Farmakologické riadenie postherpetickej neuralgie; Časopis Galenus
Postherpetická neuralgia je bolestivý, častý a nákladný dôsledok vyrážky herpes zoster. Je obzvlášť častý u starších ľudí a jeho liečba je často výzvou. V článku sú načrtnuté hlavné farmakologické terapeutické možnosti vrátane antidepresív, antiepileptík, opioidov a topických prípravkov na báze lidokaínu alebo kapsaicínu.
Postherpetická neuralgia je bolestivý, častý a nákladný dôsledok pásového oparu. Obzvlášť časté je v starobe a jeho liečba je často výzvou. Revidujú sa tu najdôležitejšie farmakoterapeutické možnosti vrátane antidepresív, antiepileptík, opioidov, lokálneho lidokaínu a kapsaicínu.
Postherpetická neuralgia (NPH) spadá do širokej kategórie neuropatických bolestí, ktorá je najčastejšou komplikáciou vyrážky herpes zoster s vyššou frekvenciou u starších ľudí. Pojem postherpetická neuralgia označuje bolesť, ktorá pretrváva po akútnej fáze ochorenia. Presný okamih, keď sa z akútneho herpesu stane NPH, je ľubovoľný: niektorí autori navrhujú interval 3 mesiace po zahojení lézií v akútnej fáze, iní 3 - 6 mesiacov od začiatku erupcie atď. Ale bez ohľadu na to, kedy ohlásime, charakteristická bolesť môže byť deaktivujúca, s dlhým vývojom (mesiace alebo dokonca roky), čo vážne ovplyvňuje kvalitu života pacienta. Jeho liečba môže byť skutočnou výzvou, v mnohých prípadoch je potrebné vyskúšať niekoľko druhov liekov proti bolesti, aby sa dosiahlo výrazné zlepšenie.
Farmakologický manažment
Liečba musí byť individualizovaná podľa osobitostí každého pacienta. Existujú prípravky s orálnym podaním, topickým alebo kombinovaným prístupom. Všetky sú zamerané na zníženie intenzity bolesti.
Perorálne prípravkyTricyklické antidepresíva
Táto skupina liekov má anticholinergické účinky na centrálnej a periférnej úrovni, ako aj sedatívne účinky. Pôsobí centrálne na prenos bolesti a blokuje spätné vychytávanie norepinefrínu a serotonínu. Najbežnejšími vedľajšími účinkami tricyklických antidepresív sú sucho v ústach, zápcha, nadmerné potenie, závraty, rozmazané videnie, búšenie srdca, ortostatická hypotenzia, sedácia. Opatrnosť sa odporúča pri podávaní starším ľuďom, najmä tým, ktorí majú vysoké kardiovaskulárne riziko.
Z tricyklických antidepresív sa používajú pri liečbe NPH:
• amitriptylín. Je účinný pri zmierňovaní chronickej bolesti a inhibovaní spätného vychytávania sérotonínu a/alebo adrenalínu v presynaptickej membráne (čo vedie k zvýšenej koncentrácii mediátorov v centrálnom nervovom systéme). Priemerná dávka uvedená v NPH je 65 - 100 mg.
• nortriptylín. Pôsobí podobne ako amitriptylín, blokuje spätné vychytávanie norepinefrínu a/alebo serotonínu, ktorý sa podáva pri neuropatickej bolesti. Priemerná odporúčaná dávka v NPH je 89 mg a účinnosť je podobná ako pri amitriptylíne. Nortriptylín je lepšie tolerovaný, pretože je to selektívnejšia zlúčenina s nižšou anticholinergickou aktivitou.
antiepileptiká
• gabapentín. Má antikonvulzívne a analgetické účinky. Pokiaľ ide o mechanizmus účinku, viaže sa na úrovni podjednotky α2δ napäťovo závislých vápnikových kanálov, čo vedie k zníženému uvoľňovaniu neurotransmiterov.
• pregabalín viaže sa s vysokou špecifickosťou na podjednotku α2δ napäťovo závislých vápnikových kanálov, čím spôsobuje zníženie aktivity excitačných neurotransmiterov. Polčas je asi 6 hodín a vylučuje sa obličkami. Maximálne plazmatické koncentrácie sa vyskytujú 60 - 90 minút po perorálnom užití.
Najčastejšie vedľajšie účinky gabapentínu a pregabalínu sú závraty, ospalosť, periférne opuchy a sucho v ústach.
Opioidné analgetiká
V placebom kontrolovaných štúdiách sa ukázalo, že opioidy sú účinné pri NPH ako liek druhej voľby pri tomto type ochorenia. Pozoruhodné vedľajšie účinky opioidov sú zápcha, sedácia, nevoľnosť, závraty a zvracanie.
Antagonisty receptora N-metyl-D-aspartátu (NMDA)
• dextrometorfán. Novšie štúdie neposkytli dostatok dôkazov na podporu jej účinnosti pri postherpetickej neuralgii.
Miestne prípravy
• lidokaín (náplasti alebo gél). V placebom kontrolovaných štúdiách došlo k významnému zlepšeniu bolesti pri opakovanej aplikácii lidokaínu ako gélu v koncentrácii 5% alebo náplastí. Lokálne podávanie lidokaínu má mimoriadne dobrý bezpečnostný profil s veľmi nízkou systémovou absorpciou.
• kapsaicín (krém alebo náplasti). Krém kapsaicín má nižšiu znášanlivosť kvôli pocitu pálenia po aplikácii. Účinná látka sa získava z rastlín patriacich do čeľade Solanaceae a pôsobí depolarizáciou nervovej membrány.
Konečné odporúčania obsiahnuté v pokynoch EFNS (Európska federácia neurologických spoločností) vychádzajú z potreby zvoliť si liek prvej voľby nielen na základe efektívnosti, ale aj zohľadnenia pomeru efektívnosti/bezpečnosti. Ako lieky prvej voľby odporúčajú tricyklické antidepresíva, gabapentín a pregabalín, ktoré by sa u starších pacientov mali používať opatrne. Pre druhý riadok sa uvádza topický lidokaín a tramadol. V nedávnej štúdii sa ukázalo, že kombinácia gabapentínu a nortriptylínu je pri neuropatickej bolesti účinnejšia ako ktorékoľvek z týchto dvoch liekov samotných.
Drogy a ich hlavné mechanizmy účinku (podľa pokynov EFNS 2006)
Inhibuje spätné vychytávanie monoamínu (najmä serotonínu)
Kapsaicín (topický) Depolarizuje neuronálnu membránu prostredníctvom vaniloidného receptora typu 1 (VR1)
Spočiatku stimuluje, potom inhibuje kožné nervové vlákna
Karbamazepín blokuje napäťovo riadené sodíkové kanály
Dextrometorfán antagonizuje receptory NMDA (N-metyl-D-aspartát)
Gabapentín sa viaže na podjednotku α2δ napäťovo závislých presynaptických kalciových kanálov, čo vedie k zníženému uvoľňovaniu neurotransmiterov.
Lidokaín (téma) Blokuje sodíkové kanály na periférnej úrovni
Notriptylín prevažne inhibuje spätné vychytávanie noradrenalínu
Agonista opioidného receptora oxykodónu μ
Pregabalín sa viaže na podjednotku α2δ napäťovo závislých presynaptických kalciových kanálov, čo vedie k zníženému uvoľňovaniu neurotransmiterov.
Tetrahydrokanabinol Agonista kanabinoidných receptorov, subtypy CB1 a CB2
Agonista opioidných receptorov typu tramadol μ a inhibítor spätného vychytávania monoamínu
Samozrejme, okrem farmakologických možností existujú aj ďalšie metódy, ktoré sa môžu pokúsiť znížiť chronickú bolesť NPH s premenlivými výsledkami, vrátane chirurgických zákrokov (sympatektómia, excízia kože, kordotómia atď.), Transkutánnej stimulácie elektrickým nervom (TENS), terapie pomocou ultrazvuku, akupunktúry, studených zábalov, kognitívno-behaviorálnej psychoterapie atď.
Preventívne opatrenia
Pokiaľ ide o nedávno schválenú vakcínu určenú na prevenciu pásového oparu a postherpetickej neuralgie, štúdia ukázala, že živý oslabený vírus kuracích kiahní je účinný proti herpes zoster, ale tiež pri prevencii postherpetickej neuralgie. Odhaduje sa, že vo vekovej skupine 65 rokov je počet očkovaní potrebných na prevenciu prípadu postherpetickej neuralgie 43 (90%, interval spoľahlivosti: 33-53).
Ale najúčinnejším preventívnym opatrením je rýchle odporúčanie antivirotík pri vyrážke zoster s vedomím, že ich účinnosť je maximálna, ak sa podajú do 72 hodín od vyrážky.
Dr. Madalina Geanta, rezidentná dermatologička
1. Kanazi G. E., Johnson R. W., Dworkin R. H., Treatment of Postherpetic Neuralgia: An Update, Drugs, máj 2000;
2. Rowbotham M. D., Harden N., Stacey B. a kol., Gabapentin na liečbu postherpetickej neuralgie: randomizovaná kontrolovaná štúdia, JAMA 1998, 280; 1837-42;
3. Watson C.P.N. a Babul N., Účinnosť oxykodónu pri neuropatickej bolesti: randomizovaná štúdia s postherpetickou neuralgiou, Neurology 1998, 50; 1837-41;
4. Brisson M., Odhad počtu potrebných na očkovanie na prevenciu chorôb spojených s herpes zoster, využívania zdrojov zdravotnej starostlivosti a úmrtnosti, Can J Public Health, september-október 2008, 99 (5): 383-6;
5. Pokyny EFNS o farmakologickej liečbe neuropatickej bolesti, European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169; v
6. Gilron I., Bailey J. M., Tu D., Holden R. R., Jackson A. C., Houlden R. L., Nortriptylín a gabapentín, samotné a v kombinácii s neuropatickou bolesťou: dvojito zaslepená randomizovaná kontrolovaná krížová štúdia, Lancet, október. 10. 2009, 374 (9697): 1252-61.