a urýchli metabolické procesy na spaľovanie prebytočných kalórií.
Existuje tiež množstvo teórií, ktoré tvrdia, že regulácia sekrécie leptínu sa vykonáva v korelácii s hormonálnym systémom tela, pričom priamo zahŕňa inzulín, glukokortikoidy a ďalšie biomolekuly adipocytov (adiponektín). Inzulín stimuluje sekréciu leptínu a ten inhibuje uvoľňovanie inzulínu, pričom dva hormóny sú súčasťou metabolického a kalorického regulačného systému tela (obrázok 2). Zistilo sa tiež, že niektoré mediátory zápalu (faktor nekrózy nádorov - a-TNF a, interleukín 1β alebo lipopolysacharid S-LPS) stimulujú syntézu leptínu.
Biologické účinky leptínu
Moderný výskum ukázal, že leptín zasahuje do regulácie stravovacieho správania, termogenézy a reprodukčnej schopnosti tela, pričom je vylučovaný hlavne adipocytmi, ale v malom množstve ho môžu produkovať bunky žalúdočného epitelu alebo placenty. Účinky tohto hormónu sa prejavujú tak na centrálnej úrovni (hypotalamus), ako aj v periférnych tkanivách, na svalovej úrovni a dokonca priamo na úrovni adipocytov.
Leptín je jednou zo zložiek zložitých systémov podieľajúcich sa na regulácii hmotnosti ľudského tela.
Existuje pozitívna korelácia medzi hladinami leptínu v sére a percentom telesného tuku, takže so zvyšovaním tukového tkaniva dochádza k zvyšovaniu hladín leptínu, pretože je produkovaný samotnými adipocytmi. Najdôležitejšou úlohou leptínu je zasahovať do regulácie stavu výživy pomocou spätnoväzbového mechanizmu, a tým predchádzať nadváhe inhibíciou chuti do jedla. Leptín však tiež pôsobí na periférnej úrovni reguláciou spotreby energie, moduláciou sekrécie inzulínu, lipolýzou a intracelulárnym transportom glukózy.
Výskum na zvieracích modeloch ukázal, že leptín vysiela centrálnemu nervovému systému signály potrebné na stimuláciu katabolických procesov (mitochondriálna oxidácia mastných kyselín vo svalovom tkanive so zvýšenou spotrebou kyslíka, ktorá spôsobí zvýšenie telesnej teploty). a inhibujú anabolické, čo povedie k zníženiu telesnej hmotnosti a zvýšeniu citlivosti na účinok inzulínu. U obéznych myší teda podávanie leptínu spôsobuje zníženie telesnej hmotnosti asi o 30% a u potkanov leptín indukuje apoptózu adipocytov.
Leptín je preto senzorom periférnych zásob potravinových princípov.
Poskytuje centrálne informácie o modulácii neuroendokrinných systémov (adiponektín, inzulín) v reakcii na podvýživu (obrázok 3).
U ľudí nie je vzťah taký jasný, pretože nedávny výskum ukázal, že ľudia trpiaci obezitou nemajú nedostatok leotínu, ale naopak majú vysoké plazmatické hladiny tohto hormónu. U obéznych osôb sa zvyšujú lipidy tukov v tukoch, syntetizuje sa viac leptínu, aby sa prekonali vysoké „bariéry“ obezity medzi tukovým tkanivom a nervovým systémom. 10% zníženie telesnej hmotnosti spôsobí priemerné 55% zníženie hladiny leptínu v krvi. Predpokladá sa, že narušenie komunikácie tukového a hi-potalamového tkaniva, ktoré spôsobuje prejedanie, je spôsobené buď neschopnosťou molekuly leptínu vstúpiť do centrálneho nervového systému, alebo poruchami leptínových receptorov, takže sa predpokladá, že obézni ľudia sú rezistentní voči LEPTIN.
Leptín sa tiež podieľa na modulácii reprodukčnej kapacity tela.
Je už známe, že podvýživa a drastická redukcia telesného tuku súvisia so ženami s menštruačnými poruchami. Podobné účinky sú zvýraznené na zvieracích modeloch. Leptín teda stimuluje syntézu hormónu uvoľňujúceho gonadotropín, čo vysvetľuje prerušenie menštruačného cyklu u žien, u ktorých je tuková vrstva extrémne nízka. Leptín sa tiež podieľa na regulácii procesov vedúcich k nástupu puberty, čo je proces, ktorý rovnako koreluje s vekom a stavom výživy.
Terapeutické použitie leptínu
Leptín je jednou z molekúl, ktorá bola v posledných rokoch vysoko študovaná, pokiaľ ide o jej terapeutický potenciál. Rôzne skupiny vedcov sa teda pokúsili preukázať, že tento adipocytový polypeptid je „liekom storočia“ v liečbe obezity, ktorá je dnes uznávaná ako choroba s globálnym dopadom; Získané výsledky sú však protichodné vzhľadom na existenciu fenoménu leptínovej rezistencie.
Zdá sa však, že podávanie vysokých dávok leptínu znižuje ukladanie telesného tuku, na rozdiel od obmedzujúcich diét, ktoré majú za následok zníženie celkovej telesnej hmotnosti o 75% v dôsledku tukovej vrstvy, zvyšných 25% z hmotnosti svalov a kostí.
Ukázalo sa, že po období reštriktívnej diéty, ktorá znižuje telesnú hmotnosť, klesá plazmatická hladina leptínu, čo stimuluje hlad a spomaľuje metabolizmus. Na základe tejto myšlienky sa v súčasnosti skúma schopnosť terapeutického použitia leptínu na udržanie telesnej hmotnosti po diéte.
Ďalšou oblasťou, v ktorej sa testovali terapeutické účinky leptínu, je lipodystrofia.
Je to vrodené alebo získané ochorenie spojené s nedostatkom/deštrukciou adipocytov; lipodystrofické subjekty, ktoré nemajú adipocyty, nemôžu syntetizovať leptín. Za týchto podmienok sa telesné lipidy, ktoré sa zvyčajne ukladajú v špecializovaných bunkách, ukladajú v orgánoch, najmä v pečeni a svaloch.
Títo pacienti majú extrémne vysoké hladiny plazmatických lipidov, majú cukrovku a sú rezistentní na inzulín. U týchto pacientov viedla substitučná liečba leptínom k približne 60% zníženiu plazmatických hladín triglyceridov, 28% zníženiu objemu pečene a významnému zníženiu glykovaného hemoglobínu, čo naznačuje, že leptín zlepšuje citlivosť tela na inzulín. a zabraňuje anarchickému ukladaniu telesných lipidov.