Endoskopické šitie inovatívnym obohatením, najmä v oblasti bariatrickej endoskopie
úvod
Endoskopický šijací systém „Overstitch“ (Apollo Endosurgery, USA) je na trhu k dispozícii už 6 rokov. Odstraňuje medzeru medzi endoskopistami a chirurgmi výrazným rozšírením rozsahu intervenčných endoskopistov s možnosťou zašitia. Prehľad všetkých súčastí systému a ilustráciu pomocou rôznych videí nájdete na domovskej stránke výrobcu (www.apolloendo.com alebo www.overstitch.com). V oblasti bariatrickej endoskopie môžeme pomocou tohto systému na šitie endoskopicky vytvoriť rukávový žalúdok alebo zamiešať gastro-jejunálnu anastomózu po operácii bypassu žalúdka, ktorá je rokmi príliš široká. Systém je možné použiť aj mimo bariatrickej endoskopie: môžeme ho použiť na uzavretie fistúl a perforácií alebo dokonca na zastavenie krvácania. V tomto prehľadovom článku sa pozrieme na rôzne použitia, ale zameriame sa hlavne na bariatrické indikácie.
Obezita a jej terapeutické prístupy
Obezita a jej sekundárne choroby (vrátane arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, kardiovaskulárnych chorôb, nealkoholických tukových ochorení pečene, syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe, rôznych nádorových ochorení) sú globálne rastúcou epidémiou, ktorá predstavuje veľkú záťaž pre pacienta a z ekonomického hľadiska aj pre zdravotný systém.
Termín obezita popisuje patologickú nadváhu s indexom telesnej hmotnosti (BMI) nad 30 kg/m2. Viac ako 600 miliónov ľudí na celom svete je v súčasnosti postihnutých obezitou, pričom prevalencia ľudí s nadváhou a obezitou sa od roku 1980 zdvojnásobila [1].
V Európe je odhadovaná prevalencia obezity 23% a 7% nákladov na zdravotníctvo predstavuje liečba obezity a jej komplikácií [2].
U väčšiny pacientov nie je možné pomocou konzervatívnych postupov (nutričná, pohybová a behaviorálna terapia) a liečebných terapií dosiahnuť trvalé zníženie hmotnosti [3]. Na rozdiel od toho bolo vedecky dokázané, že bariatrická chirurgia je efektívna a trvalá metóda chudnutia a má pozitívny vplyv aj na komorbiditu a úmrtnosť [4, 5].
Po mnohých rokoch intenzívnej diskusie týkajúcej sa optimálneho bariatrického postupu sú dvoma zavedenými metódami redukcie nadváhy dve operácie, bypass žalúdka (Roux-Y-GastricBypass) a rukávová gastrektómia (rukávová gastrektómia) [6]. Pri týchto dvoch postupoch možno dlhodobo očakávať zníženie obezity o 50 - 70% (> 10 rokov) [7].
(Menej invazívny) žalúdočný pás, ktorý sa v 90. rokoch vo Švajčiarsku používal stále vo veľkom množstve a s veľkou nádejou, ho bariatrické centrá už prakticky neponúkajú pre nedostatočné chudnutie a nezanedbateľné neskoré komplikácie [8].
Bariatrické chirurgické zákroky sú však k dispozícii iba pre pacientov s morbídnou nadváhou s kumulatívnou anamnézou 2 rokov konzervatívnych pokusov o redukciu hmotnosti (v súčasnosti od BMI 35 kg/m2) a nemali by sa podceňovať z hľadiska miery komplikácií (v závislosti od štúdie až do 17%) [9].
Endoskopické postupy sa zaradili medzi konzervatívne liečebné a chirurgické možnosti liečby. V posledných rokoch sa v posledných rokoch používajú tak reštriktívne, ako aj malabsorpčné postupy (vrátane žalúdočných balónov; aspiračná terapia endoskopicky zavedenou perkutánnou sondou; zavedenie „plastových hadičiek“ vrátane endobariérov) [10]. Väčšina z týchto metód sa však nedokázala presadiť, a to buď z dôvodu nedostatočnej účinnosti/redukcie nadváhy, alebo z dôvodu nadmerne vysokej miery komplikácií (napr. Endobariér musel byť stiahnutý z trhu kvôli riziku pečeňových abscesov) [11].
Endoskopický systém šitia opísaný v úvode by teraz mohol významne zvýšiť hodnotu bariatrickej endoskopie. Pomocou tohto systému možno tiež vytvoriť žalúdok rukávov minimálne invazívne/endoskopicky a minimálne 2-ročné údaje, ktoré sú zatiaľ k dispozícii, sú sľubné [12].
V zásade však treba konštatovať, že úspech všetkých vyššie uvedených terapeutických metód obezity je možné zaručiť iba prostredníctvom multidisciplinárnej starostlivosti v rámci programov multimodálnej terapie. Skúsený interdisciplinárny tím, ktorý pacienta dlhodobo sprevádza a podporuje, je „conditio sine qua non“.
Endoskopická rukávová gastroplastika (ESG) na liečbu obezity
Na rozdiel od žalúdka s chirurgickým návlekom endoskopický variant neodstraňuje časť žalúdka, ale naopak zmenšuje objem žalúdka o 70-80% pomocou niekoľkých endoskopicky transmurálne umiestnených stehov v oblasti tela žalúdka (stehy sa vytvárajú od angulu po žalúdočný fundus).
Operácia zároveň výrazne skracuje dĺžku žalúdka, čo tiež spomaľuje peristaltiku žalúdka. Žalúdočný fundus zostáva pri ESG nezmenený (na rozdiel od chirurgického variantu), takže - v dôsledku žalúdka na rukáve s výrazne zníženou peristaltikou - tam zostáva dodávaná strava dlho, čo zaisťuje trvalý pocit sýtosti s následným znížením hmotnosti [13].
Možnými výhodami ESG (v porovnaní s chirurgickými zákrokmi) sú nižšia invazívnosť s nižšou mierou komplikácií (2 - 5%), nižšími nákladmi a minimálne krátkodobou až strednodobou reverzibilitou. Dlhodobá reverzibilita zostáva v tomto okamihu špekulatívna, pretože analýzy po odstránení žalúdočnej bandáže v minulosti preukázali, že napriek odstráneniu bandáže nie je často možný úplný návrat do pôvodného stavu (v dôsledku zjazvenia) [8]. Ďalšou výhodou ESG je možnosť vykonať zákrok (ako je zavedený vo väčšine stredísk v USA) v ambulantnom prostredí, čo by mohlo mať pozitívny ekonomický efekt. Doteraz však boli pacienti v našich centrách po zákroku hospitalizovaní na jednu noc.
Prvé výsledky tejto novej metódy sú sľubné: po 48 mesiacoch sledovania skupina Lopez-Nava preukázala redukciu nadváhy o 60,4% s mierou komplikácií 2% [12].
Na rozdiel od chirurgických metód nie sú zatiaľ dlhodobé štúdie k dispozícii, a preto je tento nový postup vo Švajčiarsku teraz primárne ponúkaný iba ako súčasť multicentrickej štúdie (v troch centrách autorov) s cieľom získať dlhodobé údaje pred intervenciou môžu byť ponúkané aj na iných klinikách.
Randomizované porovnávacie štúdie chirurgických a endoskopických rukávcov ešte nie sú k dispozícii. Retrospektívna kohortová štúdia „zhodujúca sa s prípadom“ s celkovo 137 pacientmi zistila signifikantne vyššie celkové zníženie telesnej hmotnosti (17% oproti 23%) v chirurgickom žalúdočnom rukáve po 6 mesiacoch, ale signifikantne menej komplikácií (5,2% oproti 16,9%) v endoskopických Varianta [14].
Nedávno bola zverejnená analýza veľkej saudskoarabskej skupiny 1 000 pacientov podľa ESG s 18-mesačným sledovaním. Táto štúdia ukázala zníženie obezity o 64,7% pri súčasnej nízkej miere komplikácií 2,4%. ESG navyše preukázalo dobrú reakciu na sekundárne ochorenia, ako je diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia a dyslipidémia [15].
Bohužiaľ stále neexistujú perspektívne štúdie, ktoré by objasnili dlhodobý priebeh tejto novej endoskopickej metódy. Samozrejme bude tiež žiaduca prospektívna, randomizovaná komparatívna štúdia endoskopických a chirurgických rukávcov. Možnými kandidátmi na endoskopický rukáv žalúdka sú zatiaľ hlavne pacienti, ktorí sú alebo nie sú vhodní na chirurgickú metódu kvôli komorbidite alebo super obezite (BMI> 50 kg/m2 v zmysle intervencie typu „most k chirurgickému zákroku“). odmietnuť z iných dôvodov.
Predpokladom pre ESG je samozrejme - ako pri každom predchádzajúcom chirurgicko-bariatrickom zákroku - zváženie a dodržiavanie súčasných pokynov SMOB (Švajčiarska spoločnosť pre štúdium morbídnej obezity), ktoré zahŕňajú interdisciplinárne predbežné hodnotenie v uznanom centre obezity, ako aj predchádzajúce, Vyžadujte konzervatívnu terapiu najmenej 2 roky.
Zníženie endoskopickej anastomózy (TORe, redukcia transorálneho výstupu) na liečbu sekundárneho prírastku hmotnosti alebo neskorého dumpingu po operácii bypassu žalúdka.
Žalúdočný bypass Roux-en-Y (RYGB) je jednou z najčastejšie vykonávaných bariatrických operácií v Európe [16]. Niektorí pacienti po RYGB, bohužiaľ, z dlhodobého hľadiska opäť priberajú [17]. Toto (sekundárne) zvýšenie hmotnosti bude mať pravdepodobne multifaktoriálnu príčinu vrátane anatomických zmien, ako je napríklad dilatácia (pôvodne úzkej) gastro-jejunálnej anastomózy [18–21].
Postihnutým pacientom je možné ponúknuť chirurgickú revíziu gastro-jejunálnej anastomózy, ktorá je však často spojená s vyšším rizikom ako primárna bariatrická chirurgia [22]. Minimálne invazívna endoskopická metóda anastomotickej kompresie (TORe, redukcia transorálneho vývodu) pomocou endoskopického systému šitia je preto dobrou alternatívou k chirurgickému zákroku. Pri TORe sa na odstránenie gastrointestinálneho traktu používajú endoskopicky umiestnené transmurálne stehy. Jejastálna anastomóza je znížená na priemer asi 1 cm, čo znamená, že obmedzenie je možné obnoviť. Multicentrická, randomizovaná, zaslepená štúdia (Arm 1 TORe, Arm 2 shamTORe) z USA dokázala, že TORe je bezpečné a efektívne opatrenie na zníženie hmotnosti v prípade sekundárneho prírastku hmotnosti podľa RYGB (úbytok hmotnosti podľa TORe 3,5% oproti 0,4% podľa fingovanej- TORe) [23].
Ďalšia prospektívna štúdia [24] so 150 pacientmi a metaanalýzou [25] dokázali preukázať priemerné zníženie hmotnosti o 9,5 kg za 3 roky a 8,4 kg za 1 rok sledovania podľa TORe.
TORe sa teda javí ako bezpečná a efektívna metóda na potlačenie sekundárneho prírastku hmotnosti podľa RYGB alebo na začatie (obnoveného) znižovania hmotnosti. Ďalšou a súčasne hrozivou (neskorou) komplikáciou podľa RYGB je syndróm neskorého dumpingu, hoci presná patogenéza je nejasná. Predpokladá sa, že - okrem mnohých ďalších mechanizmov - rýchly prenos potravinového bolusu do tenkého čreva vyvoláva neprimerane vysoké hladiny inkretínových hormónov, a teda aj inzulínu. To môže mať za následok ťažkú postprandiálnu hypoglykémiu. Okrem konzervatívnych opatrení (diéta, ľahnutie si po jedle), liečivých (vrátane akarbózy, diazoxidu, analógov somatostatínu, analógov GLP-1) a chirurgických (konstrikčná gastroenterostómia, zníženie objemu žalúdočného vaku) [26–30] možno v tejto situácii použiť aj TORe. môže byť použité.
Štúdia (aj keď s malým počtom prípadov) z Nemecka (14 pacientov s neskorým dumpingom bez odpovede na konzervatívnu a medikamentóznu liečbu) zistila ako objektívnu (scintigraficky zreteľné spomalenie prechodu žalúdkom), tak aj subjektívnu (zníženie skóre Sigstad) 6 mesiacov po TORe o viac ako 9 bodov, od 12,7 do 3,1), aby sa preukázalo zlepšenie: 13 zo 14 pacientov bolo po TORe bez príznakov [31]. V našom vlastnom kolektíve pacientov dosiahli pacienti liečení TORe s neskorým dumpingom tiež významné zlepšenie kvality života (skóre GIQLI pred 51,6 a po intervencii 100,6, maximálne 144 bodov) [32].
Celkovo predstavuje TORe sľubnú terapeutickú možnosť dumpingu. Pretože možné mechanizmy intervencie do intestinálnej a neurohumorálnej fyziológie u pacientov s neskorým dumpingom podľa RYGB a dlhodobé účinky a trvanlivosť intervencie sú stále nejasné, plánujeme tak urobiť čoskoro začať interdisciplinárne pozorovacie štúdium tohto predmetu.
Ďalšie možné použitia endoskopického šitia
Ako bolo stručne spomenuté v úvode, endoskopické šitie je možné použiť aj v nasledujúcich situáciách: Uzavretie fistúl a perforácií alebo (aj keď len v ojedinelých prípadoch) na fixáciu stentov a na hemostázu.
Uzavretie fistúl a perforácií
Endoskopické (rovnako ako chirurgické) uzavretie fistúl je zvyčajne hlavnou výzvou. V multicentrickej štúdii s 56 pacientmi (viac ako polovica z nich po predchádzajúcej operácii bypassu žalúdka), ktorí mali gastrointestinálnu fistulu, sa mohol u každého pacienta preukázať okamžitý úspech - tj. Uzavretie fistuly. Bohužiaľ, pretrvávajúce uzavretie fistuly sa pozorovalo iba asi v tretine prípadov [33].