Erektilná dysfunkcia u starších mužov - časopis Galenus
Elena-Iuliana Paşcu, špecialistka na endokrinológiu,
Nemocnica Sanamed, Bukurešť
Erektilná dysfunkcia (ED) je zdravotný problém, ktorý postihuje hlavne starších mužov, a je veľmi dôležitý vzhľadom na predĺženú dĺžku života. Základnými rizikovými faktormi pre ED sú vysoký krvný tlak, dyslipidémia, cukrovka a aterosklerotické srdcové choroby, ktoré majú tiež vyšší výskyt u starších mužov. Účelom tohto článku je poukázať na zmeny súvisiace so starnutím spolu s odporúčaniami na hodnotenie a liečbu pacientov.
Kľúčové slová: erektilná dysfunkcia, hypogonadizmus, ateroskleróza
Erektilná dysfunkcia (ED) je zdravotný problém, ktorý postihuje najmä starších mužov, a tento problém sa stal dôležitým zdravotným problémom z dôvodu predĺženia strednej dĺžky života. Základnými rizikovými faktormi pre ED sú vysoký krvný tlak, dyslipidémia, diabetes mellitus a aterosklerotické srdcové choroby, ktoré majú tiež vyšší výskyt u starších mužov. Účelom tohto článku je zdôrazniť zmeny súvisiace so starnutím spolu s odporúčaniami pre hodnotenie a liečbu pacientov.
Kľúčové slová: erektilná dysfunkcia, hypogonadizmus, ateroskleróza
DE postihuje hlavne starších mužov a táto situácia sa stala veľmi dôležitým zdravotným problémom so zvýšenou dĺžkou života [1-3]. Podľa štúdie Massachusetts Male Aging, starnutie zvyšuje riziko ED z 1,2% ročne u mužov vo veku 40-49 rokov na 4,6% u mužov vo veku 60 až 69 rokov [4 ].
Bežné rizikové faktory pre ED, ako je vysoký krvný tlak, dyslipidémia, cukrovka a aterosklerotické srdcové choroby, majú tiež vyšší výskyt u starších mužov. Okrem príčin cievnych, neuroendokrinných a panvových chirurgických zákrokov hrajú tieto stavy tiež úlohu pri zvyšovaní výskytu ED u staršej populácie. Preto je starnutie jedným z najdôležitejších rizikových faktorov pre ED. Účelom tohto článku je upozorniť na zmeny erektilnej funkcie súvisiace s vekom, s osobitným dôrazom na erektilnú fyziológiu a ďalšie klinické znaky spojené s procesom starnutia a DE.
Nedostatok testosterónu u staršieho muža
Nedostatok testosterónu spojený so zníženou funkciou semenníkov sa bežne vyskytuje u starších mužov [5,6]. Histologické štúdie u starších mužov preukázali významné zníženie počtu a objemu Leydigových buniek. Ukázalo sa, že hladiny testosterónu v populácii vo veku 50 až 70 rokov sú nižšie v porovnaní s mužmi vo veku 20 až 40 rokov v približne 50% prípadov [7].
Aj keď priama príčina a následok vzťahu medzi nedostatkom testosterónu a závažnosťou ED nie sú preukázané, v 4-ročnej monitorovacej štúdii bol u pacientov s erektilnou dysfunkciou pozorovaný pokles hladín testosterónu [8]. Aj keď s istotou vieme, že testosterón je nevyhnutný na udržanie erektilnej funkcie, ukázalo sa, že hladiny testosterónu korelujú s normálnym libidom a nočnými erekciami, ale nie s prítomnosťou ED. Okrem toho sa preukázalo, že substitučná liečba testosterónom je účinná iba pri nedostatku testosterónu, bez toho, aby bola účinná u mužov s normálnou hladinou testosterónu. Vplyv nedostatku testosterónu na ultraštruktúru a morfológiu penisu je ďalším dôležitým faktorom, ktorý je potrebné vziať do úvahy. Ukázalo sa, že androgény hrajú kľúčovú úlohu pri udržiavaní funkcie siete periférnych nervov penisu, štrukturálnej integrity corpus cavernosum, tuniky albuginea a kavernózneho endotelu. [9].
Zmeny, ktoré nastanú
Pre udržanie erekcie je dôležitá správna funkcia vaskulárneho endotelu. Preto akékoľvek vaskulárne zmeny súvisiace s procesom starnutia majú potenciál spôsobiť poškodenie endotelu a ovplyvniť erektilnú funkciu. Organické príčiny sú základnou patológiou asi v 80% prípadov ED a vaskulárna nedostatočnosť je najbežnejším typom medzi organickými príčinami [10]. Rizikové faktory endotelovej dysfunkcie, ako je hypertenzia, cukrovka, ateroskleróza a hyperlipidémia, sa vyskytujú častejšie u starších mužov, a preto zvyšujú riziko ED v tejto populácii.
Relaxácia buniek hladkého svalstva nachádzajúcich sa v corpus cavernosum a malých tepnách je nevyhnutná pre erekciu a vaskulárna endoteliálna dysfunkcia má potenciál tento proces narušiť. Základnou patogenézou ED je aterosklerotická obštrukcia kavernóznych artérií a zhoršené uvoľňovanie oxidu dusnatého v dôsledku endotelovej dysfunkcie [10]. Nedostatok testosterónu u starších mužov tiež prispieva k dysfunkcii vaskulárneho endotelu. Ako periférny mechanizmus sa preukázalo, že testosterón hrá úlohu pri produkcii oxidu dusnatého vaskulárnym endotelom [11]. V štúdii kastrovaných potkanov sa preukázalo, že náhrada testosterónu je účinná pri kompenzácii zníženej aktivity syntázy oxidu dusnatého, a preto testosterón pomáha pri vazodilatácii penisu [12]. Aktivácia endoteliálnych buniek je jednou z kľúčových udalostí v procese aterosklerózy. K tomu dochádza v dôsledku oxidácie lipoproteínov s nízkou hustotou [13]. Tento proces sa môže vyskytnúť skôr v menších artériách, ako sú kavernózne artérie, skôr ako bude účinný vo väčších artériách, ako sú koronárne artérie. Preto môže byť ED prvým príznakom systémovej aterosklerózy [14].
Normálna erektilná funkcia závisí aj od žilového systému a venózna oklúzia je jedným z kľúčových krokov v tomto procese. Venózna oklúzia tela nastáva relaxáciou buniek trabekulárneho hladkého svalstva a návratu žíl sa predchádza kompresiou venuliek tunikou albuginea [15]. Ukázalo sa, že testosterón hrá úlohu pri sprostredkovaní alfa-adrenergnej aktivity vo vaskulárnych hladkých bunkách, a preto udržuje relaxáciu telesných žíl [16]. Znížená aktivita testosterónu má tiež za následok zvýšenú fibrózu v kavernóznom telese a aktivita vaskulárneho tkaniva a oxidu dusnatého v kavernóznych artériách sa ďalej znižuje.
Rizikové faktory pre ED u starších mužov
Metabolický syndróm sa častejšie vyskytuje u starších mužov a je spojený s ED vyvolaním hormonálnych zmien a zápalových účinkov [18]. Diagnóza metabolického syndrómu závisí najmenej od troch z nasledujúcich piatich zložiek: 1) centrálna obezita, 2) hypertenzia, 3) zvýšená hladina glukózy v krvi nalačno, 4) zvýšené triglyceridy a 5) nízky cholesterol - lipoproteíny s vysokou hustotou [18] . Zmeny životného štýlu, náhrada testosterónu a farmakoterapia sú nevyhnutné pre manažment ED spojený s metabolickým syndrómom u starších ľudí.
Vysoký krvný tlak
Vysoký krvný tlak je ďalším stavom spojeným s ED a je častejší u starších ľudí. Dráha RhoA-ROCK prispieva k patofyziológii ED a je spojená s nízkou relaxáciou krvných ciev penisu a zvýšenou akumuláciou kolagénu a fibrózy [19]. Vysoký krvný tlak je tiež spojený s endotelovou dysfunkciou, aterosklerózou, a preto ďalej prispieva k rozvoju ED. Okrem liekov na predpis na hypertenziu, ako sú betablokátory prvej generácie a tiazidové diuretiká, môžu mať aj škodlivé účinky na erektilnú funkciu [20].
Cukrovka
Cukrovka typu 2 sa tiež častejšie vyskytuje u starších ľudí. Ukázalo sa, že cukrovka interferuje s erektilnou funkciou a pacienti s cukrovkou majú skorší nástup ED [21,22]. Hyperglykémia spôsobuje produkciu reaktívnych foriem kyslíka a tieto interferujú s erektilnou fyziológiou. Cievne a neuronálne zmeny spolu s endotelovou dysfunkciou naďalej prispievajú k rozvoju a závažnosti ED u mužov s diabetom. Ďalším dôležitým problémom je DE rezistencia spojená s cukrovkou na liečbu perorálnymi inhibítormi fosfodiesterázy typu 5 [23].
Fajčenie a tabak
Kumulatívne účinky fajčenia sa môžu vyskytnúť aj u starších ľudí a často pozorovaným následkom je ťažká ED [24]. Ukázalo sa, že fajčenie mení expresiu neurónov NOS penisu, endotelovú integritu a obsah hladkého svalstva v telesnom tkanive [25]. Okrem vaskulárnych zmien môžu byť ovplyvnené aj hladiny testosterónu [26]. Prestať fajčiť môže pomôcť obnoviť erektilnú funkciu. Nočné tumescenčné testy penisu sa zlepšili 24 hodín po ukončení fajčenia [27]. V prospektívnej štúdii sa zistilo, že fajčiari majú vyššie riziko ED v porovnaní s mužmi, ktorí nikdy nefajčili [28].
hyperlipidémia
Hyperlipidémia, ktorá je súčasťou metabolického syndrómu, sa tiež bežne vyskytuje u starších ľudí. Hyperlipidémia spôsobuje endoteliálnu dysfunkciu a zápal. Statíny sú primárnou liečbou hyperlipidémie a bolo preukázané, že majú ochranné účinky na endotel a môžu zlepšiť erektilnú funkciu [29]. Aj keď sú účinky statínov na erektilnú funkciu stále predmetom diskusií, nedávna metaanalýza zaznamenala zvýšenie skóre IIEF u pacientov liečených statínmi [30]. Ukázalo sa tiež, že liečba statínmi zvyšuje odpoveď na liečbu sildenafilom [31].
Depresia a fyzická aktivita
Okrem organických príčin sú u starších mužov spojené s ED aj ďalšie problémy. Depresia je dôležitým rizikovým faktorom pre ED. U starších ľudí býva sklon k depresii a táto skupina mužov môže byť vážne ovplyvnená účinkami liekov, ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu na erektilnú funkciu [32]. Fyzická aktivita je u starších mužov často znížená. V Massachusettskej štúdii starnutia mužov sa zistilo, že fyzická aktivita je spojená so zníženou hladinou ED [33]. V štúdii Esposita a kolegov so zmenami životného štýlu sa skóre erektilnej funkcie zlepšilo v porovnaní s kontrolnou skupinou [34]. V nedávnej metaanalýze sa ukázalo, že fyzická aktivita má ochranné účinky na erektilnú funkciu [35].
DE a ischemická choroba srdca u starších ľudí
Endoteliálna dysfunkcia vedie k zníženiu prietoku krvi a je to hlavný mechanizmus ako pri ED, tak aj pri chorobe koronárnych artérií [36,37]. Vyššie uvedené rizikové faktory pre ED, hypertenziu, cukrovku, fajčenie, hyperlipidémiu a nedostatok fyzickej aktivity majú tiež vplyv na vznik srdcových chorôb [38]. Vo vedeckej správe založenej na dôkazoch sa Jackson a kolegovia [38] zamerali na asociáciu ED a koronárnych srdcových chorôb a poznamenali, že koronárne srdcové choroby a kardiovaskulárne príhody sa rozvinú po 2–3 rokoch, respektíve 3–5. rokov od začiatku DE. Okrem toho zvýšenie úmrtnosti z akejkoľvek príčiny u pacientov s ED súvisí hlavne so asociáciou ischemickej choroby srdca [39].
Jackson a kolegovia [38] tiež navrhli, aby všetci starší muži s diagnostikovanou ED podstúpili lekárske vyšetrenie a stratifikáciu rizika pre budúce kardiovaskulárne príhody. Následné zvládnutie týchto dvoch podmienok by malo vychádzať z rizikovej skupiny. Počas liečby pacienta s ED musí lekár brať do úvahy kardiovaskulárny stav pacienta a pred liečbou ED musí stanoviť toleranciu k námahe, pretože sexuálna aktivita môže vyvolať srdcové príhody.
Liečba ED u starších pacientov
Prvým krokom pri liečbe staršieho pacienta s ED by mala byť zmena jeho životného štýlu. Terče pre orientáciu pacienta by mali byť zmeny v stravovacích návykoch, odvykanie od fajčenia, pravidelné cvičenie a znížená telesná hmotnosť. Tieto tipy, aj keď sú diskutabilné, majú tiež potenciál prospievať kardiovaskulárnemu zdraviu [41].
Liečba ED je predovšetkým založená na použití inhibítorov fosfodiesterázy typu 5 (PDE5I) už viac ako desať rokov a tieto lieky sa zvyčajne predpisujú aj starším pacientom. Ukázalo sa, že užívanie týchto liekov je bezpečné u pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami, s jedinou definitívnou kontraindikáciou u pacientov liečených nitrátmi [42]. Bolo tiež preukázané, že PDE5I majú potenciálny ochranný účinok na kardiovaskulárny systém. V systémovej analýze štúdií o asociácii ED s kardiovaskulárnymi ochoreniami sa ukázalo, že PDE5I znižuje riziko budúcich srdcových príhod u pacientov s cukrovkou [43]. Lekári by sa preto nemali vyhnúť predpisovaniu PDE5I na ED u staršej populácie, pokiaľ pacient nie je liečený nitrátmi alebo ak nemá vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení vyžadujúcich obmedzenia fyzickej aktivity.
V prípade nedostatku testosterónu sa má u starších mužov s ED zvážiť alternatívna liečba testosterónom. Náhrada testosterónu má potenciál mať vplyv na inzulínovú rezistenciu, a teda aj na hladinu glukózy v sére spolu s lipidovým profilom [44]. Ukázalo sa, že nahradenie testosterónu za účelom normalizácie hladiny testosterónu znižuje riziko infarktu myokardu a mozgovej príhody [45]. Na druhej strane existujú štúdie, ktoré hlásia zvýšenú mieru vaskulárnych príhod v dôsledku zvýšenej tvorby červených krviniek a hladín hematokritu pri náhrade testosterónom a nedávna systémová analýza tejto témy nepreukázala žiadny zjavný vplyv náhrady testosterónu na mieru kardiovaskulárnej úmrtnosti.
Ďalším dôležitým aspektom, ktorý treba mať na pamäti pri výmene testosterónu, je zmena histológie prostaty. Závislosť od androgénu pri rakovine prostaty pripomína riziko vzniku rakoviny prostaty pri substitučnej liečbe testosterónom. Ukázalo sa však, že androgénové receptory sú už nasýtené a exogénny prídavok testosterónu nespôsobuje vývoj adenokarcinómu prostaty [47]. Na základe týchto údajov navrhujeme použitie náhrady testosterónu u symptomatických starších mužov s ED.
S DE zo staršej populácie by sa malo zaobchádzať opatrne a liečba by mala byť individuálna. Vykonáva sa starostlivá anamnéza, ktorá zahŕňa aj podrobnosti o interakcii s partnerom a fyzikálnom vyšetrení pred akoukoľvek liečbou. Ako ďalší krok je potrebné určiť stratifikáciu rizika kardiovaskulárnych chorôb. V prípade vysoko rizikovej situácie by mal byť pacient odoslaný ku kardiológovi s obmedzením sexuálnej aktivity na obnovenie stabilného stavu srdca. U nízkorizikových pacientov by sa mali vyšetrovať komorbidné stavy vrátane hypogonadizmu, hypertenzie, cukrovky, fajčenia, hyperlipidémie a depresie. Prvým krokom v liečbe by mali byť odporúčania týkajúce sa zmeny životného štýlu. V prípade hypogonadizmu by sa mala ponúknuť náhrada testosterónu. Hlavná vrstva liečby by mala byť PDE5I, pokiaľ pacient nie je liečený nitrátmi. V prípade zlyhania lekárskej liečby je potrebné zvážiť ďalšie možnosti liečby, ako je intrakavernózna injekcia, vákuová erekcia a chirurgický zákrok na penise.
Záverom možno povedať, že ED je častým zdravotným problémom starších mužov a negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacientov a ich partnerov. Väčšina rizikových faktorov pre ED sa nevyhnutne vyskytuje v priebehu starnutia a dokonca aj proces starnutia je rizikovým faktorom pre rozvoj ED. Endoteliálna dysfunkcia, morfologické zmeny v penise a nedostatok testosterónu sú kľúčovými mechanizmami spojenými s vývojom ED u starších mužov a tieto mechanizmy sú tiež navzájom závislé. ED môže byť navyše príčinou život ohrozujúceho stavu a pacienti by mali byť starostlivo vyšetrení na prítomnosť systémovej poruchy. Tento stav by sa mal hodnotiť ako systémové ochorenie a mali by sa poskytovať vhodné odporúčania týkajúce sa životného štýlu v spojení s lekárskym a/alebo chirurgickým zákrokom.
Bibliografické odkazy: