Energetické a bielkovinové potreby predčasne narodených detí - postexterné výživové odporúčania
Energetické a bielkovinové požiadavky u predčasne narodených detí - výživové odporúčania po prepustení
Prvýkrát zverejnené: 18. novembra 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Pedi.55.3.2019.2641
Abstrakt
Zhrnutie
Včasné parenterálne kŕmenie s vysokým príjmom bielkovín a včasné enterálne kŕmenie znížilo riziko spomalenia extrauterinného (postnatálneho) rastu (EUGR). Jej výskyt pri prepustení z materstva však zostáva vysoký, najmä u dojčiat s nízkou pôrodnou hmotnosťou a veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. V rozsiahlej štúdii (1997 - 2000), ktorá zahŕňala 124 pôrodníc a 24 000 predčasne narodených detí, bol výskyt obmedzenia mimomaternicového rastu pri vylučovaní 28% pre váhu, 34% pre pás a 16% pre lebečný obvod. . Mierny pokles incidencie sa pozoruje v priebehu času, z 97% (1995-1996) na 89% (2000-2001) (1,2) .
Výživa predčasne narodeného dieťaťa je výzvou aj po prepustení z materstva, aj keď koncept výživy po prepustení zaviedol Lucas asi pred 25 rokmi, keď si všimol spomalenie rastu po prepustení u predčasne narodených detí s podobnou stravou. tí, ktorí sa narodili v termíne.
Cieľom výživy predčasne narodeného dieťaťa je dosiahnuť rýchlosť vnútromaternicového rastu, ale tiež zloženie tela zodpovedajúce postkonceptuálnemu veku/korigovanému veku, zotavenie z deficitu rastu a nutričný deficit.
Výživové, energetické a bielkovinové potreby predčasne narodeného dieťaťa sú vyššie ako u donoseného dieťaťa, ak sa zvýši bazálny metabolizmus v prvých 6 týždňoch o 140%, v porovnaní so 47% v prípade donoseného novorodenca. zrýchlená miera rastu a zvýšená chorobnosť v prvom roku života (2,3) .
Prírastok hmotnosti závisí od príjmu energie a bielkovín a pomer bielkovín/energie (P/E) v strave ovplyvňuje zloženie tela. Ak je tento pomer dostatočný, zloženie tela sa bude blížiť intrauterinnému zloženiu novorodenca v čase prirodzeného kŕmenia.
Embleton hovorí o deficite bielkovín u predčasne narodených detí 15 - 25 g/kg v čase pôrodu.
Iba alebo hlavne zvýšenie energetického príjmu nie je v prospech zvýšenia zdravého zloženia tela (4,5,6) .
Podľa ESPGHAN je energetická potreba zdravého rastúceho predčasne narodeného dieťaťa bez ohľadu na gestačný vek 110 - 135 kcal/kg/deň. Lapillonne na základe rastu plodu hodnotí energetické a bielkovinové potreby predčasne narodeného dieťaťa podľa gestačného veku podľa tabuľky 1.
Odporúčaný príjem je založený na východiskových potrebách a normálnom raste, ale vyššie sú potreby u osôb s intra- alebo mimomaternicovým obmedzením rastu, ktoré si vyžadujú zotavenie, a u pacientov s patológiou súvisiacou s nedonosením (napr. Bronchopulmonálna dysplázia) (3,7, 8,9) .
Odporúčaný príjem bielkovín pre predčasne narodené deti s nutnosťou obnovy rastu a bez nej, v závislosti od gestačného veku, je uvedený v tabuľke 2.
Dobiehajúci rast
Ak je poskytnutá nutričná potreba, dochádza k rýchlemu nárastu obnovy, obnovy nevyhnutnej na krátkodobý vývoj a následný kognitívny vývoj. Príliš rýchly rast, najmä u osôb s nízkou pôrodnou hmotnosťou, so zmenenou rastovou krivkou a skladbou tela, však vyvoláva obavy z výskytu dlhodobých vedľajších účinkov (obezita, metabolický syndróm, kardiovaskulárne choroby, cukrovka 2. typu). ) (11,12,13) .
Postnatálny rast je rozhodujúci pre ďalší vývoj. Zatiaľ čo Dharmarajet a Cook vykazujú dobrý neurologický vývoj pri obnove rastu až do 2 - 3 mesiacov korigovaného veku, medzi 40 a 48 týždňom po počatí (PCA), keď je miera prirodzeného rastu najvýraznejšia, väčšina štúdií oceňuje vývoj dobrý neurologický, keď dôjde k zotaveniu rastu do 6-9 mesiacov veku korigovaného veku. Obnova rastu lebečného obvodu trvá 1 rok a pre pás 3 roky (14,15,16,17) .
Stratégie postexternej výživy
V mnohých pôrodniciach v Európe sa vylučovanie nízkej a veľmi nízkej pôrodnej hmotnosti vyskytuje okolo 35 - 36 týždňov, pri hmotnosti medzi 1800 g a 2 100 g. U nás sa predčasne narodené dieťa vylučuje pri hmotnosti 2 500 g, vek po antikoncepcii medzi 36. a 38. týždňom (12) .
Väčšina výživových pokynov pre predčasne narodené deti sa týka detí s nízkou a veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou a bezprostredného postnatálneho obdobia. Pravidlá výživy pre neskoro a staršie predčasne narodené deti sú len zopár. Odporúčania a postupy týkajúce sa výživy po prepustení sa líšia v závislosti od krajiny, regiónu a dokonca aj od zdravotníckej jednotky (18) .
Na optimalizáciu výživy a zlepšenie rastu sa používa niekoľko stratégií. Na klinike sú dvomi hlavnými stratégiami obohatenie materského mlieka a obohateného mlieka o viac výživných látok.
Vzorec po vybití - vzorec po vybití (PDF)
Dokumenty PDF sú určené na postexterné kŕmenie predčasne narodených detí; majú vyšší obsah energie (75 kcal/100 ml), bielkoviny (2,1 g/dl), vyšší pomer bielkovín k energii a variabilné minerály ako štandardné recepty, ale nižšie ako špeciálne recepty pre predčasne narodené deti.
Časové štúdie o výhodách popôrodnej výživy s PDF, ktoré väčšinou nasledujú po predčasnom narodení, boli protichodné. Aj keď niektoré štúdie v krátkodobom horizonte preukázali lepšie zvýšenie hmotnosti, obvodu pása a lebečnej oblasti ako pri liečbe štandardnou výživou a podobné zloženie tela ako pri kŕmení štandardnou výživou alebo materským mliekom, rozdiely sa nezmenili. stále sa objavujú v hodnotení vo veku 8 rokov (8,11,19,20) .
Nedávna Cochraneova štúdia (2016), ktorá zahŕňala 1251 predčasne narodených detí, nepreukázala rozdiely v somatickom vývoji u tých, ktorí dostávali PDF, v porovnaní so štandardným vzorcom až do korigovaného veku 18 mesiacov (21) .
Materské mlieko je najlepším zdrojom živín pre donosené aj predčasne narodené deti, s krátkodobými aj dlhodobými výhodami (22) .
Materské mlieko pokrýva potrebu bazálneho metabolizmu a normálneho rastu zdravého novorodenca, neposkytuje však energiu a bielkoviny na urýchlenie rastu predčasne narodeného dieťaťa. Podľa ESPGHAN je preferovanou výživou pre predčasne narodené deti do 1 800 g, ktoré sa kŕmia prirodzeným spôsobom, obohatené materské mlieko. Rast dojčiat s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou, kŕmených po 12 týždňoch poexterným obohatením o materské mlieko, bol podobný ako u materského mlieka, ad libitum, ale s lepším vývojom kostry a obvodu lebky. Lepší neurologický vývoj sa tiež zistí v prípade detí, ktoré sa narodili malé pre gestačný vek a boli kŕmené prirodzene (11,12,23,24). .
Odporúčania týkajúce sa kŕmenia pri vypúšťaní
Pred prepustením je dôležité vykonať výživové hodnotenie, identifikovať riziká rastového deficitu a vypracovať výživový plán po prepustení.
V čase vypúšťania možno predčasne narodené deti klasifikovať v závislosti od rastovej krivky v nasledujúcich situáciách:
Dobrá pôrodná hmotnosť pre gestačný vek (GMS), dobrá hmotnosť pre popôrodný vek (GMS).
Dobrá pôrodná hmotnosť pre gestačný vek (GMS), nízka hmotnosť pre popôrodný vek (EUGR).
Nízka hmotnosť pre gestačný vek (SGA, IUGR), nízka hmotnosť pre popôrodný vek (EUGR).
Nízka hmotnosť pre gestačný vek (SGA, IUGR), dobrá hmotnosť pre popôrodný vek (AGA) - táto situácia sa vyskytuje zriedka (12) .
V prípade prirodzene kŕmených detí sa výživové odporúčania líšia v závislosti od spôsobu stravovania dieťaťa priamo do prsníka alebo fľaše a od výživového stavu dieťaťa pri prepustení.
Ak je stav výživy vhodný pre popôrodný vek, podporuje sa prirodzená výživa priamo do pŕs. Ak existuje rastový deficit, odporúča sa obohatené materské mlieko (s posilňovačom materského mlieka HMF), prípadne niekoľko jedál obohateného mlieka napájaného z fliaš, aby sa zvýšil príjem energie a bielkovín na úroveň podobnú formule PDF, bez výrazne zasahuje do dojčenia priamo do prsníka. Predčasne narodené deti vo veku 40 týždňov sú schopné objemovo kompenzovať svoje energetické potreby, keď sú kŕmené mliekom s nižšími energetickými koncentráciami (12,22). .
Tabuľka 3. Príjem bielkovín odporúčaný ESPGHANOM (7)
Ak je dieťa kŕmené umelo a jeho hmotnosť je dobrá pre popôrodný vek, je možné ho kŕmiť štandardnými prípravkami, ale ak je hmotnosť pre postkoncepčný vek nízka, odporúčajú sa postexterné vzorce. ESPGHAN odporúča prikrmovať predčasne narodené deti po pôrode PDF do popôrodného veku 40 - 52 týždňov. Niektorí autori odporúčajú používať PDF alebo špeciálne recepty pre predčasne narodené deti do 3 - 6 mesiacov s korekciou alebo dokonca do 12 mesiacov. Prechod na štandardné vzorce sa odporúča po dosiahnutí somatického vývoja zodpovedajúceho postkoncepčnému/korigovanému veku (8,11,12) .
Pretože vzorce PDF nie sú v našej krajine k dispozícii, príjem je možné doplniť podaním špeciálnych receptúr pre predčasne narodené deti na niekoľkých stoloch.
Existuje niekoľko odporúčaní pre kombinácie, doplnenie energie a bielkovín, pri niektorých jedlách alebo čiastočne (1/3,1/2, 2/3) pri všetkých jedlách, s PDF alebo špeciálnymi receptúrami pre predčasne narodené deti, ale dokonca aj obohatením materského mlieka pomocou práškových receptúr. PDF alebo s práškovými receptúrami pre predčasne narodené deti. Tabuľka 4 ukazuje množstvo mlieka, ktoré poskytuje energetický príjem 120 kcal/kg, a následný príjem bielkovín pre rôzne druhy mlieka, ktoré používame v praxi (okrem PDF), ako aj pre zmiešané materské mlieko (LM) s predčasné vzorce (PTF) v rôznych pomeroch (25) .
Príjem bude individualizovaný, aby sa zabezpečilo zvýšenie, ktoré umožní predčasnému rastovému deficitu vrátiť sa k pôvodným percentilom pri narodení, a dosiahnuť obnovenie rastu v kritickom časovom intervale pre lepší neurologický vývoj. Prispôsobenie výživy vývoju rýchlosti rastu je nevyhnutné, pretože potreby „dobehu“ sa líšia od jednotlivca k jednotlivcovi, a v prípade prirodzenej potravy sa zloženie materského mlieka líši, pričom nie je presne známy príjem výživy (22,25) .
Nutričné hodnotenie začína narodením a pokračuje postexternalizáciou a antropometrické merania týkajúce sa gestačného veku, rýchlosti rastu a rastovej krivky pomáhajú zapadnúť do jednej zo skupín stavu výživy (GMS, SGA) (11,12) .
Monitorovanie rastu sa vykonáva antropometrickými meraniami bez informácií o zložení tela a štúdie preukázali zmeny v zložení tela u predčasne narodených detí, ktoré dosiahli postkonceptuálny vek 40 týždňov v porovnaní s donoseným novorodencom (26). .
Monitorovanie - hmotnosť, pás, obvod lebky - pokračuje s vyššou frekvenciou spočiatku, dva týždne alebo dokonca týždenne, počas prvých 4 - 6 týždňov po prepustení, aby sa zabezpečil zotavenie rastu, potom mesačne alebo každé dva mesiace, viac často u tých s pomalým rastom, kým nedosiahnu normálny vývoj (8,27) .
Nedostatok unitárnych štúdií s dostatočne veľkým počtom subjektov a dostatočne dlhým obdobím, ktoré by poskytli presvedčivé informácie o nutričných potrebách a účinkoch súčasných výživových stratégií, komplikuje odporúčania postexternej výživy.
Aká je vhodná výživová stratégia na zabezpečenie výživových potrieb predčasne narodených novorodencov so zrýchleným rastom v porovnaní s donosenými novorodencami, ale s obmedzením rizika potenciálnych nepriaznivých účinkov v dospelosti, zostáva predmetom diskusie.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.