Faryngo-laryngeálny reflux - nová klinická entita
Faryngolaryngeálny reflux - nová klinická entita?
Prvýkrát zverejnené: 6. marca 2020
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Orl.46.1.2020.2837
Abstrakt
V minulosti sa faryngolaryngeálny reflux považoval za komplikáciu gastroezofageálneho refluxu. Gastroezofageálna refluxná choroba je klinická jednotka patriaca do gastroenterológie a predstavuje všetky príznaky spôsobené refluxom obsahu žalúdka v pažeráku, či už je alebo nie je sprevádzané léziami sliznice pažeráka, diagnostikované a liečené gastroenterológom. Faryngolaryngeálny reflux, známy v odbornej literatúre ako „tichý reflux“, sa považuje za samostatnú klinickú entitu diagnostikovanú a riadenú otolaryngológom kvôli jeho špecifickým príznakom spôsobeným vzostupom obsahu žalúdka na úroveň hltanu, ktorý spôsobuje sliznicu hrtana. lézie. Autori sa zameriavajú na stanovenie diagnostického a liečebného algoritmu pre faryngolaryngeálny reflux, preskúmajú symptomatológiu a vplyv tejto patológie na normálnu anatómiu a fyziológiu štruktúr hlasových ciest, konkrétne na rozdiely medzi faryngolaryngeálnym refluxom a gastroezofageálnym refluxom (GERD).
Zhrnutie
V minulosti sa faryngo-laryngeálny reflux (RFL) považoval za komplikáciu gastroezofageálneho refluxu. Gastroezofageálny reflux je klinická jednotka, ktorá patrí do gastroenterológie a predstavuje všetky príznaky spôsobené refluxom obsahu žalúdka v pažeráku, s léziami sliznice pažeráka alebo bez nich, diagnostikovaným a liečeným gastroenterológom. Faryngo-laryngeálny reflux, ktorý je v literatúre známy ako „tichý reflux“, sa považuje za samostatnú klinickú entitu, ktorú diagnostikuje a lieči ako taký otolaryngológ kvôli jeho špecifickým príznakom spôsobeným nárastom žalúdočnej šťavy vo faryngo-laryngeálnom produkte lézie sliznice hrtana. Autori sa zameriavajú na preskúmanie symptómov hltanu a hrtana, stanovenie diagnostického a liečebného algoritmu, ale aj vplyv tejto patológie na normálnu anatómiu a fyziológiu štruktúr hlasových ciest s dôrazom na rozdiely medzi hltanom a hrtanom (RFL) a ochorením. gastroezofageálna refluxná choroba (GERD).
Faryngo-laryngeálny reflux (RFL) predstavuje celkový počet zápalových procesov na sliznici hltanu, hrtana a ďalších pridružených dýchacích orgánoch, ktoré vznikajú pri retrográdnej extraezofageálnej progresii žalúdočnej kyseliny a peptického obsahu. Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) nie je jedinou príčinou RFL, podľa posledných údajov z literatúry sa považuje za novú klinickú jednotku (1). Je to multifaktoriálny syndróm so širokou klinickou prezentáciou, s evolučným potenciálom k rôznym komplikáciám, takže si vyžaduje vo väčšine prípadov multidisciplinárny prístup.
Epidemiologické štúdie ukazujú, že faryngo-laryngeálny reflux má extrémne vysokú prevalenciu, čo je jeden z hlavných dôvodov, prečo sa má prezentovať rodinnému lekárovi alebo otolaryngológovi. Ich počet sa za posledných 20 rokov zvýšil o viac ako 500% (2). Podľa El-Seraga sa prevalencia refluxných patológií od roku 1976 každý rok zvýšila o 4% (3). Okrem toho sa odhaduje, že v súčasnosti trpí RFL viac ako 50% pacientov s pretrvávajúcou dysfóniou (4) .
Sliznica pažeráka, najmä v distálnej časti pažeráka, má svoje vlastné mechanizmy obrany proti antacidám (peristaltika a klírens pažeráka, sliny, gravitácia, sekrécia bikarbonátu), čo jej umožňuje zostať nedotknutá po opakovaných fyziologických epizódach refluxu. Sliznica hltana a hrtana nemá také protirefluxné obranné mechanizmy, takže na tejto úrovni sa po kontakte so žalúdočnou kyselinou-peptickým obsahom objavia lézie epitelu, dysfunkcia žlčníka, zápal a porucha citlivosti. Experimentálne štúdie ukázali, že sliznica pažeráka môže zostať neporušená bez lézií po približne 50 epizódach refluxu počas dňa, zatiaľ čo vo faryngo-laryngeálnom trakte stačia počas týždňa iba tri takéto epizódy spôsobuje lézie (5). Na úrovni pažeráka sa bunkové lézie objavujú pri hodnotách pH (6) .
GERD a RFL sa považujú za odlišné patologické stavy, symptomaticky a patofyziologicky odlišné - GERD je spôsobená dysfunkciou dolného pažerákového zvierača a prekonaním fyziologických bariér proti refluxu a RFL je spôsobená dysfunkciou horného pažerákového zvierača a reaktivovaného pepsínu.
Pacienti s GERD majú epizódy refluxu, najmä v noci, zatiaľ čo u pacientov s RFL sú najbežnejšie epizódy refluxu denné, v ortostatizme. Pomerne dôležitým aspektom by bolo, že pacienti s ťažkou refluxnou ezofagitídou nemusia trpieť RFL, ale naopak, pacienti so závažnou RFL sa nemusia spájať s GERD. Údaje z literatúry ukazujú, že RFL nie je komplikáciou ani pokročilým štádiom GERD. Asi jedna tretina pacientov s RFL však trpí aj GERD (7) .
Kyslosť žalúdka nie je jedinou príčinou RFL, žlčové soli a pankreatické enzýmy sú tiež zapojené do patofyziologického procesu prostredníctvom ich proteolytického účinku. Obsah žalúdočnej kyseliny a peptidu spôsobuje faryngo-laryngeálne zmeny priamym kontaktom so sliznicou na tejto úrovni, ale tiež nepriamo podráždením distálneho pažeráka, čo spôsobuje pošvový reflex, ktorý spôsobuje chronický kašeľ a krvácanie z hrtana, so sekundárnym poškodením sliznice hrtana.
Hlavné rizikové faktory podieľajúce sa na vzniku RFL sú: chronický alkoholizmus a fajčenie, obezita, sedavý životný štýl, včasný postprandiálny klinostatizmus, nevyvážená a neusporiadaná strava.
Pretože typické príznaky RFL sú niekedy nešpecifické a podobné prejavom iných patológií, ako sú IACRS, alergie, alkoholizmus a chronické fajčenie, požitie dráždivých látok a patológia hrtanového nádoru, je zvlášť dôležité mať diagnostický a liečebný algoritmus pre túto patológiu. V tomto prípade je potrebná dôkladná anamnéza, ktorá je nevyhnutná na stanovenie správnej diferenciálnej diagnózy a stanovenie optimálneho terapeutického správania.
RFL ovplyvňuje činnosť hrtana, čo vedie k hyperfunkcii hlasu. Hyperémia a edém sliznice hlasiviek, dôsledok chemického podráždenia spôsobeného žalúdočnou kyselinou a peptickým obsahom, spôsobujú abnormálnu činnosť hrtana a hlasu v dôsledku hypertrofie hlasiviek a reaktívneho arytenoidového edému (obrázok 1).
Táto dysfunkcia hrtana je hlavnou príčinou pretrvávajúcich príznakov hrtana - krvácania do hrtana a pretrvávajúceho chronického kašľa. Podľa štúdie Koufmana v skupine 899 pacientov bolo laryngeálne krvácanie prítomné u 87% pacientov s RFL oproti 3% u pacientov s GERD a pálenie záhy a retrosternálna bolesť boli prítomné u 20% pacientov s RFL a u 83% pacientov s GERD (8) .
Najbežnejšími príznakmi RFL sú laryngeálne krvácanie (98%), chronický pretrvávajúci kašeľ (97%), globusový hltan (95%) a dysfónia (95%). Dysfónia, veľmi častá, je charakterizovaná ako ranná s predĺženou dobou hlasového zahriatia a postupným zlepšovaním jeho kvality počas dňa. V literatúre známy ako „tichý reflux“, pretože vo väčšine prípadov absencia typických príznakov refluxu - pálenie záhy a retrosternálna bolesť -, zostáva RFL často nediagnostikovaný a nesprávne liečený.
Belafsky vytvoril dotazník Reflux Symptom Index založený na subjektivizme pacientov o závažnosti symptómov hltanu a hrtana: dysfónia, krvácanie z hrtana, dráždivý suchý kašeľ, hltanový glóbus, nadmerný hlien atď. Každý príznak je kvantifikovaný na stupnici od 0 (žiadny problém) do 5 (závažný problém) s maximálnym skóre 45. Skóre RSI> 13 naznačuje RFL (tabuľka 1).
V prípade pretrvávajúcej dysfónie je zlatým štandardom diagnostickej metódy laryngeálna endoskopia alebo nazofaryngeálno-laryngeálna fibroskopia. Najbežnejšími endoskopicky objektivizovanými klinickými príznakmi sú edém a erytém sliznice hrtana, najmä zadné, interaritenoidné (obrázok 2).
Na uľahčenie diagnostiky RFL Belafsky vyvinul Reflux Finding Score (RFS) na základe videoendoskopickej objektivizácie zmien hrtana: suglotický edém, ventrikulárna obliterácia, difúzny laryngeálny edém, edém hlasiviek, interaritenoidná pahiderma, tkanivo vocaloftria na úrovni granulačného tkaniva, sliznica endolaryngu, husté sekréty endolaryngu. Skóre sa pohybuje medzi 0 a 26 a RFS> 7 má 95% predvídateľnosť pre RFL (tabuľka 2).
Ako metódy paraklinickej diagnostiky RFL uvádzame pH-metriu a intraluminálnu impedancemetriu, vyššiu ako pH-metriku, pretože tiež zdôrazňuje epizódy nekyslého a plynného refluxu, manometriu a test na pepsín v slinách.
Pri absencii správnej diagnózy a zavedení vhodnej liečby liekom môže RFL prechádzať k rôznym komplikáciám, ako je chronická laryngitída, laryngospazmus, subglotická stenóza, syndróm spánkovej apnoe, bronchektáza, rinitída alebo chronická rinosinusitída, ktoré môžu zvýšiť riziko rakoviny hrtana.
Liečba RFL je multimodálna a jednoduché a účinné zmeny životného štýlu sú nevyhnutné pre kontrolu symptómov a zároveň sú doplnkom liečby drogami. RFL je chronické, prerušované ochorenie, a preto, či už je pacient symptomatický alebo asymptomatický, alebo či už bola alebo nebola zavedená lekárska liečba, musí byť zmena životného štýlu prvým terapeutickým krokom a musí trvať až do konca.
Hygienicko-diétna liečba spočíva v úbytku hmotnosti, dosiahnutí a udržaní optimálneho BMI, vylúčení skorého postprandiálneho klinostatizmu, znížení množstva prijatej potravy, ukončenia fajčenia a konzumácie alkoholu a vyhýbania sa niektorým drogám alebo potravinám.
Hygienicko-diétna liečba je tiež rozhodujúcim faktorom v reakcii na liečbu drogovými závislosťami.
Liečba drogami je skôr empirická a spočíva v kombinácii inhibítora protónovej pumpy (PPI; omeprazol, pantoprazol, ezomeprazol) s antacidami, ktoré sa tiež považujú za diagnostickú metódu.
Klinické štúdie preukázali významné zlepšenie kvality života pacientov pri dvojnásobnej dávke PPI počas 4 mesiacov. Bove a kol. uvádza, že maximálnou liečbou RFL je užiť dvojnásobnú dávku PPI pred raňajkami a užiť dávku antagonistu H2 receptora večer (pred spaním) najmenej 3 mesiace.
Na rozdiel od GERD je odpoveď pacientov s RFL na liečbu PPI odlišná, a to do veľkej miery kvôli skutočnosti, že pacienti s RFL vyžadujú agresívnejšiu a dlhodobejšiu liečbu. U väčšiny pacientov sa však príznaky zlepšia po 3 mesiacoch liečby a odstránenie príznakov a prejavov hrtana zvyčajne trvá asi 6 mesiacov (11) .
RFL by sa nemal zamieňať s GERD, pričom tieto dve klinické entity sú patofyziologicky, symptomaticky a terapeuticky odlišné.
RFL je veľmi častá patológia, ale väčšinou je klinicky nedostatočne diagnostikovaná kvôli nedostatku diagnostického algoritmu a ťažkostiam so symptomatickou diferenciáciou.
Typickými príznakmi RFL sú laryngeálne krvácanie, chronický pretrvávajúci kašeľ, globusový hltan a evolučná dysfónia a charakteristický je endoskopický vzhľad.
Liečba faryngo-laryngeálneho refluxu je multimodálna a spočíva v hygienicko-diétnej a protidrogovej liečbe (PPI + antacidá) po dobu najmenej 3 mesiacov, agresívnejšej a dlhšej v porovnaní s liečbou GERD.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.