EÚ

  • Nachádzate sa tu:
  • Domov ->
  • Príspevky ->
  • Príspevky EU.L.E.N SPIEGEL ->
  • Crohnova choroba spôsobená mykobaktériami: podozrenie sa stáva istotou

Crohnova choroba spôsobená mykobaktériami: podozrenie sa stáva istotou

Dr. Manfred Stein

Crohnovej chorobe

z EU.L.E.N-SPIEGEL 2/2009 s. 21-24

A presne také isté, aké sú typické pre čoraz častejšie sa vyskytujúce ochorenie čriev Crohnova choroba (MC). Tím veterinárov Nahum Shpigel z Hebrejskej univerzity v Jeruzaleme implantoval do myší Rehovot pre svoje vyšetrenia kúsok sterilného ľudského fetálneho čreva. 16 Tieto výsledky opäť potvrdzujú, že Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) je pôvodcom tohto chronického črevného zápalu, ktorý sa predtým považoval za neliečiteľný. Tieto baktérie sú.

. rovnako zodpovedný za nevyliečiteľný črevný zápal „paratuberkulóza“ u hovädzieho dobytka, oviec, kôz a rôznych divých zvierat. Toto podozrenie vyjadril už v roku 1913 chirurg Thomas Kennedy Dalziel v British Medical Journal. Vedel o paratuberkulóze u prežúvavcov a bol s ním Jeho operácie si všimli podobnosť so zápalovým ochorením čriev u ľudí.9 Jeho informácie však zostali zväčša nepovšimnuté. Crohnova choroba bola prvýkrát popísaná v roku 1932 newyorským lekárom Burill B. Crohnom.

Identická genetická chyba

Rýchly nárast poznatkov v posledných rokoch ukazuje, že Crohnova choroba a paratuberkulóza sú podobné aj na molekulárnej úrovni: hovädzí dobytok trpiaci paratuberkulózou a pacientmi s Crohnovou chorobou má rovnakú zmenu v géne CARD15/NOD2. 30 Preto nie všetci ľudia, ktorí užívajú MAP, to dostanú. Typické granulómy v čreve vyvolávajú manány, zložky mykobaktérií v bunkovej stene. Mannany sú cukry s vysokým obsahom polymérov, ktoré zhoršujú aktivitu makrofágov (zachytávajúce bunky, imunitné bunky). Medzitým sa dokázalo, že Mycobacterium avium paratuberculosis indukuje špecifickú protilátku (nazývanú „ASCA“). Tieto protilátky sa nachádzajú v krvi dvoch tretín všetkých pacientov s MC. 27 Chýbajúca tretina sa nevysvetľuje iba analytickými chybami a chybnými diagnózami, ale pravdepodobne aj týmto že zvyčajná terapia imunosupresívami potláča tvorbu protilátok.

Identické látky prenášajúce informácie

U pacientov s MC vykazujú imunitné bunky črevnej sliznice zvýšenú tvorbu a uvoľňovanie faktora alfa nekrózy nádorov (TNF-a). To vedie k chronickým zápalovým procesom v črevnej sliznici. 26 Liečba protilátkami proti TNF-a dramaticky zlepšila stav mnohých pacientov. Porovnanie medzi črevnými bunkovými kultúrami od pacientov s MC, pacientov s ulceróznou kolitídou so syndrómom dráždivého čreva a zdravých osôb potvrdilo, že črevná sliznica pacientov s MC produkovala významne viac TNF-α ako iné bunkové kultúry. Produkcia TNF-a bola obzvlášť vysoká, keď kultúry pochádzali od pacientov s Crohnovou chorobou, ktorí boli preukázateľne infikovaní MAP. 7.

Na záver: úspešná terapia

Medzitým čoraz viac odborníkov na zdravie ľudí vo Veľkej Británii, Austrálii a USA predpisuje vhodné antibiotiká na Crohnovu chorobu. Pri tejto príležitosti sa stala prípadová správa od lekárov z „Texas Tech Medical Center“ v El Pase a z „University of Central Florida“ v Orlande. Pacient, ktorý bol predtým roky neúspešne liečený konvenčnou terapiou, dostával antibiotiká klaritromycín (1 000 mg/d), rifabutín (300 - 450 mg/d) a levofloxacín (500 mg/d). Celkový stav pacienta sa drasticky zlepšil v priebehu niekoľkých týždňov. Po niekoľkých mesiacoch mykobaktérie zmizli a pacienta bolo možné označiť za „vyliečeného" aj po dôkladnom vyšetrení. 5 austrálskych lekárov uvádza podobné veľkolepé úspechy so skupinou 39 pacientov s MC, ktorí už trpeli masívnymi črevnými zmenami. Rifabutín (do 600 mg/d), klofazimín (do 100 mg/d) a klaritromycín (do 1000 mg/d) u väčšiny pacientov regenerovali črevnú sliznicu do tej miery, že lekári hovoria o „uzdravení“. 4

Kombinácia niekoľkých antibiotík je nevyhnutná, pretože mykobaktérie majú tendenciu selektovať rezistentné kmene. Napomáha tomu pomerne dlhá doba liečby. Nezvyčajne dlhé trvanie liečby zase súvisí so skutočnosťou, že rýchlosť reprodukcie je nízka, pretože tieto baktérie sa zriedka delia. V najhoršom prípade môže trvať roky, kým sa všetky dostanú.

Vedome liečené „antibiotikum“

Bolo dokonca nájdené vysvetlenie dočasného úspechu v liečbe klasickými imunosupresívami: látky ako cyklosporín A, rapamycín a takrolimus, ktoré sa zvyčajne predpisujú na potlačenie rejekčných reakcií pri transplantáciách, pôsobia na MAP podobne ako antibiotiká. 17 Zdá sa, že to isté platí pre lieky na rakovinu, ako sú metotrexát a 6-merkaptopurín: V roku 2007 sa objavila prvá publikácia, podľa ktorej tieto dve cytostatiká inhibujú rast MAP aj klaritromycínu. 31 Je možné, že medzi farmaceutikami, ktoré sa plavia pod cudzou vlajkou, je oveľa viac antibiotických látok.

Nevyhnutne si treba položiť otázku, prečo antibiotická terapia nehrá pri Crohnovej chorobe v Nemecku úlohu. Na jednej strane to môže byť spôsobené pokynom S3 „Diagnostika a terapia Crohnovej choroby“. V tomto 53-stranovom opuse sa „MAP“ v jeho názve ani nenachádza. V tejto súvislosti podľa usmernenia „Antibiotiká. nie sú odporúčané. “19 Odborníci sa spoliehajú na placebom kontrolovanú štúdiu, do ktorej bolo doposiaľ zapojených viac ako 200 účastníkov, a v ktorej sa nedosiahol terapeutický úspech napriek kombinácii troch najdôležitejších antibiotických látok. 33

Ale „experimentálne chyby“ autorov sú viac ako kuriózne: Nielenže zlyhala skúška populácie pacientov na MAP, nie, aktívne zložky boli výrazne poddimenzované. Okrem toho sa klaritromycín podával v niekoľkých zapuzdreniach s nevysvetliteľnou biologickou dostupnosťou. nespôsobil žiadny z typických vedľajších účinkov, ako je zmena farby kože, moču a zubov, možno špekulovať, kam sa účinné látky dostali. 25 Ak by obe skupiny dostali druh placeba?

Cui bono?

Kritickým hodnotením údajov nie je sila „smerníc“. Namiesto toho odporúča protizápalové lieky, ako sú kortikosteroidy (budesonid, prednizolón) a mesalazín (derivát kyseliny salicylovej). Okrem toho existujú lieky proti bolesti, spazmolytiká a inhibítory hnačky. na celý život - so 170 000 pacientmi v súčasnosti v Nemecku, čo predstavuje pekný cent.

Podľa odhadov a prognóz spôsobuje Crohnova choroba v Nemecku náklady na lieky, honoráre lekárov, operácie a pobyty v nemocnici ročne vo výške 1,3 miliárd EUR, 32,34, pričom tieto náklady sú vzhľadom na nové biologické látky, t. J. Protilátky proti zápalovým proteínom (TNF- α) - je pravdepodobné, že sa v dohľadnej budúcnosti zvýšia. Crohnovi pacienti hlásia mesačné náklady vyššie ako 10 000 EUR. Ďalších 1,7 miliardy eur sa ročne vynakladá na straty zamestnania a zdravotné postihnutie. 32,34 Náklady, ktoré sú spôsobené vedľajšími účinkami „terapie“, nie sú ani zahrnuté: Nielen kortikosteroidy majú pri dlhodobom užívaní obrovské zdravotné následky (napr. Cushing, cukrovka, osteoporóza), populárne sú aj blokátory TNF. Patria sem smrteľné plesňové infekcie 11,13 a hepatosplenické T-bunkové lymfómy - agresívne a často smrteľné ochorenie lymfatických uzlín u dospievajúcich a mladých dospelých.12 Aj u mladých ľudí môžu operácie viesť k znetvoreniu brušnej steny. ako mesačná krajina. Ako sa môže cítiť mladá žena, ktorá chce mať deti, keď dostane prútik?

Účinná terapia by mala fatálne následky pre lekársky svet: nemocnice nielenže stratia zákazníkov, o ktorých sa už v čase reformy zdravotníctva verilo, že sú v bezpečí, ale aj stáli zamestnanci svojpomocných skupín by sa museli báť o svoju prácu, ktorú predtým financoval rastúci počet pacientov. Pre farmaceutický priemysel by bolo obzvlášť trpké, keby sa namiesto svojich novo vyvinutých drahých Crohnovych liekov mohli zbaviť iba lacných antibiotík, ktoré už dávno nie sú chránené patentmi.

Záblesk nádeje

Vzhľadom na presvedčivé dôkazy je článok v Nemeckom lekárskom týždenníku uverejnený na jar 2009 opatrným opatrením. Príspevok s názvom „Antibióza namiesto skalpelu: Nové poznatky o Crohnovej chorobe“ už pripravuje lekárske povolanie na zmenu kurzu: „Posledné výsledky výskumu naznačujú, že pri vzniku Crohnovej choroby môžu hrať úlohu atypické mykobaktérie“. Zatiaľ však „diskusia o etiológii Crohnovej choroby nie je ani zďaleka rozhodnutá“

Zdá sa, že tu boli iní poučení lepšie: Mnohé inštitúcie, ako napríklad „Americká akadémia mikrobiológie“ 28, ale aj nemecký inštitút Friedricha Loefflera (FLI), varujú - bez ohľadu na to, čo praktický lekár považuje za preukázané alebo nie - pred prevenciou Výročná správa FLI o zdraví zvierat za rok 2006 požaduje: „Z dôvodu preventívnej ochrany spotrebiteľa je preto dôležité udržiavať vstup MAP do potravinového reťazca čo najnižšie prostredníctvom hygienických a kontrolných opatrení v postihnutých stádach.“.

Mlieko to robí

literatúry

1. Beard PM a kol .: Experimentálna paratuberkulóza u myší po inokulácii králičím izolátom Mycobacterium avium subsp. paratuberkulóza. Journal of Clinical Microbiology 2001; 39: 3080-3084

2. Beard PM a kol .: Prirodzená infekcia paratuberkulózou u králikov v Škótsku. Journal of Comparative Pathology 2001; 124: 290-299

3. Beard PM a kol.: Paratuberkulózová infekcia iného ako rujného života v Škótsku. Journal of Clinical Microbiology 2001; 39: 1517-1521

4. Borody TJ a kol .: Antimykobakteriálna terapia pri Crohnovej chorobe lieči sliznicu pozdĺžnymi autami. Choroby tráviacej sústavy a pečene 2007; 39: 438-444

5. Chamberlin W et al: Úspešná liečba pacienta s Crohnovou chorobou infikovaného bakteremickou Mycobacterium paratuberculosis. American Journal of Gastroenterology 2007; 102: 689-691

6. Chiodini RJ, Hermon-Taylor J: Tepelný odpor Mycobacterium paratuberculosis v surovom mlieku za podmienok simulujúcich pasterizáciu. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 1993; 5: 629-631

7. Clancy R et al: Wettstein Molekulárne dôkazy o Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (MAP) pri Crohnovej chorobe korelujú so zvýšenou sekréciou TNF-a. Choroby tráviacej sústavy a pečene 2007; 39: 445-451

8. Corti S, Stephan R: Detekcia Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis špecifických inzertných sekvencií IS900 vo vzorkách mlieka vo veľkých nádržiach získaných z rôznych oblastí celého Švajčiarska. British Medical Journal C Microbiology 2002; 2: e15

9. Dalziel TK: Chronická intersticiálna enteritída. British Medical Journal 1913; II: 1068-1070

10. Daniels MJ et al: Odozva na pastvu hovädzieho dobytka kontaminovaného trusom králika a dôsledky pre prenos paratuberkulózy. Veterinary Journal 2001; 161: 306-13

11. UPOZORNENIE FDA: Informácie pre zdravotníckych pracovníkov: Cimzia (certolizumab pegol), Enbrel (etanercept), Humira (adalimumab) a Remicade (infliximab). 4. septembra 2008

12. FDA: FDA schvaľuje remikáty pre deti s Crohnovou chorobou. Správy FDA, 19. mája 2006

13. FDA: Výrobcovia liekov blokujúcich TNF musia zdôrazňovať riziko plesňových infekcií. Správy FDA, 4. septembra 2008

14. Friedemann M (BfR): Hygienické problémy pri kŕmení kojencov a malých detí z epidemiologického hľadiska. Školiace podujatie pre verejné zdravotníctvo 24. marca 2004

15. Glanemann B a kol .: Detekcia Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis-špecifickej DNA pomocou PCR v črevných biopsiách psov. Journal of Veterinary Internal Medicine 2008; 22: 1090-1094

16. Golan L a kol .: Mycobacterium avium paratuberculosis napadá ľudské bunky tenkého čreva a spôsobuje zápal. Vestník infekčných chorôb 2009; 199: 350-354

17. Greenstein RJ a kol.: O pôsobení cyklosporínu A, rapamycínu a takrolimu na M. avium vrátane poddruhu paratuberculosis. PLoS ONE 2008; 3: e2496

18. Hassler D, Braun R: Antibióza namiesto skalpelu: Nové poznatky o Crohnovej chorobe. Nemecký lekársky týždenník 2009; 134: 10–11

19. Hoffmann JC a kol .: Diagnostika a terapia Crohnovej choroby. Journal of Gastroenterology 2008; 46: 1094-1146

20. Hruska K a kol .: Mycobacterium avium subsp. paratuberkulóza v dojčenskom mlieku v prášku, 8. medzinárodné kolokvium o paratuberkulóze. Kodaň, 14.-17. Augusta 2005

21. Kijlstra A a kol .: Žiadny rozdiel v séroprevalencii paratuberkulózy medzi stádami ekologického a konvenčného mlieka v Holandsku In: Zvyšovanie bezpečnosti zdravia zvierat a bezpečnosti potravín v systémoch ekologickej živočíšnej výroby 3. workshop SAFO; 16. - 18. septembra 2004 vo Falenty v Poľsku

22. Klement E a kol .: Dojčenie a riziko zápalového ochorenia čriev: systematický prehľad s metaanalýzou. American Journal of Clinical Nutrition 2004; 80: 1342-1352

23. Köhler H: Výročná správa o zdraví zvierat za rok 2006 inštitútu Friedricha Löfflera. 2007; 7: 84-87

24. Konomopoulos J a kol .: Detekcia Mycobacterium avium subsp. paratuberkulóza v maloobchodných syroch z Grécka a Českej republiky. Aplikovaná a environmentálna mikrobiológia 2005; 71: 8934-8936

25. Lipton JE, Barash DP: Chybná austrálska štúdia CD nekončí kontroverziou MAP. Gastroenterológia 2007; 133: 1742

26. MacDonald TT: Produkcia faktora nekrózy nádorov-a a interferónu-y meraná na úrovni jednej bunky v normálnom a zapálenom ľudskom čreve. Clinical & Experimental Immunology 1990; 81: 301-305

27. Mpofu CM et al: Mikrobiálny mannan inhibuje ničenie baktérií makrofágmi: možný patogénny mechanizmus pre Crohnovu chorobu. Gastroenterológia 2007; 133: 1487-1498

28. Nacy C, Buckley M: Mycobacterium aviumpara tuberculosis: zriedka ľudský patogén alebo hrozba pre verejné zdravie? Správa Americkej akadémie mikrobiológie, august 2008

29. Nielsen SS, Toft N: Prehľad prevalencie paratuberkulózy u hospodárskych zvierat v Európe. Preventívne veterinárne lekárstvo 2009; 88: 1-14

30. Pinedo PJ et al: Asociácia medzi polymorfizmami génu CARD15/NOD2 a infekciou paratuberkulózou u hovädzieho dobytka. Veterinárna mikrobiológia 2009; 134: 346-352

31. Robert J a kol .: O pôsobení metotrexátu a 6-merkaptopurínu na paratuberkulózu z M. avium. PLoS ONE 2007; 2: e161

32. Rösch M et al: Zaznamenávanie nákladov na zápalové ochorenia čriev prostredníctvom priamych prieskumov pacientov s týždennou knihou nákladov. Journal of Gastroenterology 2002; 40: 217-228

33. Selby W a kol.: Dvojročná kombinovaná antibiotická terapia s klaritromycínom, rifabutínom a klofazimínom pre Crohnovu chorobu. Gastroenterológia 2007; 132: 2313-2319