Farmakologická liečba porúch horného gastrointestinálneho traktu súvisiacich s
Drogová liečba porúch horného gastrointestinálneho traktu v dôsledku prekyslenia a peptického vredu
Prvýkrát zverejnené: 8. novembra 2017
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/FARM.178.5.2017.1217
Abstrakt
Je dôležité, aby sa lekárnik riadil samoliečbou pálenia záhy a iných dyspeptických prejavov svojho pacienta. Pretože stále viac liekov zmierňujúcich tieto príznaky je dostupných ako voľne predajné lieky, lekárnik by si mal byť vedomý ich silných a slabých stránok. Ak je to potrebné na dlhšiu dobu, lekár by mal predpísať antisekrečné látky. Pokyny založené na dôkazoch podporujú použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) ako prvej línie liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby, neerozívnej refluxnej choroby, erozívnej ezofagitídy, dyspepsie a peptického vredu. Považujú sa za bezpečné lieky, sú zvyčajne nadmerne predpisované, ale nie sú také neškodné, ako sa predpokladá. Vychádzajú údaje poukazujúce na možné súvislosti medzi užívaním PPI a nežiaducimi udalosťami. Je preto potrebná starostlivá nákladovo efektívna a rizikovo efektívna analýza. Pretože Helicobacter pylori je zodpovedný za mnoho žalúdočných a dvanástnikových vredov a je tiež dôležitým karcinogénom podieľajúcim sa na patogenéze rakoviny žalúdka, je jeho eradikácia dôležitou súčasťou liečby vredov.
Zhrnutie
Lekárnik musí byť schopný usmerniť samoliečbu pálenia záhy a iných dyspeptických prejavov svojho pacienta. Pretože stále viac a viac liekov na zmiernenie týchto príznakov je dostupných bez lekárskeho predpisu, lekárnik musí vedieť, kedy a ako optimálne používať tieto lieky. Ak je dlhodobejšie potrebný antisekrečný liek, mal by vám tieto lieky predpísať lekár. Pokyny na liečbu založené na dôkazoch odporúčajú použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) ako lieku prvej voľby pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe, erozívnej a neerozívnej ezofagitíde, dyspepsii a peptickom vredu. Považujú sa za bezpečné lieky, zvyčajne sa predpisujú nadmerne, ale nie tak neškodne, ako sa predpokladá. Hromadia sa údaje, ktoré naznačujú možnú súvislosť medzi používaním PPI a nepriaznivými účinkami. Preto sú potrebné dôkladné analýzy nákladov a prínosov a rizík a prínosov. Pretože Helicobacter pylori je zodpovedný za mnoho žalúdočných a dvanástnikových vredov a je dôležitým karcinogénom podieľajúcim sa na patogenéze rakoviny žalúdka, je jeho eradikácia dôležitým stupňom protivredovej liečby.
Patofyziológia sekrécie kyseliny v žalúdku
Dyspepsia sa týka prejavov, ako sú bolesti brucha, pocit plnosti, skorý pocit plnosti, nadúvanie a nevoľnosť. Dyspepsia môže sprevádzať žalúdočné alebo dvanástnikové vredy a rakovinu žalúdka, ale môže mať najčastejšie neurčitý pôvod; v tomto prípade hovoríme o funkčnej disperzii (3) .
Gastritída je zápal žalúdočnej sliznice s možnými príznakmi dyspepsie a gastrointestinálneho krvácania; veľa gastritídy je bez príznakov. Zápal môže byť dôsledkom infekcií (Helicobacter pylori), liekov (nesteroidných protizápalových liekov), stresu, konzumácie alkoholu alebo fajčenia alebo môže byť autoimunitným javom (4) .
Erozívna gastritída
Erozívna gastritída je charakterizovaná eróziou žalúdočnej sliznice spôsobenou poruchami obranných mechanizmov žalúdočnej sliznice. Erozívna gastritída je zvyčajne akútna a prejavuje sa krvácaním, ale môže byť aj subakútna alebo chronická so zníženými príznakmi (4) .
Nereozívna gastritída
Nereozívna gastritída môže mať formu povrchovej gastritídy, hlbokej gastritídy, atrofickej gastritídy a/alebo metaplázie žliaz vylučujúcich hlien alebo intestinálnej metaplázie. Tieto histologické abnormality sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku infekcie Helicobacter pylori. Nereozívna gastritída je chronická a asymptomatická alebo sa prejavuje dyspepsiou (4) .
Pri pokročilej atrofii žalúdočných žliaz klesá vylučovanie kyseliny a pepsínu. Aktivita vnútorného faktora, od ktorého závisí absorpcia vitamínu B12, klesá a môže sa vyskytnúť zhubná anémia (4) .
Peptický vred
Peptický vred je erózia, ktorá preniká do svalov gastrointestinálnej sliznice. Ak je erózia lokalizovaná v žalúdku, hovoríme o žalúdočnom vredu (UG), a keď je erózia lokalizovaná v prvých centimetroch dvanástnika, hovoríme o dvanástnikovom vredu (UD).
Väčšina gastroduodenálnych vredov je spôsobená infekciou Helicobacter pylori (H. pylori) alebo použitím NSAID, ktoré znižujú obranné mechanizmy sliznice a zvyšujú jej náchylnosť na agresívne pôsobenie kyseliny chlorovodíkovej.
Akútnymi komplikáciami peptického vredu sú gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré si obidve vyžadujú špecializovaný urgentný zásah. Chronickými komplikáciami môžu byť gastrointestinálna obštrukcia, recidíva vredov alebo rakovina žalúdka (v prípade vredov spôsobených H. pylori) (4) .
Refluxná choroba pažeráka
Gastroezofageálna refluxná choroba je dôsledkom nekompetentnosti dolného zvierača pažeráka, ktorý umožňuje žalúdočnému obsahu refluxovať do pažeráka, čo spôsobuje pálčivú bolesť. Dlhodobý kontakt sliznice s kyselinou vedie k ezofagitíde, striktom pažeráka a zriedka k metaplázii alebo rakovine (4) .
FARMAKOTERAPIA GASTRODUODENÁLNEHO ULCERU
Príznaky UGD
Najbežnejším príznakom vredov je bolesť v epigastriu, ktorá sa označuje ako pocit pálenia alebo hladu. Bolesť sa zvyčajne zmierňuje jedlom alebo antacidami.
Príčiny žalúdočných a dvanástnikových vredov
Helicobacter pylori
NSAID a iné lieky
NSAID sú jednou z bežných príčin gastroduodenálnych vredov, ale mnoho ďalších liekov môže podporovať eróziu a vredy. Tabuľka 2 obsahuje lieky, ktoré je potrebné identifikovať v liečebných režimoch pacientov so symptómami spôsobenými prekyslením alebo dyspeptickými poruchami.
Rizikové faktory pre gastrointestinálne komplikácie spojené s užívaním NSAID sú: anamnéza gastrointestinálnych udalostí, zvlášť komplikovaných; súčasné užívanie antikoagulancií, kortikosteroidov alebo NSAID, vrátane AAS v malých dávkach, protidoštičkových látok; užívanie vysokých dávok NSAID; Vek; oslabujúce chronické choroby, najmä kardiovaskulárne choroby. Na základe týchto rizikových faktorov klasifikuje American College of Gastroenterology pacientov do rôznych stupňov rizika gastrointestinálnych príhod spôsobených NSAID a vydáva odporúčania na ich použitie v spojení so stupňom kardiovaskulárneho rizika (tabuľka 3) (7) .
Ďalšie rizikové faktory
Fajčenie je rizikovým faktorom pre vznik vredov a ich komplikácií. Fajčenie zabraňuje hojeniu vredov a zvyšuje výskyt recidív (4) .
Ciele protivredovej liečby
Cieľom liečby proti vredom je zmierniť príznaky, vyliečiť ulcerácie, odstrániť H. pylori (ak je vred pozitívny), predchádzať recidívam a znižovať riziko komplikácií (1) .
Zásady protivredovej liečby
Okrem likvidácie H. pylori zahŕňa liečba peptického vredu aj antisekrečné lieky a lieky na ochranu sliznice. Vždy, keď je to možné, je potrebné pokúsiť sa upustiť od podávania NSAID; ak to nie je možné, uplatnia sa ulcerogénne opatrenia na zníženie rizika spojené s NSAID.
Lieky, ktoré znižujú kyslosť, podporujú hojenie vredov. Výber použitých liekov a dĺžka liečby závisia od lokalizácie vredu (žalúdočný vred zvyčajne vyžaduje dlhšie trvanie antisekrečného podania) a výskytu komplikácií (krvácanie, perforácia).
Nefarmakologické intervencie
Obmedzenie množstva skonzumovaného alkoholu a ukončenie fajčenia zmierňujú príznaky žalúdočných a dvanástnikových vredov a urýchľujú ich hojenie.
Farmakologické terapie
Trvanie anti-H terapie. pylori
Histaminergné antagonisty H2
antacidá
Sucralfát je komplex hydroxidu hlinitého a sulfátovanej sacharózy, ktorý chráni sliznicu pred napadnutím pepsínom a kyselinou chlorovodíkovou v gastroduodenálnych vredoch. Funguje to tak, že sa na povrchu vredov vytvorí ochranná vrstva. Spôsobuje hojenie vredov a zabraňuje ich opätovnému výskytu (37) .
Sucralfát často spôsobuje zápchu. Pretože sa zvyšuje riziko vzniku bezoárov, je potrebné venovať zvýšenú opatrnosť u ťažko chorých pacientov liečených enterálne alebo u pacientov s pomalým gastrointestinálnym prechodom (20).
Citrát bizmutu
Pôsobením žalúdočnej kyseliny na dicitratobismutát trojmocný sa vytvára zrazenina, ktorá sa drží hlavne na ulceračnej zóne a inhibuje pôsobenie pepsínu. Regenerácia sliznice sa podporuje aj stimuláciou syntézy a sekrécie endogénnych prostaglandínov, ktoré zvyšujú syntézu bikarbonátu a mucínu, proteínu hlienu. Dikaratobismutát trojmocný má tiež antibakteriálny účinok proti H. pylori (38) .
Citrát bizmutu je kontraindikovaný pri závažnom poškodení funkcie obličiek.
Po podaní zlúčenín bizmutu zmení farba výkalov na čiernu.
Maximálna doba liečby je 2 mesiace. Pri dlhodobom podávaní existuje riziko reverzibilnej encefalopatie. Medzi dvoma liečeniami liekmi obsahujúcimi bizmut by mala byť prestávka minimálne 2 mesiace.
Lieky so zmiešaným mechanizmom
misoprostol
Zásady liečby
Nefarmakologické terapie
Pacienti s nadváhou a tí, ktorí nedávno pribrali, by mali byť podporovaní pri chudnutí (40) .
Naklonenie postele tak, aby bola hlava asi o 15 cm vyššia ako chodidlá, zmierňuje nočné príznaky, kašeľ a chrapot. Večerné jedlo sa odporúča konať 2-3 hodiny pred spaním. Po jedle sa vyhýbame horizontálnemu odpočinku a činnostiam, ktoré zahŕňajú ohybové polohy (záhradníctvo) (40). .
Vyhýbajte sa objemným jedlám.
Podmienky uvedené v tomto článku spôsobujú príznaky veľmi často. S rastúcou dostupnosťou OTC antisekrečných liekov je dôležité, aby lekárnik vedel, kedy a ako tieto lieky odporučiť. Za poradenstvo pri používaní týchto OTC liekov je takmer výlučne zodpovedný lekárnik. Antisekrečné lieky a terapia proti Helicobacter pylori patria medzi lekármi najviac predpisovanými liekmi. Lekárnik musí zistiť situácie, v ktorých sú lieky ako PPI nadmerne predpisované, a obhajovať ich predpis. Dôvody, pre ktoré sa treba vzdať zbytočného podávania PPI, sú jednak ekonomické (na tieto lieky sa ročne vynakladajú veľké sumy peňazí), jednak klinické, pretože PPI majú pri dlhodobom užívaní dôležité vedľajšie účinky.