erysipelas
erysipelas je akútna streptokoková infekcia hornej dermy a povrchových lymfatických ciest. V niektorých krajinách je známy ako „svätý oheň“ alebo „oheň svätého Antona“. Termín pochádza z gréckeho erizipelas, čo znamená červenú pokožku.
Pacienti s erysipelas sa zvyčajne objavia príznaky ako horúčka, zimnica, únava, bolesti hlavy, zvracanie a celková nevoľnosť 48 hodín po počiatočnej infekcii. Erytematózna lézia kože sa rýchlo zväčšuje a má zvýšený ohraničený okraj. Vyzerá to ako erytematózna vyrážka, opuchnutá, horúca, tvrdá a bolestivá, s konzistenciou podobnou pomarančovej koži. Závažnejšie infekcie môžu spôsobiť pľuzgiere, pľuzgiere a plátky, s možnou nekrózou kože. Lymfatické uzliny môžu byť opuchnuté a môže sa vyskytnúť lymfedém. (3)
erysipelas Môže sa vyskytnúť v ktorejkoľvek oblasti tela vrátane tváre, rúk, prstov na rukách a nohách, ale má sklon uprednostňovať končatiny. Na infekciu je najviac náchylné tukové tkanivo, ako aj oblasti tváre: periorbitál, uši a líca.
Toto ochorenie je bežné u starších ľudí, detí a ľudí s imunodeficienciou, cukrovkou, alkoholizmom, plesňovými infekciami alebo poruchou lymfatickej drenáže. (2)
Diagnóza erysipela je založená hlavne na dobre viditeľnom vzhľade a klinickom zápale. Na vyšetrenie sepsy je možné použiť krvné kultúry. Erysipelas by sa mal odlišovať od pásového oparu, angioedému, kontaktnej dermatitídy.
V závislosti od závažnosti liečba erysipelmi zahŕňa perorálne alebo intravenózne podávanie antibiotík s použitím penicilínov, klindamycínu alebo erytromycínu. Všeobecné príznaky sa vrátia k liečbe za dva dni a kožné lézie za niekoľko týždňov. Kvôli riziku reinfekcie sa profylaktické antibiotiká niekedy používajú po odznení pôvodného stavu. Tento prístup však nie vždy zastaví reinfekciu. (3)
Šírenie infekcie krvou do ďalších častí tela spôsobuje septickú artritídu. Glomerulonefritída môže nasledovať streptokokový erysipel. Erizilpel sa môže opakovať v 30% prípadov aj po liečbe antibiotikami.
Patofyziologický mechanizmus
erysipelas vyvíja sa naočkovaním baktérií v traumatizovanej oblasti pokožky. Preto sú vstupnými bránami miestne faktory, ako je venózna nedostatočnosť, stázové ulcerácie, zápalové dermatózy, dermatofytické infekcie, bodnutie hmyzom a chirurgické rezy. Zdrojom baktérií v erysipelách tváre je často nosohltan pacienta a nedávna streptokoková faryngitída v anamnéze. Medzi ďalšie predisponujúce faktory patria: cukrovka, zneužívanie alkoholu, infekcia HIV, nefrotický syndróm a ďalšie stavy, ktoré znižujú imunitu.
Preexistujúci lymfedém je dôležitým rizikovým faktorom pre erysipel. Sú hlásené opakujúce sa erysipely, ktoré komplikujú lymfedém sekundárne po ožiarenom karcinóme prsníka. Subklinická lymfatická dysfunkcia je rizikovým faktorom pre erysipel.
V prípade erysipela infekcia rýchlo napáda a šíri sa lymfatickými cievami, čo vedie k lymfangitíde a bolestivej regionálnej lymfadenopatii. Imunita voči patogénu sa nevyvíja. (1) (7)
Príčiny a rizikové faktory
Streptokoky sú hlavnou etiológiou erysipela. Väčšina infekcií tváre sa pripisuje streptokokom skupiny A. Zvýšené percento infekcií dolných končatín je spôsobené streptokokmi skupiny A. Streptokokové toxíny prispievajú k silnému patognomonickému zápalu infekcie. Nepreukázalo sa, že by sa na vývoji erysipel podieľali iné baktérie, hoci v mieste očkovania zjavne koexistujú so streptokokmi.
Nedávno boli hlásené atypické formy druhov Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Yersinia enterocolitica a Moraxella a tieto patogény sú podozrivé v prípadoch refraktérnych na štandardnú antibiotickú liečbu. (5) (8)
Úloha Staphyloccus aureus a najmä kmeňa rezistentného na meticilín zostáva kontroverzná. Nie sú k dispozícii presvedčivé údaje, ktoré by preukazovali úlohu stafylokokov v klasických erysipelách. Avšak exotoxíny odvodené zo Staphylococcus aureus koexistujúce so streptokokmi môžu určovať klinický obraz bulóznych erysipel. (1)
príznaky a symptómy
Epidemiológia
Erysipelas sa vyskytuje v ojedinelých prípadoch, hoci boli hlásené aj epidémie. Výskyt erysipel sa v druhej polovici 20. storočia znížil v dôsledku vývoja antibiotík, zlepšenia hygieny a zníženia virulencie. Zmena distribúcie z tváre do dolných končatín pravdepodobne súvisí so starnutím populácie s rizikovými faktormi, ako je lymfedém. Asi 85% prípadov erysipela sa vyskytuje skôr na chodidlách ako na tvári. Erysipelas je bežnejší v európskych krajinách. (6) (2)
História medicíny
Prípady erysipela boli hlásené u všetkých vekových skupín, ale sú častejšie u detí a starších ľudí. Maximálna incidencia bola hlásená u pacientov vo veku 60 - 80 rokov, najmä u pacientov považovaných za vysokorizikových a imunokompromitovaných alebo u pacientov s problémami s lymfatickou drenážou (po mastektómii, chirurgickom zákroku v oblasti panvy, bypassu).
Pacienti si obyčajne nemusia pamätať predispozíciu, ale možno zistiť históriu nedávnej traumy alebo faryngitídy. Prodromálne príznaky, ako je všeobecná nevoľnosť, zimnica a vysoká horúčka, zvyčajne začínajú pred objavením sa kožných lézií a sú prítomné 48 hodín po poškodení kože. Svrbenie, citlivosť a pálenie sú klasické nálože. (5) (2)
Fyzikálne vyšetrenie
Erysipelas začína ako erytematózna makula ktorý postupuje do a červený plech, tvrdený, pod napätím a lesklý. Lézia má klasicky zvýšené, dobre ohraničené okraje, ktoré postupujú, príznaky mierne hlbšieho poškodenia pozorované pri celulitíde, kde majú lézie obmedzený edém a horšie definované hrany. Lokálne príznaky zápalu, ako sú horúčava, opuchy a citlivosť, sú univerzálne. Lymfatické poškodenie sa často prejavuje stvrdnutými kožnými pásmi a regionálnou lymfadenopatiou. Závažnejšie infekcie môžu mať veľa pľuzgierov, pľuzgierov, škvŕn a dokonca skutočnú nekrózu. Pri liečbe sa lézie olupujú a hoja so zvyškovou pigmentáciou, ktorá nemusí časom zmiznúť. (3)
Chorobnosti a úmrtnosti
Medzi najčastejšie ťažkosti pri akútnej infekcii patrí citlivosť postihnutej oblasti, horúčka, zimnica a opuchy. U predisponovaných pacientov sa často objaví lokálna recidíva, ktorá vedie k znetvoreniu a vyliečeniu zjazvením alebo elefantiázou nostras verrucosa. Tento chronický, bradavičnatý, edémový stav je spôsobený deštrukciou lymfy po opakovaných infekciách. Smrť ako priamy dôsledok erysipela je veľmi zriedkavá. (2)
Diagnostické
Laboratórne testy
V klasických erysipelách sa na diagnostiku alebo liečbu nevyžadujú žiadne laboratórne testy. Bežná je však leukocytóza, vysoká rýchlosť sedimentácie erytrocytov a zvýšenie C-reaktívneho proteínu. Rutinné krvné kultúry a tkanivové kultúry sú zvyčajne negatívne a majú minimálny vplyv na liečbu. Kultúry sa najlepšie zachovávajú pre imunokompromitovaných hostiteľov, u ktorých je pravdepodobne atypickým etiologickým činiteľom. Bakteriálne kultúry pri vstupnej bráne môžu byť užitočné u ľudí s atypickým klinickým obrazom.
Zobrazovacie štúdie
Zobrazovanie nie je zvyčajne indikované. Pri podozrení na osteoartikulárne poškodenie je užitočná MRI a kostná scintigrafia. V takom prípade je obyčajná rádiografia obyčajná.
Patologické vyšetrenie
Histologickým znakom erysipela je výrazný dermálny edém, rozšírenie ciev a streptokoková invázia do lymfatických uzlín a tkanív. Táto bakteriálna invázia spôsobuje dermálny zápalový infiltrát pozostávajúci z neutrofilov a mononukleárnych buniek. Epiderma je ovplyvnená sekundárne. Bakteriálnu inváziu do miestnych krvných ciev možno pozorovať len zriedka. (3) (8)
Liečba
Odporúča sa odpočívať a zdvihnúť postihnutú končatinu, aby sa znížil lokálny opuch, zápal a bolesť. Na nekrotické a ulcerované lézie sa budú aplikovať vlhké soľné kompresie, ktoré sa budú meniť každých 2 až 12 hodín v závislosti od závažnosti infekcie. Streptokoky spôsobujú väčšinu prípadov erysipela, takže prvou líniou liečby zostal penicilín. Penicilín podávaný orálne alebo intramuskulárne je dostatočný vo väčšine prípadov erysipela a mal by sa podávať 10 - 20 dní.
Ak je pacient alergický na penicilín, môže sa použiť cefalosporín alebo makrolid prvej generácie, ako je erytromycín alebo azitromycín. Cefalosporíny môžu krížovo reagovať s penicilínom a mali by sa používať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou závažnej alergie na penicilín, ako je anafylaxia. Pre sledovanie a intravenózne podávanie antibiotík sa odporúča hospitalizácia. (1) (7)
Antibiotické potiahnutie stafylokokov nie je zvyčajne potrebné pri typických infekciách, ale malo by sa o ňom uvažovať u pacientov, u ktorých nedôjde k zlepšeniu stavu po penicilíne alebo u ktorých sú atypické formy erysipela vrátane bulóznej formy.
Pacienti s opakujúcimi sa erysipelami musia byť poučení o miestnej antisepse a všeobecnej starostlivosti o rany. Predisponujúce kožné lézie lokalizované na dolných končatinách (tinea pedis, intertrigo, stagnujúce vredy, stagnujúca dermatitída) by sa mali liečiť agresívne, aby sa zabránilo superinfekcii. Používanie elastických pančúch by sa malo podporovať jeden mesiac u zdravých a dlhodobých pacientov s edémom dolných končatín. Liečba lymfedému je dôležitá. Všeobecne sa akceptuje dlhodobá profylaktická liečba antibiotikami.
Chirurgická liečba
Debridement je potrebný iba pri závažných infekciách s nekrózou alebo gangrénou. (4)