Fajčenie a rakovina

Pri príležitosti 20. výročia založenia Diagnostického a liečebného centra „Victor Babes“ sme pri príležitosti každodenných stretnutí podľa správy 26. júna 2019 diskutovali o fajčení: prečo ho považujeme za takzvaného dlhoročného priateľa v skratke, aj keď je zrejmé, že z dlhodobého hľadiska je to nepriateľ nášho zdravia.
Podľa štúdie uskutočnenej v roku 2017 na vzorke 1000 ľudí jeden z troch Rumunov fajčí v Rumunsku (nemáme žiadne údaje o diaspóre).

tu na klinike stručne rozoberieme dva klinické prípady fajčiarov
riziká - aké choroby sa môžu vyskytnúť? (Bohužiaľ, väčšina fajčiarov pozná tieto riziká a sú im vedome vystavení), ako im môžeme pomôcť? ?
skríning fajčenia - odpovieme na otázky: kto? (aké sú kategórie, ktorým sa venujeme?) ako to urobíme? aké sú riziká skríningových metód ?

Na záver vyvodíme niekoľko záverov, ktoré, dúfam, pomôžu v každodennej praxi bez ohľadu na špecializáciu.

Vyšetrila som 50-ročného pacienta z Bukurešti, aktívneho fajčiara, ktorého fajčenie sa odhadovalo na 36 balení ročne, bez expozície na pracovisku.
Na kontrolu sa dostal po dýchacom styku, ktorý 5 dní ošetroval praktický lekár liekom Tavanic.
Na konzultáciu ju nedostali príznaky, pretože mala kašeľ, dýchavičnosť alebo bolesti na hrudníku, ale skutočnosť, že fajčila a chcela sa ubezpečiť, že je všetko v poriadku.

Pri klinickom vyšetrení: neustále normálne, žiadne zhromaždenia, žiadna hypertenzia, spirometria vylúčila CHOCHP. Tiež som navrhol röntgen, aby som sa uistil, že v skutočnosti nemal zápal pľúc, ktorý zanechal akékoľvek obrázky, alebo či nemá podozrivé útvary.
Výsledkom bolo toto:

Je to obraz s negatoskopom v kancelárii.
Naša interpretácia bola: oválny obraz, nepresne ohraničený, umiestnený v hornej tretine pravých pľúc s centrálnou vzdušnou inklúziou naznačujúcou tendenciu vykopávať.

Pred týmto obrázkom bola stanovená diferenciálna rádiologická diagnóza:

Pokračovali sme vo vyšetrovaní:

krvné testy ukazujúce 26. septembra 2018: Leuk: 8 960/ul, Hb = 14,7 g/dl, Tr = 329 000/ul, ESR = 18 mm/H, fibrinogén = 321 mg/dl, Ig E = 488,8 IU/ml, CRP = 8,34 mg/dl (VN: 0-5 mg/dl), D diméry = normálne
dve vyšetrenia BK spútom: negatívne

Pre lepšiu charakterizáciu sme požadovali CT hrudníka s kontrastnou látkou, ktoré na našej klinike vykonal Dr. Sorin Constantinescu - ktoré vylučuje pľúcnu embóliu, nevykazuje lymfadenopatiu, žiadny obraz cysty alebo sekvestrácie - ale rovnakú vykopanú formáciu, špičatý obrys ktorý nadobúda heretogénny kontrast.

Preto máme podozrivé formácie u fajčiaceho pacienta, u ktorého krvné testy preukázali minimum zápalovej krvi a možné atopické pole. Medzitým: dva spúty pre BK sa vrátili negatívne.

V takom prípade som ju poslal na bronchoskopiu, aby som aspiroval BK a odobral vzorky na biopsiu. Bronchoskopia vykonaná 12. novembra 2018: Hrtan s prítomnou dynamikou, bilaterálny difúzny bronchiálny vzhľad. Na prieskumných územiach nie sú žiadne patentovo proliferačné prvky ani aktívne lézie sliznice. Žiadne zmeny v vyšetrení na pás s úzkym svetlom. Kvantitatívne mierna sekrécia seromukozózy vľavo. Vpravo: mierne nepravidelná sliznica v mieste spojenia medzi pravým primitívom a pravým horným lalokom. Nasajte BK negatívne. Žiadne nádorové bunky

Čo robiť odtiaľto ?
Ak som nemohol podstúpiť biopsiu, navrhol som operáciu.
Ale vieme, že chirurgický zákrok zanecháva jazvy, takže si vždy kladiem otázku: je to absolútne nevyhnutné? ?
Aby sme odpovedali na túto otázku, odporučili sme vykonať PET CT, konkrétnejšie - injekciu fluorodeoxyglukózy, tj. Rádioaktívne značenej glukózy, ktorá bude zachytená bunkami milujúcimi glukózu a rýchlo sa množí, tj. Nádorovými bunkami.

Tu je výsledok: tvorba nádoru lokalizovaná v LSD.

V tejto súvislosti som nepochyboval, nasmeroval som ju k hrudnej chirurgii. Intervencia sa uskutočnila v decembri 2018: pravá horná lobektómia a radikálna lymfadenektómia laterálnou torakotómiou.

makroskopické: tvorba nádoru s dlhou osou 3,5 cm, biela s polylobátovým obrysom, peritumorálny parenchým má emfyzémový vzhľad
mikroskopické: fragmenty pľúcneho parenchýmu s neoplastickými infiltrátmi tvorené polygonálnymi alebo nepravidelne tvarovanými bunkami s vezikulárnymi jadrami, bledá eozinofilná cytoplazma. Neoplastické bunky sú prevažne usporiadané na pevných plážach, ale tiež v neurčitých tubuloacinárnych a papilárnych štruktúrach. Nádor nepreniká do viscerálnej pleury. Neboli pozorované žiadne nádorové embólie. Bronchiálne a vaskulárne výťažky sú nenádorové
všetky vyšetrené lymfatické uzliny: stanica III A, stanica X - majú nešpecifický reaktívny vzhľad, bez metastáz
stupňovanie: pT2pN0. Vyžaduje skúšky IHC.

Histopatologický výsledok: stupňovitý adenokarcinóm so vzorom I B.

Na kontrolu sa vrátil 8. januára 2019 s veľmi dobrým klinickým stavom, bez pooperačných komplikácií. Spirometria ukazuje pokles FEV1 z 97 na 85%. Adresoval som to môjmu kolegovi z onkológie, doktorke Raluca Fostea. Toto bolo indikované podľa protokolu sledovania zobrazovania - vykonanie CT mozgu a torakoabinopelvinu v máji 2019 a potom po 6 mesiacoch. Chemoterapia nie je v tomto štádiu indikovaná. Výsledok CT hrudníka vykonaný v máji 2019:

Pooperačne predstavili malú zbierku uväznenú v prednom mediastíne, čo je aspekt, ktorý sa bežne môže vyskytnúť po operácii.

Na konzulát 8. januára prišla v sprievode svojho manžela, ktorý mal zvukové zhromaždenia a nemal stetoskop. S veľkými ťažkosťami som ho presvedčil na pneumologickú konzultáciu.
Reč je o pacientovi, ktorý bol bývalým silným fajčiarom, pričom fajčenie bolo kvantifikované na 120 PA, bez expozície na pracovisku, s chrápaním a sipotom rozptýleným difúzne bilaterálne. Spirometria potvrdila obštrukčnú ventilačnú dysfunkciu s prítomnosťou CHOCHP ZLATO 2, ktorá v tom čase bola vírusovo exacerbovaná.
Prekvapenie prišlo z röntgenového žiarenia, ktoré ukázalo, že je ženích ako ženatý.

Čo by tam mohlo byť? Mediastinálna lymfadenopatia, pľúcna embólia alebo pľúcna hypertenzia, neoplázia.

Odporučil som CT hrudníka s kontrastnou látkou. Bohužiaľ sa vrátil o 3 mesiace neskôr s týmto aspektom: nádorom umiestneným v pravom dolnom laloku s pečeňovými metastázami.
Extenzívna rovnováha nepreukázala prítomnosť metastáz v iných orgánoch ako v pečeni.

Hrudník CT (1. apríla 2019): tvorba nádoru pľúc v inflácii, ktorá zahŕňa dolný lobárny bronchus a jeho segmentáciu, má nepravidelné kontúry a maximálny priemer 48/45 mm a 52 mm vertikálne. Sekundárne vyzerajúce pečeňové uzliny

Nasledovala bronchoskopia (22. apríla 2019): hrtan s prítomnou dynamikou. Difúzny bronchiálny vzhľad na úrovni priedušnice a ľavého bronchiálneho stromu. Vpravo je LID od začiatku úplne blokovaný vegetatívnym nádorovým procesom, ktorý sa diskrétne množí v medziprodukte s implantačnou základňou na úrovni pravého dolného apikálu. Infiltrácia je prítomná od začiatku LID s miernym podnecovaním LM. LM sa distálne normalizuje. Popísaná formácia je prakticky úplne resekovaná deobštrukciou pravého bazálneho kmeňa, ktorý je spočiatku blokovaný adherentnými sekréciami sliznice. Bronchiálna toaleta.
Bronchiálny aspirát: atypické bunky.
Biopsia: LCNEC veľkobunkový neuroendokrinný karcinóm .

Prebiehajú imunohistochemické testy. Jedná sa o bronchopulmonálnu rakovinu štádia IV, ktorá má vykonávať chemoterapiu a profylaktickú rádioterapiu mozgu.

Vrátime sa k pôvodnej schéme, niekoľko slov o toxických účinkoch fajčenia.

Prečo je fajčenie také škodlivé ?
Súvislosť medzi fajčením a rakovinou je nepochybne dokázaná.
Fajčenie je postihnuté na mnohých miestach rakoviny: bronchopulmonálne, pery, jazyk, orofaryng, hrtan, pažerák, žalúdok, močový mechúr atď.
Tento vzťah je taký zrejmý, že 90% ťažkých fajčiarov, viac ako 40 cigariet denne, má rakovinu pľúc.
Fajčenie spôsobuje vazokonstrikciu, hyperkoagulabilitu, spôsobuje endoteliálnu dysfunkciu, čo je hlavný rizikový faktor kardiovaskulárnych chorôb.
Prozápalový stav generovaný toxickými zlúčeninami v cigaretovom dyme zvyšuje náchylnosť na infekcie dýchacích ciest a zvyšuje riziko pooperačných komplikácií.

Čo sa môže stať, keď chce pacient prestať fajčiť ?
Dochádza k vysadeniu nikotínu - trvajúcemu od 3 dní do 4 týždňov: prírastok hmotnosti, nespavosť, podráždenosť, depresia a úzkosť - u tých náchylných.
Prírastok hmotnosti - príčina: nikotín zvyšuje metabolizmus - zo 7 na 15%, znižuje chuť do jedla.

Ako môžeme pomôcť fajčiarom prestať fajčiť ?
ENSP (Európska spoločnosť pre fajčenie a prevenciu fajčenia) napísala príručku o odvykaní od fajčenia, ktorá je k dispozícii online.
Liečba zahŕňa psychologickú podporu a náhradu nikotínu nikotínovými náplasťami a ďasnami. Existujú aj lieky, ktoré pôsobia na nervové centrá podieľajúce sa na určovaní pocitu potešenia spojeného s fajčením: Champix (vareniklín) a Zyban (bupropión). Tieto lieky je možné získať prostredníctvom programu STOP Fumat v Bukurešti, ktorý sa koná v Pneumoftiziologickom ústave „Marius Nasta“ a v urgentnom ústave pre kardiovaskulárne choroby „Prof. Dr. C. C. Iliescu“.

Našťastie 10% pacientov, ktorých tu na klinike mám, sú zdraví ľudia. Fajčia a chcú bežnú kontrolu. Často požiadam o radu, aby som prestal fajčiť, pretože fajčenie sa pripisuje 85 - 90% všetkých druhov rakoviny pľúc. Avšak 10-15% pacientov, ktorí zostávajú a majú diagnostikovanú rakovinu pľúc, je najčastejšie vystavených pasívnemu fajčeniu.

Prečo skrínujeme bronchopulmonálnu rakovinu u fajčiarov ?
3 podmienky:

vysoká úmrtnosť - najagresívnejšia zo všetkých foriem
známy spúšťací faktor
zvýšená prevalencia: 1,5 - 2,2%
Bohužiaľ, s rakovinou pľúc nie je spojený žiadny krvný marker, ktorý by mal zvýšenú citlivosť, napríklad PSA pre rakovinu prostaty.

Túto skríningovú otázku si od roku 1960 kladú odborníci a röntgenové vyšetrenie pľúc sa vykonáva raz ročne u fajčiacich osôb vo veku nad 50 rokov počas 4 až 10 rokov. Výsledkom bolo: žiadne zníženie úmrtnosti na bronchopulmonálnu rakovinu.

V publikácii Chest v roku 2013 bol zverejnený článok, ktorý ukazuje, že sériové röntgenové snímky hrudníka v rizikových kategóriách nezlepšujú včasnú diagnostiku bronchopulmonálnej rakoviny, zatiaľ čo nízke dávky ožarovania CT.

V roku 2017 sa v Lancetovej onkológii objavil článok, ktorý ukazuje, že vykonávanie sériových plochých CT u pacientov starších ako 50 rokov, fajčiarov, znižuje úmrtnosť na bronchopulmonálnu rakovinu.

A napriek tomu som si položil otázku: Nie je röntgen hrudníka užitočný na sledovanie pľúcnych chorôb? Odpoveď je samozrejme áno, najmä preto, že sme endemickou krajinou pre tuberkulózu. Podľa Národného programu prevencie a liečby tuberkulózy sú tu uvedené kategórie rizika vzniku tuberkulózy:

kontakty na TBC pacientov
extrémna chudoba, bezdomovectvo, sociálna pomoc
ľudí postihnutých HIV/AIDS
užívateľov drog
obyvateľov penitenciárov a iných nápravných zariadení
ľudia chronicky hospitalizovaní na psychiatrických jednotkách
prípady novotvaru, cukrovky, chronickej hepatitídy alebo cirhózy s vírusom B alebo C so špecifickou liečbou
ľudia podstupujúci imunosupresívnu liečbu rôznych stavov, transplantácie orgánov, liečené kolagenózy a ďalšie stavy, pre ktoré sa imunosupresíva podávajú (napr. anti-TNF alfa)
chronický etyl
pracovníci pracujúci v zdravotníckych zariadeniach
pracovníci vystavení cyanotickým toxínom/pneumokonióze, tí na stavbách, tí, ktorí sú ubytovaní v nocľahárňach, dochádzajúci
ľudia z domovov dôchodcov, z nemocničných domovov
hemodialyzovaní pacienti

U nich je veľmi dôležité sledovanie pomocou rádiografie hrudníka.

Príklad tohto:
Medzi 11. a 4. júnom 2019 na Pneumologickej konferencii v Iasi, Rob van West, predstavil lekár pre infekčné choroby štúdiu vykonanú v Holandsku, presnejšie v Rotterdame. V roku 2000 došlo k epidémii prípadov TBC. U rizikových osôb začali s röntgenovým vyšetrením dvakrát ročne. Po 4 rokoch sa im podarilo dosiahnuť počet novodiagnostikovaných prípadov pred epidémiou. V roku 2015 program prerušili.
V Ter Aper: prisťahovalci a ľudia hľadajúci politický azyl sú nútení vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka, výsledok sa prenáša telemedicínou, čím sa zastaví prenos tuberkulózy.

Posolstvom tohto článku je povedomie: My ako špecialisti, ktorí poznáme toxické účinky fajčenia, musíme pacientovi sprostredkovať aj dôležitosť odvykania od fajčenia. Ukázalo sa, že minimálna rada: otázky "Fajčíte? Chcete prestať fajčiť?" viedlo k zvýšeniu odvykania od fajčenia o 1 - 3%.
Našim pacientom preto odporúčame, aby prestali fajčiť !