Endovaskulárna liečba aneuryzmy aorty Nemocnica Monza

Výskyt chorôb aorty stúpa v dôsledku všeobecného starnutia populácie a aterotrombotických ochorení. Normálna aorta s vekom prechádza procesom starnutia podobným ako proces v iných orgánoch a vyskytuje sa u tých, ktoré sa považujú za zdravé. Proces stuhnutia a dilatácie aorty sa urýchľuje hypertenziou, cukrovkou, hypercholesterolémiou a fajčením a je spojený s aterosklerózou. Diagnóza aneuryziem aorty (AA) sa zlepšila použitím najmodernejších zobrazovacích techník (angio-CT, angio-MRI) a liečebných metód diverzifikovaných pri zavedení endovaskulárnej opravy aorty (EVAR).
Boli vyvinuté nové menej traumatické endovaskulárne liečebné metódy, ktoré sa stávajú štandardom pre AA (aneuryzma aorty) zostupujúce z hrudníka a brucha s presnými anatomickými indikáciami. Aortálna patológia zažíva boom a vyžaduje rozsiahlu spoluprácu klinika, rádiológa, intervenčného kardiológa a kardiovaskulárneho chirurga.

Definícia aneuryziem aorty

Aneuryzmy aorty predstavujú dilatáciu aorty viac ako 1,5-násobok normálneho priemeru cievy (1). Normálny priemer stúpajúcej aorty je maximálne 2,1 cm/m2, zatiaľ čo normálna klesajúca aorta má priemer 1,6 cm2. Normálny priemer brušnej aorty by mal byť menší ako 30 mm, hoci u väčšiny zdravých dospelých nepresahuje 20 mm. AA môže zahŕňať ktorýkoľvek zo segmentov aorty a je klasifikovaný podľa umiestnenia a vzhľadu. Väčšina AA je vajcovitých, usporiadaných v dlhej osi aorty; menší podiel AA sú sférické a sú známe ako „blistre“ (blister - obrázok 1A a 1B). Odhaduje sa, že majú vyššie riziko prasknutia ako oválne (2).

Výskyt aneuryzmy v jednom zo segmentov aorty je zvyčajne spojený s difúznym ochorením aorty. Až 13% pacientov s AA má mnohopočetné aneuryzmy; asi štvrtina pacientov s aneuryzmami hrudnej aorty (AAT) má tiež aneuryzmy brušnej aorty (AAA). AAA sú bežnejšie ako AAT. Pacient s AA by mal byť kompletne zobrazený pre celú aortu. Existuje tiež difúzne aneuryzmatické ochorenie s rozšírením celej hrudnej a brušnej aorty (obrázok 2).

AA sa klasifikuje podľa veľkosti priečneho priemeru:

Malé AA majú rozmery pod 40 mm;
Priemerný má priemer od 40 do 55 mm;
Veľké majú priečny priemer väčší ako 55 mm;
Veľmi veľké AA majú rozmery nad 60 mm.

Riziko akútnej komplikácie (prasknutie alebo disekcia) nastáva, keď sa priečny priemer zvýši nad 55 mm.

Príčiny aneuryzmy aorty

V prípade AAA sú najdôležitejšími rizikovými faktormi vek, fajčenie a mužské pohlavie. Prevalencia AAA rýchlo rastie po 55 rokoch u mužov a po 70 rokoch u žien. Fajčenie je najdôležitejším prediktorom vývoja AAA. Dlhodobé fajčenie a nie množstvo cigariet v skutočnosti určuje riziko AAA.
Aj keď je AAA asi 10-krát častejšia u mužov, riziko prasknutia je u žien vyššie.
AAA majú priemernú rýchlosť rastu 3 - 4 mm ročne (3): najrýchlejší rast majú fajčiari, najmenšiu rýchlosť majú diabetici a pacienti s ochorením periférnych tepien. Riziko prasknutia je spojené s veľkosťou väčšou ako 55 mm, rýchlym nárastom veľkosti (viac ako 5 mm za 6 mesiacov), fajčením a ženským pohlavím. Vysoký krvný tlak bol zistený u 60% pacientov s AA a hypotenzívna liečba môže zabrániť progresii ochorenia. Uzavreté hrudné poranenia spôsobujú pseudo-aneuryzmy zostupnej hrudnej aorty podľa pôvodu tepny ľavej ruky.

Včasná diagnostika AA: zásadný faktor pre včasnú liečbu

Po 60 rokoch sa výskyt AAA pohybuje medzi 4 a 9%. Väčšina z týchto aneuryziem diagnostikovaných zobrazovacími skríningovými metódami (približne 60%) má však nízke riziko prasknutia, pretože majú malé priemery pod 35 - 40 mm. Populačnou skríningovou metódou, najefektívnejšou z hľadiska nákladov na diagnostiku AAA, je brušný ultrazvuk (4). Muži, ktorí fajčia, by mali byť vyšetrení aspoň raz pomocou brušnej sondy vo veku od 65 do 75 rokov.

Klinické prejavy

AA sú často asymptomatické, kým nenastane komplikácia, zvyčajne akútna disekcia aorty alebo ruptúra (obrázky 1 a 2). U pacientov sa nevyvinú príznaky, kým sa nevyvinie AA natoľko, aby došlo k stlačeniu susedných orgánov, erózii tiel stavcov, prehĺtaniu hmotnosti, zachrípnutiu alebo bránicovému ochrnutiu. Zlomený AA je vo forme hemoragického šoku. AAA sa prejavuje bolesťami v prednej, bočnej časti brucha alebo v krížoch. Výskyt bolesti je dôsledkom rýchleho zväčšenia objemu alebo stlačenia vnútrobrušných štruktúr. V prípade prudkej bolesti je podozrenie na prasknutie a je potrebné urgentne vykonať angio-CT vyšetrenie.

Diagnóza AA

Najlepšie sa to dá zistiť zobrazovacím prieskumom. To môže siahať od jednoduchého brušného ultrazvuku a rádiografie hrudníka až po najkomplexnejšie a zjavne najspoľahlivejšie z angiografických CT alebo angiografických vyšetrení. V súčasnosti existuje všeobecný konsenzus pri vykonávaní CT alebo MRI hrudníka kontrastnou látkou ako skríningovej metódy u pacientov s vysokým rizikom aortálnej patológie s vývojom aneuryzmy alebo disekcie aorty (obrázok 4).

V prípade nekomplikovaného AAA zostáva zobrazovacím testom voľby brušný ultrazvuk. Metóda je ideálna na sériové sledovanie pacientov s konzervatívne liečenými malými a strednými aneuryzmami. V prípade AAA komplikovaného prasknutím je brušné CT výberovým zobrazovacím vyšetrením (obrázok 5); podávanie kontrastu sa nevyhnutne nepovažuje za potrebné na diagnostiku. Bez ohľadu na umiestnenie AA sa odporúča zobrazovacie vyšetrenie celej aorty od aortálnej chlopne po bifurkáciu, pretože je potrebné stanoviť presné anatomické pomery a vykonať merania, aby sa zvolila najlepšia metóda liečby, chirurgická alebo endovaskulárna.

Liečba AA

Prijímané indikácie na vylúčenie AA sú nasledovné:

V prípade AAT sa liečia symptomatické aneuryzmy s priemerom väčším ako 50 mm v prípade stúpajúcej aorty a väčším ako 60 mm v prípade zostupnej aorty;
Pri AAA prítomnosť symptómov, ako je spojená bolesť brucha s priemermi väčšími ako 55 mm alebo rýchle zväčšenie veľkosti o viac ako 5 mm za 6 mesiacov.

Liečba aneuryziem hrudnej aorty

Endovaskulárna liečba aneuryzmy hrudnej aorty spočíva v perkutánnom zavedení samoexpandujúceho stentgraftu do zostupnej hrudnej aorty, aby sa vylúčila aneuryzma (obrázok 3). Endovaskulárna technika bola pôvodne vyvinutá na použitie u pacientov s viacerými komorbiditami, ktorí sa nepovažovali za kandidátov na chirurgický zákrok, ale v súčasnosti sa považuje za alternatívu chirurgického zákroku u väčšiny pacientov (5). Výhodou TEVAR oproti klasickej chirurgii hrudnej aorty je zabránenie rozsiahlym chirurgickým traumám, stratám krvi a oveľa rýchlejšiemu zotaveniu. TEVAR bol teda schválený na liečbu AAT, ale aj na aortálnu disekciu typu B, traumatické prasknutie zostupnej aorty a na aneuryzmy oblúka aorty. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii, v angiografickej miestnosti alebo v hybridných operačných sálach kardiovaskulárnej chirurgie. Vo väčšine prípadov sa prístup chirurgicky vykonáva do jednej z bežných femorálnych artérií. V niektorých prípadoch je potrebné vykonať chirurgický zákrok s karoticko-karotickým alebo karotidosubklavikulárnym bypassom, ktorý chirurg vykonáva pred endovaskulárnym chirurgickým zákrokom (obrázok 4).

TEVAR je spájaný s nižším rizikom perioperačných komplikácií: kombinované riziko mozgovej príhody, infarktu myokardu, paraplégie alebo infekcie pľúc je 9% v porovnaní s 33% v prípade chirurgického zákroku. Úmrtnosť po TEVARe sa zníži na 30 dní, medzi 1,9 - 2,1%. Následné sledovanie po TEVARe zahŕňa vykonanie angio-CT jeden mesiac, šesť mesiacov a potom každý rok po implantácii. Môže sa tiež vykonať MRI, má však obmedzenia u pacientov so stentom z ocele a u pacientov s renálnou dysfunkciou.

Liečba AAA

Veľké epidemiologické štúdie preukázali, že AAA s priemerom menším ako 55 mm je možné liečiť lekársky a pravidelne ich sledovať. Oprava endo-vaskulárnej aneuryzmy (EVAR) je jedným z najdôležitejších terapeutických pokrokov pre AAT, najmä pre AAA. EVAR sa dosahuje retrográdnym zavedením samoexpandujúcej protézy, ktorá sa nazýva stent-graft, utiahnutej v obale na úroveň aneuryzmy, cez femorálne artérie. Postupne sa rozširuje z proximálnej oblasti aneuryzmy a rozširuje sa distálne do iliakálnych artérií, čím izoluje aneuryzmatickú oblasť mimo krvi. Rozumie sa, že endovaskulárna protéza musí byť implantovaná z aortálneho tkaniva čo najzdravšieho do vaskulárneho tkaniva rovnako zdravého, ako je to možné.

Aneuryzma a jej obsah sa úplne zrážajú a postupne sa hoja, čo môže nakoniec zmenšiť priemer pôvodnej aneuryzmy.

V porovnaní s chirurgickým vylúčením je EVAR spojený s významným znížením perioperačnej morbidity. Aj keď to vyžaduje presné anatomické podmienky, aby sa mohol bezpečne vykonávať, EVAR sa v súčasnosti používa na liečbu AAA asi v 50% prípadov. Výrazný nárast počtu prípadov liečených EVAR je spôsobený hlavne prípadmi, ktoré majú kontraindikácie pre klasický chirurgický zákrok kvôli závažným pridruženým chorobám, ako je zlyhanie dýchania, závažné ischemické ochorenie srdca alebo zlyhanie obličiek u starších pacientov s AA (6).

Pri rozhodovaní o tom, či je možné AAA liečiť endovaskulárne, sa berú do úvahy niektoré základné aspekty týkajúce sa anatómie a štruktúry aorty a iliakálnych ciev. Najdôležitejšie informácie získava CT angio. Predoperačná zobrazovacia diagnostika je nevyhnutná na posúdenie vhodnosti anatomických podmienok pre EVAR.

Kontraindikácie pri endovaskulárnom zákroku sú hlavne nepriaznivé anatomické podmienky:

Aneuryzmy ovplyvňujúce obličkové tepny;
Zdravá aorta menej ako 10 mm pod renálnymi artériami a s priemerom väčším ako 32 mm;
Kalcifikácie a nadmerná prítomnosť zrazeniny v aorte;
Nadmerná kľukatosť a kalcifikácia ciev dolných končatín;
Malý kaliber aorty (menej ako 18 mm) a iliakálnych ciev (menej ako 7 mm).

Konečné rozhodnutie o tom, ako liečiť klasickou alebo endovaskulárnou chirurgiou, musí urobiť lekársky tím a musí brať do úvahy vek, komorbiditu, operačné riziko s predpokladanou peroperačnou morbiditou a mortalitou, dlhodobé riziko progresie ochorenia.
Endoštepy sú rôznych typov a pozostávajú hlavne z kovového skeletu z nitinolu alebo ocele potiahnutého tkaninou ePTFE alebo dacron. Všetky tieto stent-štepy pozostávajú z dvoch rozdvojených modulárnych protéz: obráteného hlavného tela Y s dvoma ramenami, jedným dlhším a jedným krátkym; kontralaterálna iliaca extenzia je namontovaná na druhej iliakálnej artérii. Týmto spôsobom umožňuje finálna protéza pozostávajúca z dvoch častí (hlavné telo a kontralaterálny iliakálny výbežok) úplné vylúčenie AAA.

Anestéziu použitú pre EVAR je možné zvoliť na základe vzájomnej dohody medzi intervenčným, chirurgickým tímom a anestéziológom. Procedúra sa môže uskutočňovať v celkovej, lokoregionálnej, všeobecnej intravenóznej alebo lokálnej anestézii so systémovou sedáciou. Je známe, že v prípade pacientov s viacerými chorobami je lepšie vyhnúť sa celkovej anestézii (7).

Hlavné komplikácie po podaní EVAR sú nasledujúce:

Hemoragické reakcie spôsobené vaskulárnymi léziami v mieste prístupu k stehennej kosti;
Postupné zvyšovanie AA;
Migrácia endograftov z miesta, kde boli implantované;
Distálna embolizácia;
Trombóza jedného z ramien protézy;
Febrilné reakcie poimplantácii resorpciou hematómov a reaktívne na veľké cudzie teleso implantované endovaskulárne;
Infekcie stentgraftom.

Platné odporúčania vyžadujú, aby sa angio-CT vykonalo jeden mesiac a 12 mesiacov po implantácii a potom raz ročne.

Aneuryzmy aorty sú hlavným problémom vaskulárneho zdravia spojeným predovšetkým s aterosklerózou. Zväčšenie priemeru hrudnej aorty nad 65 mm a brušnej aorty nad 55 mm sú kritériami pre chirurgické alebo intervenčné ošetrenie implantáciou samoexpandujúcich stentov. EVAR sa čoraz viac presadzuje kvôli oveľa menšej operačnej traume, ale rozhodnutie v prospech endovaskulárnej techniky vs. Klasická chirurgická musí brať do úvahy vek pacienta, operačné rizikové faktory a anatomické pomery každého z nich. Táto technológia v súčasnosti umožňuje endovaskulárne vylúčenie asi polovice AAA a väčšiny TAA. V niektorých prípadoch je endovaskulárna technika iba štádiom hybridných, chirurgických a endovaskulárnych postupov.
Správne sledovanie zahŕňa vykonávanie angio-CT po 1 mesiaci, 1 roku a potom každoročne, dlhodobo. Úmrtnosť a komplikácie po 30 dňoch po operácii sú pri liečbe EVAR nižšie ako pri operácii, ale tento rozdiel zmizne pri dlhodobom sledovaní.

BIBLIOGRAFIA

1. Creager M, Belkin M, Bluth E a kol. 2012 ACCF/AHA/ACR/SCAI Kľúčové dátové prvky a definície pre periférne aterosklerotické vaskulárne ochorenie. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 294.

2. Nathan D, Xu C, Pouch A a kol. Zvýšené namáhanie steny sakulárnych verzus fusiformných aneuryziem zostupnej hrudnej aorty. Ann Vasc Surg 2011 25: 1129-37.

3. Vega de Céniga M, Gómez R, Estallo L a kol. Rýchlosť rastu a súvisiace faktory v malých aneuryzmách brušnej aorty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 231.

4. Fleming C, Whitlock E, Beil T, Lederle F. Skríning aneuryzmy brušnej aorty: systematický prehľad najlepších dôkazov pre USA Pracovná skupina pre preventívne služby. Ann Intern Med 2005; 142: 203.

5. Makaroun M, Dillavou E, Wheatley G a kol. Päťročné výsledky endovaskulárnej liečby prístrojom Gore TAG v porovnaní s otvorenou opravou aneuryziem hrudnej aorty. J Vasc Surg 2008; 47: 912.

6. Giles K, Pomposelli F, Hamdan A a kol. Zníženie celkových úmrtí súvisiacich s aneuryzmou v ére opravy endovaskulárnych aneuryziem. J Vasc Surg 2009; 49: 543.

7. Ruppert V, Their L, Steckmeier B a kol. Vplyv typu anestézie na výsledok po oprave endovaskulárnej aorty: analýza založená na údajoch EUROSTAR. J Vasc Surg 2006 44: 16-21.