Faktor VIII; Ústredná vojenská pohotovostná fakultná nemocnica Dr.
Faktor VIII
Všeobecné informácie
Faktor VIII (antihemofilný faktor A) je neenzymatický prokofaktor syntetizovaný hlavne v hepatocytoch, ktorý cirkuluje v plazme viazanej na von Willebrandov faktor (vWF) v pomere 1 molekula FVIII k 50 molekulám vWF1; 2. Pôvodne sa usúdilo, že FVIII a vWF predstavujú jednu entitu a prvá komunikácia súvisiaca s FVIII sa skutočne týkala rôznych aspektov štruktúry a funkcie vWF.
Proteín faktora VIII sa nazýva antigén FVIII (FVIII: Ag), zatiaľ čo jeho prokoagulačná funkcia sa označuje ako koagulant FVIII (FVIII: C).
Faktor vWF reguluje plazmatickú koncentráciu faktora VIII a stabilizuje ho v tom zmysle, že predlžuje jeho polčas na 8 - 12 hodín.
Prokofaktor FVIII sa aktivuje procesom štiepenia a-trombínom, aby sa vytvoril kofaktor FVIIIa2. Kofaktor FVIIIa sa zase viaže na enzým FIXa (serínová proteáza) v prítomnosti vápenatých iónov a vytvára vnútorný komplex tenázy, homológny s komplexom protrombinázy. Podľa súčasného modelu koagulácie tento komplex zasahuje do druhej fázy (šírenia), pričom je hlavným aktivátorom faktora X (50-krát aktívnejší ako komplex faktora VIIa a tkanivového faktora). Teda viac ako 90% z celkového množstva FXa produkuje komplex tenázy.
Aj keď je FVIIIa proteolyticky inaktivovaný mnohými enzýmami, hlavným regulačným mechanizmom funkcie kofaktorov je spontánna disociácia.
Gén FVIII sa nachádza na dlhom ramene chromozómu X a je jedným z najväčších génov, ktoré tvoria 0,1% celého chromozómu X.
Hemofília A alebo klasická hemofília je dôsledkom vrodeného nedostatku faktora VIII. Po von Willebrandovej chorobe je to najbežnejšia dedičná hemoragická diatéza (približne 1 prípad z 5 000 narodených mužov). Hemofília A je zodpovedná za 85% všetkých prípadov hemofílie a má autozomálne recesívny prenos súvisiaci s chromozómom X4. Gén faktora VIII môže mať viac abnormalít v nukleotidovej sekvencii, ale najbežnejším genetickým defektom zodpovedným za približne 45% prípadov ťažkej hemofílie A je inverzia intrónu 22. Výsledkom tohto defektu je proteín, ktorý nemá žiadnu imunologickú aktivitu alebo funkčné. Ďalšími zistenými chybami sú bodové mutácie, delécie a mutácie missens.
Väčšina prípadov ochorenia sa vyvíja u chlapcov, ktorých matky sú nositeľkami genetického defektu (heterozygot). Ženské nositeľky teda prenášajú toto ochorenie na 50% chlapcov a genetická krajina na 50% dievčat5. Tieto ženy zriedka vykazujú nadmerné krvácanie. Naproti tomu ženy s Turnerovým syndrómom (karyotyp X0) môžu byť symptomatické, rovnako ako ženy-nositeľky s vysokým stupňom lionizácie (inaktivácia chromozómu X).
Diagnózu hemofílie je možné stanoviť prenatálne analýzou fetálnej DNA získanej z choriových klkov v 11. až 12. týždni tehotenstva alebo amniocentézou v 16. týždni.
Všetky ženy, ktoré sú pravdepodobne nosičmi defektu, by mali byť geneticky testované, aby sa zistila rodinná mutácia a aby sa správne zvládlo budúce tehotenstvo.
Približne 30% prípadov nedostatku faktora VIII sa vyskytuje u mužov v dôsledku de novo mutácií (spontánne, bez akejkoľvek rodinnej anamnézy).
V závislosti od závažnosti hemoragického syndrómu sú popísané 3 klinické formy hemofílie A:
● závažné: krvácanie sa vyskytuje spontánne (hladina FVIII
● stredné: krvácanie sa vyskytuje po ľahkých poraneniach (hladina faktora VIII: 1 - 5%);
● mierne: krvácanie nastáva po veľkých traumách a chirurgických zákrokoch (hladina faktora VIII: 5–25%).
V klinickom obraze ochorenia dominujú hlboké krvácania, ktoré sa objavujú v ranom detstve. Niekedy sa deti s ťažkou hemofíliou vyskytujú v novorodeneckom období v dôsledku nadmerného krvácania po obriezke alebo v dôsledku nekrózy pupočníka. Hemartróza je najčastejším hemoragickým prejavom (60%), ale zvyčajne sa prejaví až vtedy, keď dieťa začne chodiť. Opakované intraartikulárne krvácanie vedie k degeneratívnym javom s obmedzenou pohyblivosťou kĺbov a susednými svalovými hypotrofami. V miestach vpichu sa často vyskytujú svalové hematómy; V 1-2% prípadov sa môžu opakujúce sa hematómy usporiadať a zapuzdriť do pseudotumorov. Tráviace krvácanie sa vyskytuje asi v 10% prípadov a býva spôsobované skôr anatomickými léziami ako poruchou zrážanlivosti. Hematúria sa vyvoláva námahou, traumou, koexistenciou obličkových kameňov, infekciami močových ciest, liečbou NSAID. Mozgové krvácanie, ku ktorému dôjde spontánne alebo po traume, je najčastejšou príčinou smrti hemofilických pacientov.
Hemoragická tendencia sa udržuje po celý život. Vývoj prebieha v hemoragických ohniskách, ktoré sa striedajú s obdobiami bežného života; frekvencia výskytu je rôzna od prípadu k prípadu a s pribúdajúcim vekom klesá, aby sa zabránilo traumám spôsobujúcim krvácanie.
U pacientov s hemofíliou A, ktorí dostávajú substitučnú liečbu, sa môžu vyvinúť inhibítory faktora VIII z dôvodu produkcie aloprotilátok. Existujú tiež zriedkavé prípady hemofílie A, ktoré sa získajú objavením sa anti-FVIII autoprotilátok po tehotenstve alebo pri autoimunitných ochoreniach u starších ľudí. Títo pacienti majú klinické prejavy podobné prejavom ťažkej vrodenej formy.
Diagnózu ochorenia podporuje klinický obraz a laboratórne údaje. Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) je oveľa dlhší a upravuje sa po normálnom podaní plazmy, zatiaľ čo protrombínový čas, trombínový čas a čas krvácania sú normálne. Špecifické stanovenie aktivity FVIII -% normálu - stanovuje diagnózu hemofílie A a klinickú formu (závažná, stredná, ľahká).
Výcvik pacientov - pôst (napr. pôst).
Odobratý exemplár - príde krv.
Zberová nádoba - vacutainer s 0,105 M citrátom sodným (citrát sodný - krvný pomer = 1/9). Tlak vyvíjaný turniketom musí byť medzi hodnotou systolického tlaku a hodnotou diastolického tlaku a nesmie presiahnuť 1 minútu. Ak zlyhala venózna punkcia, nový pokus o rovnakú žilu je možné vykonať až po 10 minútach.
Zozbierané množstvo - toľko, koľko umožňuje vákuum; aby sa zabránilo čiastočnej koagulácii vzorky, bude sa zabezpečovať správne miešanie krvi s antikoagulantom inverznými pohybmi trubice.
Po zbere potrebné spracovanie - vzorka sa centrifuguje po dobu 15 minút pri 2 500 g, okamžite nasleduje plazmová separácia a zmrazenie; vzorky odobraté mimo laboratória sa prepravia do nádoby určenej na zmrazené vzorky.
Príčiny odmietnutia dôkazov - vacutainer, ktorý nie je plný; hemolyzovaná alebo zrážaná vzorka krvi; plazma, ktorá nebola zmrazená v laboratóriu.
Stabilita skúšky - samostatná plazma je stabilná 4 hodiny pri izbovej teplote; 3 týždne pri - 20 ° C; > 1 rok - 70 ° C.
Metóda a interpretácia výsledkov
Metóda - koagulometria (spočíva v meraní koagulačného času vzorky, ktorá sa má skúmať, v prítomnosti cephalin + aktivátora a plazmy, ktorá obsahuje v prebytku všetky plazmatické koagulačné faktory okrem faktora VIII3).
Referenčné hodnoty - 50 - 150%.
Interpretácia výsledkov
Stupeň závažnosti hemofílie je podmienený plazmatickou hladinou deficitného faktora, respektíve stupňom inhibície produkujúceho génu. V rámci tej istej rodiny je klinická expresia u rôznych postihnutých členov variabilná; súvisí to s individuálnou variabilitou, v ktorej hrá dôležitú úlohu vaskulárny odpor, počet krvných doštičiek a hladina ďalších koagulačných faktorov. Klinicky sa títo pacienti vyskytujú odlišne, ale pri laboratórnom vyšetrení sú detekovaní s rovnakou úrovňou nedostatku.
Väčšina pacientov s von Willebrandovou chorobou má nízke hladiny faktora VIII, pretože vWF je plazmatickým „nosičom“ faktora VIII. Pacienti s ochorením von Willebrandovho typu 2N (Normandia), ktorí klinicky napodobňujú miernu hemofíliu A, budú mať kofaktorovú aktivitu pre ristocetín a normálnu alebo mierne nízku hladinu antigénu vWF spojenú s nízkou hladinou faktora VIII v dôsledku väzba FVIII na variant molekuly vWF.
Kombinovaný syndróm nedostatku FVIII a FV bol popísaný vo viac ako 60 rodinách v oblasti Stredozemného mora.
Zvýšené hladiny FVIII sa zaznamenávajú pri narodení a počas tehotenstva. FVIII je reaktant v akútnej fáze, ktorého hladiny sa zvyšujú v období akútneho stresu, pooperačne a pri zápalových stavoch. Zvýšené hodnoty možno nájsť aj v dôsledku trvalej fyzickej námahy po podaní liekov: epinefrín, DDAVP, estrogénové prípravky na antikoncepciu alebo na hormonálnu substitučnú liečbu alebo za určitých podmienok: hemolytická anémia, trombóza hlbokých žíl, infarkt myokardu, cukrovka. cukrovka, ochorenie pečene a obličiek, leukémia, karcinómy.
Pretrvávanie zvýšenej aktivity FVIII (> 150%) zvyšuje riziko venóznej trombózy najmenej päťkrát a je tiež spojené so zvýšeným rizikom recidívy tromboembolickej choroby. Riziko sa zvyšuje úmerne so stupňom aktivity FVIII. Hodnoty> 150% sa teda nachádzajú u 20 - 25% pacientov s venóznou trombózou alebo tromboembolizmom pri absencii známych príčin zvýšeného FVIII.
Limity a interferencie
Stanovenie aktivity faktora VIII by sa nemalo používať na detekciu žien s hemofilickou silou - v týchto prípadoch sú indikované genetické testy. V prítomnosti inhibítorov a lupusového antikoagulancia je možné dosiahnuť falošne nízke hodnoty aktivity faktora VIII4.