# EULAR2019. Trvalá remisia, hlavná potreba pri reumatoidnej artritíde. Aké sú hlavné výzvy?
Reumatoidná artritída (PAR) je ochorenie, ktoré má zásadný vplyv na 23,7 milióna pacientov na celom svete. Toto je chronické ochorenie s imunitne sprostredkovaným zápalom, čo sa klinicky prejavuje bolesťou kĺbov, stuhnutím a zníženou fyzickou funkciou. Na osobnej úrovni, to je spojené so zhoršenou produktivitou v práci a zníženou psychosociálnou pohodou. Pacienti potrebujú v priemere 2,7–30 dní dovolenky za rok a nedostatok účinnej liečby vedie v polovici prípadov k práceneschopnosti za 10 rokov.
Ekonomicky povedané, PAR vedie k veľkým nákladom v zdravotníctve a v spoločnosti, a to priamo, prostredníctvom liečebných nákladov, aj nepriamo, prostredníctvom sociálnych a psychologických dôsledkov choroby.
Definícia remisie pri reumatoidnej artritíde
Remisia je definovaná ako nedostatok alebo minimálna prítomnosť príznakov (bolesť kĺbov, ranná stuhnutosť, únava) a zápalové príznaky (na úrovni fyzikálneho vyšetrenia, ktoré vykonáva lekár), spolu s normálnou úrovňou funkčnosti pacienta . Súbor kritérií remisie je podľa Diagnostickej príručky ACR/EULAR z roku 2011 stanovený takto:
- Maximálne jeden kĺb zväčšil svoj objem;
- Maximálne bolestivý kĺb;
- Subjektívne hodnotenie pacientov maximálne s jedným bodom na škále od 0 do 10;
- C-reaktívny proteín pod 1 mg/dL (paraklinický test systémového zápalu).
V lekárskej praxi sú tieto kritériá splnené v bodových hodnotách, ako napríklad DAS28, SDAI alebo CDAI.
Reumatológ vykonáva sériu klinických a paraklinických vyšetrení na vyhodnotenie stavu pacienta
Zdroj foto: AbbVie
Trvalá remisia, hlavná potreba pri reumatoidnej artritíde
Remisia ochorenia je spojená s mnohými výhodami: zastavenie zápalového a deštruktívneho kĺbového procesu zabráni vzniku zdravotného postihnutia a výrazne sa zvýši kvalita života, produktivita práce a psychická pohoda. Medzi stavom remisie a veľmi aktívnym stavom choroby je významný rozdiel: škála kvality života EQ-5D sa líši o 32%. Z ekonomického hľadiska je výhodné dosiahnuť remisiu včas, zlepšuje sa tiež prežívanie a objektívne vnímanie choroby u pacienta.
Reumatoidná artritída v remisii má pre pacientov veľa výhod. Zdroj foto: AbbVie
Okrem toho je obzvlášť dôležité načasovanie stavu remisie: Včasná diagnostika a liečba významne zvyšuje mieru remisie. U pacientov, ktorí nedostávajú adekvátnu liečbu počas prvých 2 rokov choroby, je miera remisie nízka, 10 - 33%.
Dôležitosť remisie v živote pacientov
Dodržiavanie remisných kritérií sa nemusí vždy prejaviť vo vnímaní choroby pacientom v remisii. Po preštudovaní registra pacientov vo Veľkej Británii sa zistilo, že 63% pacientov v remisii (podľa skóre DAS28) stále trpí únavou.
Okamžik, keď pacient začne s remisnou liečbou, je nevyhnutný na dosiahnutie dlhodobej remisie: včasná liečba, skôr ako začne deštruktívny proces kĺbu, prispieva k závažnosti a rozvoju zlepšenej choroby. Z hľadiska sociálnych dopadov, ľudia, ktorí dosiahnu remisiu po agresívnom a včasnom liečení, nevyžadujú práceneschopnosť ani predčasný dôchodok (na obdobie sledovania 5 rokov), v porovnaní s ľuďmi, ktorí nespĺňajú remisné kritériá a vyžadujú 337 dní zdravotnej dovolenky a sú predčasne dôchodkovaní o 54%.
Po 25-ročnom sledovaní sa zistilo, že ľudia s aktívnym ochorením (podľa kritérií DAS28) podstúpia 2,48-krát častejšie závažné ortopedické zákroky v porovnaní s ľuďmi v remisii.
V závislosti od času začiatku remisnej liečby môže byť priebeh reumatoidnej artritídy zastavený alebo spomalený. Zdroj fotografií: Annals of the Reumatic Diseases
Prečítajte si viac podrobností o úlohe pacientov pri terapeutickom výkone pri reumatoidnej artritíde .
Skúsenosti s pacientmi s reumatoidnou artritídou
Počas kongresu EULAR 2019 sa podporil dialóg medzi dvoma ľuďmi zodpovednými za riadenie PAR: lekárom a pacientom. V mene pacientov vystúpila Teresa Shakespeare-Smith, koordinátorka Národnej organizácie pre reumatoidnú artritídu vo Veľkej Británii.
Nástup choroby môže byť nenápadný: v prípade Theresy to predstavoval pseudo-chrípkový syndróm spojený s vysokou únavou, ktorý neskôr spájal bolesti v zápästí. Po konzultácii s primárnou starostlivosťou bola o pár mesiacov naplánovaná prvá reumatologická konzultácia Theresa.
Popísala tiež psychologický dopad tejto choroby na životný štýl: intenzívna bolesť, stuhnutosť a znížená fyzická funkcia viedli k mnohým obmedzeniam. Theresa musela kvôli bežnému zväčšeniu objemu kĺbov zmeniť bežnú obuv veľkosti 6 s pánskou obuvou veľkosti 8. Počas cesty so stanom sa Theresa musela zobudiť niekoľko hodín pred ostatnými, podať jej protizápalovú liečbu a ranný odpočinok stráviť sama. Bolesť jej navyše bránila spať alebo držať manžela za ruku.
Theresa Shakespeare-Smith vysvetľuje, ako reumatoidná artritída ovplyvňuje všetky aspekty každodenného života
Príbeh Theresy ukazuje, že cesta k remisii môže byť komplikovaná: prvá liečba syntetickou remisiou nedosiahla svoj cieľ kvôli závažným vedľajším účinkom a druhá syntetická remisia viedla k 2-ročnej remisii. Následne sa ochorenie znovu aktivovalo, čo si vyžadovalo zavedenie biologickej remisie, ktorá bola účinná až do nástupu menopauzy. Po nástupe menopauzy dokázala Theresa dosiahnuť a udržať stav dlhodobej remisie.
Ďalší posun paradigmy v PAR: inhibítory JAK-kinázy
Na dosiahnutie dlhodobej remisie v PAR sa klinickí lekári riadia terapeutickým algoritmom: prvou podávanou remisiou je metotrexát, v prípade intolerancie alebo neúčinnosti sa pokračuje ďalšími syntetickými alebo biologickými remisiami. Existuje však významná časť pacientov, ktorí po týchto líniách liečby nedosiahnu požadovaný výsledok. Pre nich stále existuje potreba vyvíjať účinné terapie zamerané proti zápalovému mechanizmu PAR. Najnovšou terapeutickou triedou remisívov je teda skupina inhibítorov JAK-kinázy. Tieto lieky inhibujú intracelulárnu signálnu dráhu JAK-STAT, na ktorej je založený prozápalový účinok cytokínov.
Remisia pri reumatoidnej artritíde bola dôležitou témou EULAR 2019
Zdroj fotografií: eular.org
Počas sympózia kongresu EULAR 2019 bola vykonaná kontrola niektorých cieľových molekúl tejto triedy a ich výsledky boli porovnané navzájom a s biologickými terapiami:
- Tofacitinib bol podobný alebo nižší ako adalimumab, v kombinácii s metotrexátom alebo samotný;
- Baricitinib vedie k podobnej miere remisie po 24 týždňoch pri adalimumabe v kombinácii s metotrexátom;
- Upadacitinib je lepší ako adalimumab v kombinácii s metotrexátom bez ohľadu na skóre použité na zameranie remisie:
- Podľa kritérií CDAI viedlo 26 týždňov upadacitinibu + metotrexátu k podielu 23% pacientov v remisii, v porovnaní so 14% pre adalimumab + metotrexát;
- Pri použití prísnejších booleovských kritérií je tento pomer 18%, respektíve 10%.
Nepriamym porovnaním štúdií zahŕňajúcich inhibítory JAK sa preukázalo, že upadacitinib je lepší ako tofacitinib. Hlásením výsledkov adalimumab + metotrexát boli pacienti, ktorí splnili kritériá remisie CDAI po 6 mesiacoch liečby, o 8,1% vyššie v skupine s upadacitinibom v porovnaní s 0,6% v skupine s tofacitinibom.
Remisia v ORP sa teda ukazuje ako dôležitý cieľ, ktorý sa má dosiahnuť, s mnohými lekárskymi, sociálnymi a osobnými výhodami a mnohými možnosťami liečby, schválenia alebo štúdia.