Eradikácia Helicobacter pylori - pharma-kritik - zverejnené online
Eradikácia Helicobacter pylori
Prehľad
Vedomosti o Helicobacter pylori sa v posledných rokoch značne rozšírili. V texte o gastro-dvanástnikových vredoch, ktorý bol publikovaný v časopise Pharma -kritik v roku 1993, „zatiaľ nie je možné formulovať žiadne všeobecné odporúčania“ na eradikáciu tohto patogénu (1). Účelom tohto textu je ukázať, čo sa dnes považuje za isté, ale aj kde sú stále otvorené otázky.
Helicobacter pylori
Dôkazy o infekcii
V zásade sú k dispozícii invazívne a neinvazívne metódy (8). Tkanivo získané počas endoskopie tvorí základ pre kultiváciu, histológiu a rýchly ureázový test. Tieto testy dosahujú špecifickosť 98 a 99% s citlivosťou medzi 90 a 98%. Ak neexistujú náznaky endoskopie, sú k dispozícii predovšetkým krvné testy a (13) C dychový test. Dychový test (13) C má špecificitu a citlivosť 98% a je pomerne drahý (medzi 100 a 150 frankami). Prakticky sa vykonáva takým spôsobom, že pacient prehltne zmes močoviny bez chuti, ktorá je obohatená (nerádioaktívnym) (13) C. O pol hodiny neskôr sa, podobne ako pri alkoholovom teste, dych zhromaždí do skúmavky, ktorá sa potom vyhodnotí v laboratóriu. Dychová skúška môže dokázať infekciu Helicobacter, ale nie diagnózu vredu. S citlivosťou a špecifickosťou 90% sú krvné testy menej spoľahlivé, ale lacnejšie, známejšie a dostupnejšie.
Kroky rozhodovania
Kto hľadať Helicobacter pylori? Pre koho by sa mala vykonávať eradikácia Helicobacter? Napriek rôznym konferenciám o konsenze nie sú tieto otázky dodnes zodpovedané jednotne. Je potrebné mať na pamäti, že diagnostika a terapia vredov sú spojené s neobvykle vysokými finančnými stimulmi pre farmaceutický priemysel, ako aj pre endoskopických lekárov. Princípy popísané nižšie zodpovedajú prevažne opatrnému hodnoteniu, ktoré v súčasnosti predstavuje veľa odborníkov.
Podozrenie na vred
Je to klinicky opodstatnené? Podozrenie na akútny žalúdočný alebo dvanástnikový vred, stále sa odporúča vykonať endoskopiu bez váhania. Endoskopia je zvlášť indikovaná u starších ľudí s príznakmi a výskytom „alarmujúcich príznakov“, ako je anémia alebo strata hmotnosti. Endoskopia by mala stanovovať nielen morfologickú diagnózu, ale mala by sa hľadať aj infekcia spôsobená Helicobacter pylori. To sa dá zistiť u viac ako 90% dvanástnikových vredov a asi u 80% žalúdočných vredov (9). Odborníci sa dnes zhodujú, že na všetko Helicobacter pozitívne osoby s aktívnym peptickým vredom by mali podstúpiť eradikáciu Helicobacter (10,11).
MALTOVÉ lymfómy
Monoklonálne lymfoidné slizničné nádory žalúdka ("lymfatické tkanivo spojené so sliznicou" = MALT) môžu zmiznúť eradikáciou Helicobacter pylori. Eradikácia je preto tiež indikovaná pre tieto zriedkavé nádory (11), aj keď o dlhodobom priebehu liečby po eradikácii je k dispozícii iba málo údajov.
Vredy liečené protizápalovými liekmi
Okrem Helicobacter sú najdôležitejšou príčinou žalúdočných a dvanástnikových vredov nesteroidné protizápalové lieky (protizápalové lieky). Ľudia, u ktorých sa pri užívaní protizápalových liekov objaví vred, môžu byť pozitívni alebo negatívni na Helicobacter. V každom prípade je potrebné vyhľadať infekciu a prípadne ju liečiť (10).
Dyspepsia bez vredov
Ľudia s dyspeptickými príznakmi (pálenie záhy, regurgitácia kyseliny, bolesti nalačno v hornej časti brucha, nadúvanie, nevoľnosť atď.) Sú v praxi často liečení liekmi inhibujúcimi kyslosť bez presnej diagnózy. O endoskopickom a teda diagnostickom objasnení je potrebné rozhodnúť individuálne, berúc do úvahy ďalšie kritériá (vek, všeobecný stav, priebeh).
V súčasnosti nie je jasné, aké sú súvislosti medzi chronickou dyspepsiou a Helicobacter pylori. Zatiaľ tak môže Nie U ľudí s dyspepsiou sa odporúča rutinná liečba infekcií Helicobacter (9). Existujú štúdie, ktoré poukazujú na prínos eradikácie Helicobacter pri pokročilých formách gastritídy s intestinálnou metapláziou a atrofiou žliaz (15). Väčšina odborníkov však zastáva názor, že v prípade dyspepsie bez vredu je detekcia Helicobacter (alebo prípadne eradikácia) užitočná iba v kontexte štúdií.
Na otázku, či vďaka statusu Helicobacter bude v budúcnosti u týchto pacientov endoskopia nadbytočná, nemožno jednoznačne odpovedať z dnes dostupných údajov.
Liečba infekcie Helicobacter
Eradikácia Helicobacter pylori vedie k ústupu chronického zápalu. V západných priemyselných krajinách sa opakovaná infekcia vyskytuje pomerne zriedka: miera výskytu sa pohybuje okolo 1 až 1,5% ročne. (10).
Za posledných pár rokov sa využili desiatky režimov. Boli použité lieky inhibujúce kyselinu (antagonisty H2-receptora, inhibítory protónovej pumpy, sukralfát), bizmutové prípravky a rôzne antibiotiká (chinolóny, tetracyklíny, makrolidy a penicilíny). Je zrejmé, že nie všetky kombinácie vo všetkých dávkach je možné navzájom priamo porovnávať. Úspešnosť rôznych kombinácií sa skúmala v niekoľkých metaanalýzach. Miera eradikácie sa zvyčajne určovala takým spôsobom všetko boli zohľadnené osoby určené na liečbu (analýza zámeru liečiť). Inými slovami, tí, ktorí vôbec nezačali liečbu alebo predčasne prestali, boli považovaní za neúspešných.
Ak niekto zhrnie rozsiahlejšie metaanalýzy (16,17,18), naskytne sa tento relatívne jasný obraz: Ideálna monoterapia sa zatiaľ nenašla. Kombinácie dvoch sú tiež nedostatočné. Dnešné prístupy sa zameriavajú na Kombinácia troch s terapeutickým potlačením kyseliny a dvoma antibiotikami.
Nasledujúce komentáre sú vhodné:
Potlačenie kyseliny
Úloha potlačenia kyseliny pri eradikácii Helicobacter nie je úplne objasnená. V zásade ide o eradikáciu bez Je možné potlačenie kyseliny, napríklad kombináciami, ktoré obsahujú koloidný citrát bizmutu (De-Nol®) (pozri nižšie). Takéto kombinácie sú však zvyčajne horšie tolerované ako kombinácie s liekmi potláčajúcimi kyselinu.
Na potlačenie kyslosti sa dnes používajú hlavne Inhibítory protónovej pumpy použité. Tieto posilňujú antibiotický účinok synergicky, pravdepodobne prostredníctvom „ochranného účinku“ pred inaktiváciou kyselinou alebo farmakokinetickými interakciami (19). Omeprazol (Antra®) je najlepšie zdokumentovaným inhibítorom protónovej pumpy. Lansoprazol (Agopton®) a pantoprazol (Pantozol®, Zurcal®) tiež dosahujú veľmi vysokú mieru eradikácie. Antagonisty H2 receptora (napr. Ranitidín = Zantic® atď.) Sú tiež účinné; Či majú klinicky významnú nevýhodu v porovnaní s inhibítormi protónovej pumpy, je otázne. V každom prípade sa dajú podobne dobré výsledky dosiahnuť s novým prípravkom ranitidínbismut citrát (zatiaľ nie je k dispozícii vo Švajčiarsku) v kombinácii s dvoma antibiotikami ako s príslušnými kombináciami inhibítorov protónovej pumpy.
Zlúčeniny bizmutu
Okrem cytoprotektívneho účinku má koloidný citrát bizmutitý aj baktericídny účinok proti Helicobacter. Táto látka je obzvlášť dôležitá ako zložka takzvanej štandardnej trojkombinácie s nitroimidazolom - najmä metronidazolom (napr. Flagyl®) - a amoxicilínom alebo tetracyklínom. Zlúčeniny bizmutu sú stále dostupné ako účinné prípravky, ale miera vedľajších účinkov je vyššia ako pri iných kombináciách (16).
nežiaduce účinky
Okrem miery rezistencie a vývoja rezistencie na antibiotiká majú významnú úlohu aj nežiaduce účinky terapeutických kombinácií. Približne jedna tretina u tých, ktorí boli liečení trojkombináciou, sa vyskytli vedľajšie účinky. Ide hlavne o relatívne benígne príznaky, ako sú nevoľnosť, bolesť v ústach, poruchy chuti a hnačky. Obavy z pseudomembranóznej kolitídy v dôsledku eradikačnej terapie ešte nie sú potvrdené. A> návrat .
Štandardné kombinácie troch, vrátane bizmutových prípravkov a tetracyklínov, vedú najčastejšie k nežiaducim účinkom okolo 40%. Kombinácia s omeprazolom, amoxicilínom a klaritromycínom spôsobuje nežiaduce účinky u 20 až 30%, kombinácia s tinidazolom (Fasigyn ®) má spôsobovať nežiaduce účinky iba u 7% Pozorovaných bolo 5% liečených.
Trvanie liečby
Dnes existuje veľa dôkazov sedem dní liečby vykazujú nanajvýš minimálne straty v miere eradikácie v porovnaní s dlhšou a nákladnejšou liečbou. Pretože krátka liečba je zvyčajne spojená s vyššou komplianciou, je výhodnejšia týždňová eradikačná terapia.
detiSymptomatické deti a deti pozitívne na Helicobacter sa dá liečiť podobným spôsobom. Ošetrovanie detí najlepšie vykonávajú odborníci.
Závery
Eradikácia Helicobacter neprináša iba trvalé zlepšenie pre postihnutých bez nutnosti ďalších liekov, ale má aj ekonomické dôsledky. Napríklad profylaktický príjem 150 mg ranitidínu denne ako pôvodného prípravku (Zantic®) stojí okolo 915 frankov ročne. Túto sumu, ako aj nevyhnutné lekárske konzultácie je možné ušetriť prostredníctvom úspešnej eradikácie. Je to teda veľmi lacný zásah.
komentovať
V tomto prehľade sa venujeme dvom problémom, ktoré neboli vďaka najnovšej práci objasnené.
Infekcia Helicobacter a nesteroidné protizápalové lieky
Na základe práce, ktorú nedávno zverejnil v časopise New England Journal of Medicine skupina Hawkey, súčasná infekcia Helicobacter zvyšuje terapeutickú účinnosť blokátorov protónovej pumpy pri liečbe a profylaxii protizápalových vredov vyvolaných liekmi. Preto tu tiež platí, že liečba anti-Helicobacterom vyžaduje starostlivú indikáciu. Pokiaľ sú podávané blokátory protónovej pumpy, indikácia takejto terapie je otázna.
Stručne povedané, nie je prekvapujúce, že po takom búrlivom posune paradigmy ako u Helicobacter pylori sa pozoruje spätný výkyv kyvadla.