Erektilná dysfunkcia - Čo môžete robiť, ak nemáte erekciu?
Takmer každý piaty muž v Nemecku je postihnutý erektilnou dysfunkciou (ED). Počet neohlásených prípadov je pravdepodobne oveľa vyšší. Príčiny erektilnej dysfunkcie sú nielen organické, ale aj psychologické. Od uvedenia inhibítora fosfodiesterázy-5 na trh sa našlo riešenie pre ED na úrovni liečiva.
Erektilná dysfunkcia popisuje trvalú neschopnosť dosiahnuť a/alebo udržať dostatočnú erekciu na to, aby mohla mať pohlavný styk [1]. Nie je nezvyčajné, že ED má vplyv na psychosociálny zdravotný stav postihnutého muža, jeho partnerky a ľudí v jeho okolí. To významne obmedzuje kvalitu života pacienta. Niektoré epidemiologické štúdie ukázali, že ED trpí asi 5 - 20% mužov [2]. Len v Nemecku je postihnutých asi 4 - 6 miliónov, ale len 15 - 20% mužov môže byť liečených. ED možno nájsť vo všetkých vekových skupinách, ale prevalencia sa významne zvyšuje od 5. dekády života [3].
Medzi organické rizikové faktory ED patria kardiovaskulárne choroby, sedavý životný štýl, obezita, fajčenie, zneužívanie alkoholu, hypercholesterolémia, cukrovka, poranenia panvy a nervov, vedľajšie účinky liekov, hypogonadizmus, poranenia genitálií a predchádzajúce radikálne prostatektómie bez zadržiavania nervov (obr. 1) [ 3, 4]. Okrem toho tu tiež zohrávajú úlohu neorganické psychologické choroby: stres v každodennom živote a v práci, depresia, vzťahové problémy a sexuálna neskúsenosť [5].
Citlivá anamnéza je povinná
Ak sa pacient s ED objaví po prvýkrát, vyžaduje sa všeobecná anamnéza, ktorá sa týka metabolických chorôb, kardiovaskulárnych chorôb a rizikových faktorov, faktorov ovplyvňujúcich neurogénne účinky, psychiatrických chorôb, škodlivých látok, liekov a predchádzajúcich operácií. Závažnosť ED by mala byť navyše objektivizovaná štandardizovaným dotazníkom, ako napr B. Medzinárodný index erektilnej funkcie (IIEF). Pri prvom podaní je povinná aj sexuálna anamnéza.
Počas fyzikálneho vyšetrenia by sa mala venovať pozornosť vonkajším genitáliám (kryptorchizmus, induratio penis plastica) a sekundárnym sexuálnym vlastnostiam (gynekomastia) a digitálne rektálne vyšetrenie by sa malo vykonávať od 45 rokov. Na posúdenie kardiovaskulárneho stavu by sa mal merať krvný tlak, pulz (vrátane periférnych impulzov) a EKG. Neurologický stav je určený vyšetrením lumbosakrálnych dermatómov a reflexov (cremaster reflex, bulbocavernosus reflex a análny reflex) (obr. 2).
Laboratórne testy vyžadujú analýzu hladiny cukru v krvi nalačno, triglyceridov, celkového cholesterolu, LDL a HDL cholesterolu a celkového testosterónu. Ak je to klinicky podozrivé, má zmysel stanoviť aj TSH (vrátane T3/T4), a ak je hladina testosterónu nízka, prolaktín, FSH a LH. Od 45 rokov by sa mala kontrolovať aj hodnota PSA. Dopplerovské vyšetrenie penisu ako súčasť testu injekcie do erektilného tkaniva sa ukázalo ako obzvlášť užitočný diagnostický nástroj. Pacientovi sa podáva intrakavernózna injekcia, napr. B. Alprostadil 10 μg, injikovaný a cievne zásobenie penisu sa hodnotilo v tumescentnej fáze penisu [6].
Liečba erektilnej dysfunkcie
Terapia ED (obr. 3) by sa mala spočiatku zamerať na zmeny životného štýlu: viac pohybu, redukcia hmotnosti, zdravá výživa a vyhýbanie sa mastným jedlám, zastavenie užívania nikotínu a mierna konzumácia alkoholu [7]. Pokiaľ ide o ďalšie terapeutické možnosti, je potrebné starostlivo zvážiť, či samotná sexuálna aktivita predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre impotentného pacienta.
V tomto ohľade sa stratifikácia rizika uskutočňuje na Princetonskej konsenzuálnej konferencii (pozri tabuľku 1). Pacienti klasifikovaní ako pacienti s nízkym rizikom nepreukázali žiadne kontraindikácie pre sexuálnu aktivitu alebo liečbu ED. U pacientov so stredným rizikom by sa mala uskutočniť nová diagnóza s následným zaradením do skupiny s nízkym alebo vysokým rizikom. Kontraindikácia sexuálnej aktivity a liečby ED je u pacientov s vysokým rizikovým profilom. Týmto pacientom sa odporúča podstúpiť stabilizáciu srdca pred liečbou alebo sexuálnou aktivitou [8].
Impotent má výrazne vyššie riziko srdcového infarktu a mozgovej príhody. Pre počiatočnú diagnózu ED je preto nevyhnutné srdcové vyšetrenie, a teda aj u mužov, ktorí už boli prostatektomizovaní a majú kardiovaskulárne rizikové faktory [9].
Inhibítory fosfodiesterázy 5
Ako možnosť prvej voľby sa osvedčila lieková terapia s použitím inhibítorov fosfodiesterázy 5 (inhibítory PDE 5). Od uvedenia sildenafilu (Viagra®) na trh v roku 1998 sa v liečbe ED osvedčili aj tadalafil (Cialis®) a vardenafil (Levitra®). Všetky tri aktívne zložky spúšťajú uvoľňovanie oxidu dusnatého NO signálnymi kaskádami, čo spôsobuje vazodilatáciu kavernóznych teliesok, čo nakoniec vedie k erekcii. Je však potrebné poznamenať, že ak neexistuje žiadny sexuálny stimul, sú inhibítory PDE-5 neúčinné. Aký liek by sa mal predpísať, závisí vo veľkej miere od skúseností pacienta a tiež od toho, či je inhibítor PDE-5 potrebný na dlhodobú liečbu alebo na požiadanie. Pri porovnaní dlhodobej alebo úľavovej liečby štúdie zatiaľ nepreukázali žiadne výhody alebo nevýhody týkajúce sa príslušnej formy podania.
Sildenafil sa má užívať 30 - 60 minút pred pohlavným stykom, aby bol plne účinný. Dávky, ktoré sa majú podať, sú 25 mg, 50 mg a 100 mg s počiatočnou dávkou 50 mg. Doba pôsobenia môže byť až 12 hodín. Tadalafil sa má užiť 30 minút pred pohlavným stykom, jeho maximálny účinok sa rozvinie až po dvoch hodinách, ktoré potom môžu trvať až 36 hodín! Je dostupný v dávkach 10 mg a 20 mg, počiatočná dávka je 10 mg. Vardenafil sa má užiť aj 30 minút pred pohlavným stykom. Podáva sa v dávkach 5 mg, 10 mg a 20 mg s nasycovacou dávkou 10 mg.
Pred užitím vardenafilu a sildenafilu sa treba vyhnúť jedlám s vysokým obsahom tuku. Vedľajšie účinky inhibítorov PDE-5 sú bolesti hlavy (10 - 16%), návaly (5 - 12%), bolesti chrbta a myalgie (6%), dyspepsia (4 - 12%), nádcha (1 - 10%), závraty ( 2-3%) a poruchy videnia (2%). Vedľajšie účinky sa však všeobecne klasifikovali ako mierne a samovoľne sa zmierňujúce. U pacientov užívajúcich ketokonazol, itrakonazol, erytromycín, klaritromycín a proteázové inhibítory ritonavir, sachinavir je potrebné pozorovať zníženie dávky. Vyššie dávky môžu byť potrebné u pacientov užívajúcich rifampicín, fenobarbital, fenytoín alebo karbamazepín [6].
Inhibítory PDE-5 a srdce
Klinické štúdie dokázali vylúčiť vyššiu mieru infarktu myokardu u pacientov s inhibítormi PDE-5 v porovnaní s bežnou populáciou. Ďalej u žiadneho pacienta so stabilnou angínou pectoris nebolo možné pozorovať súvislosť so zhoršeným celkovým časom tréningu alebo časom do ischémie počas cvičenia.
Je však potrebné poznamenať, že nitráty sú kontraindikáciou v dôsledku nepredvídateľných hypotenzných reakcií, ak sa užívajú inhibítory PDE-5 súčasne. V prípade anginy pectoris pri liečbe inhibítormi PDE-5 sa majú namiesto nitroglycerínu použiť iné lieky. Nitroglycerín sa musí podávať iba 24 hodín po užití sildenafilu a vardenafilu a 48 hodín po užití tadalafilu.
U pacientov liečených α-blokátormi sa v niektorých prípadoch pozorovala ortostatická hypotenzia pri užívaní inhibítorov PDE-5. Súčasné použitie vardenafilu s α-blokátormi je preto kontraindikované. S tadalafilom sa môže podať iba tamsulozín, so sildenafilom sa dávky 50 mg a 100 mg (nie 25 mg) môžu užiť iba 4 hodiny po poslednom užití α-blokátora. Voľbou α-blokátorov by mal byť alfuzosín alebo tamsulozín [10].
Neinvazívna pomôcka na erekciu vákua
Vákuová erekčná pomôcka (VEH) vytvára podtlak v penise a spôsobuje venózne zhromažďovanie v kavernóznych telieskach. Venóznemu odtoku bráni sťahujúci sa krúžok. Najmä u starších pacientov, ktorí nie sú vhodní na alternatívnu liečbu, je VEH možnosťou pohlavného styku. Boli hlásené miery účinnosti 90% s mierou spokojnosti až 94%. Iba 50-64% mužov však VEH používa aj po dvoch rokoch. Bolesť penisu, necitlivosť a oneskorená ejakulácia boli pozorované ako nežiaduce vedľajšie účinky u menej ako 30% pacientov [11].
Liečba druhej línie pre ED
Ak terapia inhibítormi PDE-5 zlyhá, sú alternatívou druhej línie autoinjekčná terapia erektilným tkanivom (SKAT, Caverject®) alebo intrauretrálna aplikácia prostaglandínu E1 (MUSE®).
SKAT pozostáva z intrakavernóznej injekcie alprostadilu v dávkových formách 5 - 40 µg. Pred plánovaným sexuálnym stykom sa liek injektuje vertikálne do erektilného tkaniva pomocou pera - po nastavení dávky a dezinfekcii miesta vpichu. Erekcia zvyčajne nastáva po 5 - 15 minútach a môže trvať niekoľko hodín. Ak erekcia trvá> 4 hodiny, je potrebné čo najskôr navštíviť urológa, aby sa zabránilo priapizmu.
Prvá aplikácia SKAT by sa mala podávať ambulantne pod lekárskym dohľadom, aby sa pacient mohol naučiť používať SKAT. Komplikácie, ktoré sa môžu pri SKAT vyskytnúť, sú bolesť penisu (50%), predĺžená erekcia (5%), priapizmus (1%) a fibróza erektilného tkaniva (2%). SKAT sa zatiaľ ukázal ako najefektívnejší zo všetkých foriem protidrogovej liečby ED [6].
Pomocou MUSE® sa peleta 125 - 1 000 pg prostaglandínu E1 podáva intrauretrálne pred sexuálnym aktom. Najbežnejšími vedľajšími účinkami tejto terapie sú lokálna bolesť (29 - 41%), závraty (1,9 - 14%) a krvácanie z močovej trubice (5%) [12].
Cavernózne protézy ako možnosť tretej línie
Chirurgická liečba ED pomocou penilnej protézy je možnosťou tretej línie. Mala by sa používať iba u pacientov, u ktorých zlyhali všetky možnosti farmakoterapie. Liečba tretej línie navyše vyžaduje dostatočnú manuálnu schopnosť obsluhovať protézu erektilného tkaniva. Posledné z nich možno rozdeliť na dve formy: pružný polotuhý typ a nafukovací typ. Väčšina mužov dáva prednosť nafukovacej verzii, pretože najlepšie napodobňuje prirodzenú erekciu.
Celkovo možno pri chirurgickej liečbe preukázať mieru spokojnosti s ED 70 - 87%. Je teda možné preukázať, že protéza penisu ako posledná možnosť je najefektívnejšou možnosťou s najväčšou spokojnosťou pacientov s liečbou ED. Dve hlavné komplikácie protéz erektilného tkaniva sú mechanické poruchy (→ literatúra
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (5) strany 34-39