Edém vedľajších účinkov

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

edém

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 20/2017
  • Edém vedľajších účinkov

Farmaceutická starostlivosť

Quality Circle Pharmaceutical Care Starnberg zaznamenal frekvenciu edému členku pod blokátormi vápnikových kanálov

Blokátory kalciových kanálov (CKB) dihydropyridínového typu sa považujú za porovnateľne bezpečné antihypertenzíva s malými vedľajšími účinkami, aj keď sa v posledných rokoch v liečbe vysokého krvného tlaku používajú menej často. Ich princíp činnosti spočíva v tom, že blokujú otvorenie vápnikových kanálov závislých od napätia v myocytoch hladkého svalstva tepien. Nižšia intracelulárna koncentrácia vápnika vedie k relaxácii krvných ciev a tým k zníženiu krvného tlaku. Pretože tento mechanizmus účinku je obmedzený na arteriálne krvné cievy, cievy bez hladkého svalstva sa nerozširujú. Výsledkom je, že krv sa hromadí pred kapilárami na periférii, najmä v nohách. Voda uniká z ciev do tkaniva a vedie k edému členku. Riziko tohto vedľajšieho účinku závisí od pohlavia, veku, dávkovania a chémie použitého CKB. U ženy staršej ako 70 rokov, ktorá je upravená na staršiu CKB, ako je nifedipín, môže byť riziko edému viac ako 50% [1].

Vedľajšie účinky

V zásade existuje niekoľko spôsobov, ako ošetrujúci lekár počas liečby CKB reaguje na edém členka:

Otázky

Na základe týchto teoretických možností predložila spoločnosť Starnberg Pharmaceutical Care Quality Circle (QZ PB STA) nasledujúce otázky, ktoré majú byť súčasným prieskumom objasnené:

  • Ktoré CKB sú predpísané v spádovej oblasti zúčastnených lekární, s akou frekvenciou a v akých dávkach?
  • Aká je frekvencia výskytu edému u pacientov užívajúcich CKB?
  • S akou frekvenciou sa používajú kľučkové diuretiká, pravdepodobne ako reakcia na edém?
  • Pri použití slučkových diuretík existujú náznaky predpisovania kaskád?
  • Sú pacienti dostávajúci lerkanidipín informovaní o správnom spôsobe podávania?

metodológia

Aby sa zabezpečilo čo najkompletnejšie zodpovedanie položených otázok, bol v programe Excel navrhnutý vstupný formulár optimalizovaný v rámci QZ PB STA a v koordinácii s QZ PB Augsburg, ktorá má s realizáciou prieskumov tohto typu v Bavorsku najväčšie skúsenosti (pozri Kolónka „dotazník“). V QZ PB STA boli prediskutované a štandardizované formulácie otázok pacientov. Také bolo z. Napríklad výraz „opuchnuté členky“ sa používa pre výraz „edém“.

Dotazník

Pomocou tohto dotazníka lekárne zaznamenali výskyt edému členka počas liečby blokátormi kalciových kanálov (CKB) a sprievodných liekov, ktoré s nimi môžu byť spojené.

V bloku „Pacient“ sa zisťuje rok narodenia a pohlavie pacienta a počet užívaných liekov podľa liečebného plánu. Blok „Lieky“ sa týka názvu INN, sily a dávkovacej schémy CKB a ďalších liekov, ako sú slučkové diuretiká (furosemid alebo torasemid, každé s celkovou dennou dávkou), ACE inhibítory alebo sartan. Blok „Intervencia“ sa používa na zisťovanie výskytu edémov a možnú časovú súvislosť s predpisovaním CKB, ako aj na dokumentáciu akýchkoľvek lekárskych konzultácií.

Anomálie je možné dokumentovať v časti „Komentáre“. Zvyčajne sa tu užívali ďalšie diuretiká, v. a. Tiazidy. Pred prípravou prieskumu bolo rozhodnuté nezahrnúť tiazidy do bloku „Lieky“, pretože sa primárne používajú na liečbu vysokého krvného tlaku a menej často na vyplavenie edému.

Výsledky

Do prieskumu, ktorý trval viac ako mesiac (október alebo v niektorých prípadoch od polovice októbra do polovice novembra 2015), sa zapojilo desať lekární s účastníkmi QZ PB STA. Zhromaždili sa údaje od 233 pacientov. To nepredstavuje úplné pokrytie CKB predložené počas tohto obdobia, pretože vo väčšine lekární neboli do prieskumu zapojení všetci farmaceutickí pracovníci a v mnohých prípadoch nebolo možné spochybniť zákazníkov v čase špičkových prevádzok lekární.

Zúčastnené lekárne

  • Lekáreň Aesculap Rosenheim
  • Johannes Pharmacy Groebenzell
  • Lekáreň Söcking v Söcking
  • Lekáreň Rondell v Mníchove
  • Lekáreň VitaPlus Gilching
  • Lekáreň Mammendorf
  • Lekáreň St. Sebastian Gilching
  • Lekáreň Walpurgis Mníchov
  • Lekáreň Marys Mníchov
  • Lekáreň na Markt Pöcking

121 pacientov (52%) bolo mužov a 111 (48%) žien, v jednom prípade nebolo možné priradiť pohlavie. Priemerný vek pacientov bol 71 rokov (roky narodenia medzi rokmi 1920 a 1968). V priemere dlhodobo užívali 4,85 rôznych liekov, pričom ženy s priemerom 4,98 liekov dostávali o niečo viac polymedikácií ako muži so 4,72 liekmi.

185 pacientov (83 žien, 101 mužov, 1 neznáme pohlavie) dostávalo amlodipín, po štyroch felodipín a nitrendipín. 40 pacientov dostávalo lerkanidipín, z toho dvanásť v dávke dvakrát denne a šesť raz denne večer, čo je v rozpore s odporúčanou dávkou v informácii o lieku. V 13 prípadoch bola predpísaná maximálna denná dávka 20 mg (1 × 20 alebo 2 × 10 mg). Iba 18 zo 40 pacientov bolo informovaných o správnom čase príjmu (30 minút pred jedlom). Deväť z nich tiež užívalo lerkanidipín - podľa liečebného plánu - alebo (v jednom prípade) iba večer, čo je ťažké zosúladiť s hladovaním.

51 pacientov hlásilo edém členka, 43 pacientov liečilo amlodipínom a osem pacientov liečilo lerkanidipínom (denné dávky: 2 prípady 1 × 20 mg, 2 prípady 2 × 10 mg, 2 prípady 1 × 10 mg, 1 prípad 2 × 5 mg, 1 prípad 1 × 5 mg večer). Štyria z ôsmich pacientov s lerkanidipínom poznali spôsob podania, dvaja z nich užívali tento liek dvakrát denne a jeden večer.

31 z pacientov s edémom boli ženy (26 s amlodipínom, 5 s lerkanidipínom), 20 mužov (17 s amlodipínom, 3 s lerkanidipínom). U žien s opuchom bol priemerný vek 74,5 roka, u mužov to bolo 66 rokov. V 19 prípadoch (15 s amlodipínom, 4 s lerkanidipínom) pacienti uviedli, že ich edém sa zjavne objavil po užití CKB.

Quality Circle Pharmaceutical Care (QZ PB) v Bavorsku

S podporou Bavorskej štátnej lekárnickej komory sa od roku 1999 v celom Bavorsku zakladajú kruhy kvality. V súčasnosti existuje 21 aktívnych skupín, ktoré sa stretávajú šesť až desaťkrát ročne. Účastníci si spomedzi seba vyberú moderátorov, ktorých úlohou je pripraviť, viesť a zaznamenať stretnutia. Kruhy sú zamerané na farmaceutov (hlavne z lekární, ale aj z kliník a priemyslu) a lekárskych stážistov. Témy si vyberajú členovia kruhu sami. Zameriavajú sa na analýzy liekov (diskusie o prípadoch), vývoj informácií a poradenských pomôcok pre pacientov (napr. Disk CD s poradenstvom o antibiotikách QZ Augsburg) a implementácia špeciálnych projektov a prieskumov (napr. Prieskumy interakcií 2006 a 2011, pozri DAZ 2013, č. 5, s. 48). Dnes na kruhy kvality dohliada Bavorská akadémia pre klinickú farmáciu (BA KlinPharm).

Celkovo 116 pacientov dostávalo CKB v kombinácii s ACE inhibítorom alebo AT1 antagonistom. 76 z nich nemalo opuchy a u jedenástich pacientov bolo nejasné, či sa opuchy vyskytli alebo nie (väčšinou preto, že lieky zhromažďovali poslovia). Zvyšných 29 pacientov určite malo edém (24 dostávalo amlodipín, 5 dostávalo lerkanidipín).

34 pacientov dostávalo aj slučkové diuretikum. Z nich 20 bolo tiež liečených ACE inhibítormi alebo sartanmi. Päť zo zvyšných 14 pacientov v súčasnosti hlásilo edém.

Z 233 zaznamenaných pacientov 23 užívalo CKB viac ako desať rokov, z toho dvaja (8,7%) mali opuchy a jeden bol liečený kľučkovým diuretikom (torasemid).

61 pacientov malo CKB medzi piatimi a desiatimi rokmi, z toho 15 (24,6%) hlásilo opuchy, traja dostávali torasemid.

132 pacientov dostávalo CKB menej ako päť rokov. 31 z nich (23,5%) hlásilo edém, šesť z týchto pacientov bolo liečených torasemidom.

U 17 pacientov nebolo možné objasniť, ako dlho sa CKB užívalo. Traja z týchto pacientov hlásili opuchy.

31 žien malo edém členka s CKB. Užívali priemerne 5,9 liekov, mali v priemere 75,3 rokov a 24 malo viac ako 70 rokov.

20 mužov hlásilo edém s CKB. Užívali priemerne 4,8 drogy a v priemere mali 68 rokov.

Počet predpísaných liekov bol u pacientov s opuchmi aj bez nich medzi 1 až 13. Pacienti s opuchmi mali v priemere 5,67 liekov, pacienti bez opuchov v priemere 4,85 liekov.

Vyhodnotenie a diskusia

Účelom prieskumu bolo skôr potvrdiť klinické štúdie dokumentujúce tento častý vedľajší účinok ako objasniť, ako sa s týmto vedľajším účinkom vysporiadať. Kruh kvality sa osobitne zaujímal o možné predpisovanie kaskád predpisovaním slučkových diuretík (pozri obr. 2) a riziko silných výkyvov účinnosti kvôli chýbajúcim pokynom na užívanie lerkanidipínu (pozri stranu 50).

Každá zo zúčastnených lekární hlásila opuchy, ktoré je možné interpretovať ako indikáciu vhodnosti techniky dotazovania na zaznamenanie tohto vedľajšieho účinku.

Indikácie možných kaskád na predpis boli v prieskume definované ako použitie kľučkových diuretík v neprítomnosti ACE inhibítorov a sartanov. Je to spôsobené tým, že slučkové diuretiká v ambulantnom sektore podľa pokynov v. a. sa používajú na vyprázdnenie edému pri srdcovej alebo obličkovej nedostatočnosti. V prípade oboch (zvyčajne sa vyskytujúcich chorôb) sú súčasťou terapeutických pokynov inhibítory ACE alebo (ak netolerujú) sartany. Predpis slučkových diuretík bez ACE inhibítorov/sartanov preto naznačoval, že liečený edém bol pravdepodobne vedľajším účinkom CKB. Táto konštelácia bola dokumentovaná v 14 prípadoch, z ktorých päť malo stále opuchy. Z toho možno odvodiť tvrdenie, že predpis slučkových diuretík proti edému vyvolanému CKB predstavuje skutočné a nie nezvyčajné riziko v liekovej terapii. V žiadnom zo 14 prípadov však nebola vykonaná analýza liekov, a preto nebola výslovne zdokumentovaná žiadna kaskáda na predpis.

Predpis lerkanidipínu a súvisiace informácie o pacientoch poskytujú ešte jasnejší obraz: Menej ako polovica z 18 pacientov bola dokonca informovaná o správnom príjme CKB. Okrem toho deviatim pacientom, ktorí verili, že sú správne informovaní, bol predpísaný lerkanidipín, ktorý sa má užiť večer - denná doba, ktorá sťažuje alebo znemožňuje príjem prázdneho žalúdka, a pravdepodobnosť, že ho tuk v potrave strojnásobí alebo dokonca štvornásobne. Biologická dostupnosť prichádza, výrazne sa zvyšuje. Zdá sa možné, že vysoký počet receptov na večerný príjem lerkanidipínu, ktorý je v rozpore s pokynmi na príjem uvedenými v technických informáciách, je stále spôsobený odporúčaniami, ktoré by mali znížiť závažnosť edému u starších CKB s kratšou dobou účinku [1].

Edém bol hlásený u 20% pacientov užívajúcich lerkanidipín. Toto číslo je tesne pod 23,2% pacientov, ktorí mali počas užívania amlodipínu opuchy. Aj keď pomerne malý počet 233 pacientov nenaznačuje žiadny význam, považujeme tento výsledok za jasný dôkaz toho, že vlastnosti lipofilnej CKB chrániace proti edému sa strácajú v dôsledku nadmernej biologickej dostupnosti v dôsledku interakcie s jedlom.

Na základe definície AkdÄ, podľa ktorej je chybou v medikácii akákoľvek odchýlka od optimálneho liečebného procesu, bez ohľadu na príčinu a možné následky, by teoreticky bola väčšina receptov na lerkanidipín zdokumentovaná v registračnom formulári iniciatívy AkdÄ spustenej v januári 2016 na zaznamenávanie chýb medikácie musí byť [4].

Porovnateľne malý počet zaznamenaných pacientov, nedostatok úplných diagnóz, ktoré mohli byť zahrnuté do hodnotenia, a lokálne obmedzenie na oblasť s veľmi vysokou hustotou lekárskej starostlivosti obmedzuje prenosnosť výsledkov do iných regiónov. Zistenia sú však dostatočné na to, aby bolo lekárnikom a lekárom zrejmé, že pri predpisovaní a výdaji CKB

  • Väčšia pozornosť sa musí venovať vedľajším účinkom edému členku,
  • je potrebné kriticky preskúmať použitie kľučkových diuretík a
  • Terapeutická alternatíva lerkanidipín vyžaduje dôkladné informácie o pacientovi, pokiaľ ide o jeho užitie. |

[1] Schindler C. Edém vyvolaný liekmi. Phlebology 2009; 38: 33-41

[2] Makani H a kol. Účinok blokády renín-angiotenzínového systému na periférny edém spojený s blokátorom kalciových kanálov. Am J Med 2011; 124 (2): 128-135

[3] Mörike K, klzák CH. Lerkanidipín - ďalší dlhodobo pôsobiaci blokátor kalciových kanálov. Drogová vyhláška v praxi 2/2001

[4] AkdÄ. Vedľajšie účinky chýb liekov. Dtsch Ärztebl 2016; 113 (43): A1948-A1950