Fibrilácia predsiení - príznaky, diagnostika, žltý zoznam terapie

Fibrilácia predsiení je najčastejšou srdcovou arytmiou a môže byť prerušovaná alebo trvalá. Fibrilácia predsiení je spojená so zvýšenou úmrtnosťou.

definícia

Fibrilácia predsiení (AF) je charakterizovaná dočasnou (paroxysmálnou alebo intermitentnou) alebo trvalou (trvalou) srdcovou arytmiou s narušenou aktivitou predsiení. Je to najbežnejšia srdcová arytmia a incidencia stále stúpa. Vo vyspelých krajinách je postihnutý každý štvrtý dospelý stredného veku. Fibrilácia predsiení je spojená so zvýšenou úmrtnosťou v dôsledku progresívneho srdcového zlyhania, náhlej srdcovej smrti a následkov cievnej mozgovej príhody, ako aj častých pobytov v nemocnici a zníženej kvality života.

Fibrilácia predsiení zvyčajne postupuje od krátkych, zriedkavých paroxysmálnych epizód k dlhším, častejším záchvatom až k pretrvávajúcemu AF. V súlade s tým sa rozlišujú štyri typy AF:

AF, ktorý bol diagnostikovaný prvýkrát: AF, ktorý nebol predtým diagnostikovaný, bez ohľadu na trvanie arytmie alebo prítomnosť a závažnosť symptómov spojených s AF.
Paroxysmálny AF: Končí sám o sebe, zvyčajne do 48 hodín. Epizódy AF, ktoré sa vrátia do sínusového rytmu do siedmich dní alebo sú kardioverzované počas tohto obdobia, by sa mali označovať ako paroxysmálne.
Trvalé AF: AF, ktoré pretrváva dlhšie ako sedem dní, vrátane epizód, ktoré sa nevyriešia pomocou liekovej alebo elektrickej kardioverzie až do siedmich dní alebo viac.
Dlhodobo pretrvávajúce AF: Kontinuálne AF, ktoré trvalo najmenej 1 rok pred rozhodnutím o liečbe udržujúcej rytmus.
Trvalý AF: AF, ktorého prítomnosť je akceptovaná pacientom (a lekárom). Podľa definície sa opatrenia na udržanie rytmu nevykonávajú u pacientov s permanentným AF.

Ak by sa prijalo opatrenie na zachovanie rytmu, arytmia by sa teraz označovala ako dlhodobá pretrvávajúca AF.
Mechanizmy, ktoré sú základom AF, sa môžu u jednotlivých pacientov značne líšiť. Príznaky AF by sa mali opísať pomocou upraveného skóre EHRA.

Upravené skóre EHRA

Stupeň I: žiadne príznaky; AF nespôsobuje žiadne sťažnosti
Fáza IIa: mierne príznaky; normálna denná aktivita nie je ovplyvnená príznakmi súvisiacimi s AF
Stupeň IIb: mierne príznaky; Príznaky súvisiace s AF nijako nenarúšajú bežnú dennú aktivitu, ale pacienti sú týmito príznakmi znepokojení
Štádium III: závažné príznaky; normálna denná aktivita je narušená príznakmi súvisiacimi s AF
Fáza IV: deaktivácia príznakov; bežná každodenná činnosť už nie je možná.

Štádium EHRA IIa a IIb možno rozlíšiť hodnotením, či sú pacienti príznakmi AF funkčne poškodení.

Epidemiológia

Asi 1,8 milióna ľudí (2,2% populácie) má v Nemecku fibriláciu predsiení. Podľa výpočtov počet postihnutých osôb do roku 2020 vzrastie na 2,13 milióna (alebo 2,7% populácie). V Európskej únii sa do roku 2030 očakáva 14 - 17 miliónov pacientov s AF a 120 000 - 215 000 nových pacientov ročne.

Okrem toho existuje vysoký počet neohlásených prípadov, pretože sťažnosti na AF často chýbajú alebo sú nešpecifické a dotknutí si ich nevšimnú. Samotná fibrilácia predsiení nie je život ohrozujúca ako porucha rytmu, ale môže viesť k vážnym následným škodám, najmä k cievnej mozgovej príhode. Z približne 270 000 mozgových príhod zaznamenaných ročne v Nemecku možno každú piatu vysledovať späť k fibrilácii predsiení.

S pribúdajúcim vekom sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku fibrilácie predsiení. Postihnuté sú dve až päť percent osôb starších ako 60 rokov a okolo 15% osôb starších ako 75 rokov.

príčiny

Fibrilácia predsiení je spôsobená náhodne cirkulujúcim elektrickým vzrušením (reentry), ktoré nepochádza zo sínusového uzla, ale leží skôr v predsieňových oblastiach, kde môžu prebiehať mimomaternicové, nepravidelné činnosti kardiostimulátora. Ak sa akčný potenciál stretne s tkanivom, ktoré je už elektricky excitovateľné, dôjde k jeho predčasnému aktivovaniu skôr, ako dorazí pravidelný pulz sínusového uzla. Nepravidelné vedenie excitácie medzi rôznymi predsieňovými oblasťami vedie k kruhovej excitácii, v najhoršom prípade k niekoľkým nestabilným reentry obvodom („viacnásobná vlnka“) súčasne.

Tieto kruhové excitácie vedú k fibrilácii predsiení bez normálneho sínusového rytmu: predsiene sa sťahujú iba nekoordinovane rýchlosťou 300 až 600 za minútu. Vďaka funkcii filtra AV uzla sa iba časť týchto elektrických impulzov dostane do komôr, takže väčšinou nepravidelný srdcový tep medzi 100 a 150 údermi, u mladších pacientov až 200 úderov za minútu (absolútna arytmia alebo absolútna tachyarytmia).

Opakované epizódy blikania spôsobujú v priebehu času funkčné a štrukturálne zmeny v predsieňovom tkanive („remodelácia predsiení“). Zvyšujú počet epizód fibrilácie a predlžujú ich trvanie, takže sa vyvíja trvalá fibrilácia predsiení.

Nebezpečným následkom fibrilácie predsiení je tvorba trombov v oblasti ušnice, ktorá môže viesť k embólii a infarktu orgánu.

Patogenéza

Pri patogenéze predsieňovej fibrilácie zohrávajú úlohu rôzne spúšťacie faktory ovplyvňujúce pravidelný srdcový rytmus, ako aj samotné predsieňové tkanivo. Spúšťacími spúšťačmi sú:

Stimulácia predsiení sympatickým alebo parasympatickým nervovým systémom
bradykardický alebo tachykardický srdcový rytmus, extrasystoly
doplnkové dráhy pre srdcovú excitáciu
Stretch predsieňového tkaniva
ektopické ložiská (arytmogénne body v predsieni).

Kardiovaskulárne ochorenia, ako je arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, myokarditída a chlopne vitia, uprednostňujú tieto mechanizmy.

Extrakardiálnymi spúšťacími faktormi sú hypertyreóza, nadmerné užívanie alkoholu („sviatočný srdcový syndróm“), diagnostické intervencie (napr. Bronchoskopia) alebo potenciálne arytmogénne látky (napr. Tyroxín, teofylín, sildenafil, fluoxetín, beta sympatomimetiká). Vytrvalostní športovci ako maratónci alebo pretekárski cyklisti majú zhruba dvakrát až trikrát vyššie riziko vzniku fibrilácie predsiení. Fibrilácia predsiení môže postihnúť aj mladších pacientov bez preukázateľnej etiológie. Táto idiopatická forma predstavuje 20 až 25% všetkých prípadov s fibriláciou predsiení; príležitostne je možné preukázať rodinnú dispozíciu.

Príznaky

Fibrilácia predsiení sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi. Medzi najčastejšie príznaky patrí búšenie srdca, búšenie srdca, potenie, vertigo, dyspnoe (ako prejav srdcovej dekompenzácie) a bolesti hlavy. U pacientov so základným srdcovým ochorením sa môže predsieňová fibrilácia tachykardia tiež primárne prejaviť ako angina pectoris, pretože tachykardia vedie k zníženému prietoku krvi do predtým poškodených koronárnych artérií. Avšak nešpecifické príznaky ako únava, nepokoj, nervozita, únava a slabosť môžu tiež naznačovať srdcovú arytmiu. Veľký podiel tiež zahŕňajú „tiché“ epizódy fibrilácie predsiení, ktoré sú často rozpoznané iba tromboembolickou komplikáciou. Príznaky AF možno rozdeliť do rôznych štádií pomocou upraveného skóre EHRA (pozri vyššie).

Diagnóza

Z dôvodu zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti spojenej s fibriláciou predsiení má rozhodujúci význam včasná detekcia a zabránenie vážnym následkom. Dôležitým prvým krokom je pravidelné hmatanie vlastného pulzu. U pacientov starších ako 65 rokov sa preto odporúča skríning AF príležitostným meraním pulzu alebo záznamom EKG.

Diagnóza AF vyžaduje dokumentáciu EKG, ktorá ukazuje nepravidelné intervaly RR bez jasne vymedzených P vĺn. Mnoho pacientov s fibriláciou predsiení má symptomatické aj asymptomatické epizódy AF. Dlhodobé sledovanie EKG zlepšuje detekciu AF. Je užitočný pri ischemickej cievnej mozgovej príhode bez existujúcej diagnózy AF a u starších ľudí. Rytmické implantáty by sa mali pravidelne kontrolovať na príznaky AF a AHRE (predsieňové udalosti s vysokou frekvenciou). Pacienti s AHRE by mali podstúpiť hodnotenie rizika mozgovej príhody a sledovanie EKG.

Počiatočné hodnotenie pacientov s novodiagnostikovanou FS by malo zahŕňať 5 hlavných oblastí: hemodynamická stabilita, prítomnosť spúšťacích faktorov alebo základných porúch, riziko mŕtvice a antikoagulácie, kontrola srdcového rytmu a potreba liečby udržujúcej rytmus.

terapia

U všetkých pacientov s AF by sa mal hľadať holistický prístup so štruktúrovanou organizáciou starostlivosti a následnou starostlivosťou. Liečba AF zahŕňa terapie s účinkom na prognózu (antikoagulácia a liečba kardiovaskulárnych chorôb) a terapie s prevažne symptomatickým prínosom (kontrola frekvencie, kontrola rytmu).

Akútna a chronická liečba pacientov s AF zahŕňa nasledujúce opatrenia:

Kontrola akútnej rýchlosti a rytmu na zlepšenie hemodynamickej stability
Liečba spúšťacích faktorov (korekcie životného štýlu, liečba základných kardiovaskulárnych chorôb) s cieľom znížiť kardiovaskulárne riziko
Perorálna antikoagulácia u pacientov náchylných na mozgovú príhodu na prevenciu mozgových príhod
Liečba regulujúca frekvenciu na zlepšenie symptómov a udržanie funkcie ĽK
Antiarytmiká, kardioverzia, ablácia katétra, chirurgický zákrok na zlepšenie príznakov

Prevencia mŕtvice

Liečba perorálnymi antikoagulanciami (OAC) môže zabrániť väčšine ischemických cievnych mozgových príhod u pacientov s FS a predĺžiť ich život. Riziko mŕtvice u pacientov s AF sa odhaduje pomocou skóre rizika CHA2DS2-VASc. Pacienti bez klinických rizikových faktorov cievnej mozgovej príhody nepotrebujú OAC, pacienti s CHA2DS2-VASc skóre 2 alebo viac u mužov a 3 a viac u žien z toho jednoznačne profitujú. Mnoho pacientov s klinickým rizikovým faktorom (napr. Skóre CHA2DS2-VASc 1 u mužov a 2 u žien) tiež profituje z OAC. Vysoké skóre rizika krvácania by spravidla nemalo znamenať, že sa OAC nepoužíva. Mali by sa skôr identifikovať rizikové faktory krvácania a upraviť liečiteľné faktory

Antagonisty NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) a vitamínu K sú účinné antikoagulanciá na prevenciu mŕtvice pri AF. U vhodných pacientov s AF sa odporúča NOAC pred antagonistami vitamínu K. U pacientov so zreteľnou kontraindikáciou antikoagulácie možno zvážiť oklúziu prívesku ľavej predsiene (LAA).

Frekvencia regulujúca terapia pre fibriláciu predsiení

predpoveď

Ak sa fibrilácia predsiení nelieči, progreduje do permanentnej fibrilácie predsiení. Fibrilácia predsiení zvyšuje riziko embólie a sprievodných kardiovaskulárnych chorôb, ako sú mŕtvica a infarkt. Je preto dôležité včas rozpoznať srdcové arytmie a včas ich liečiť. Dostatočná liečba má pozitívny vplyv na prognózu a priemernú dĺžku života.

profylaxia

Faktory súvisiace s pacientmi, ako je vysoký vek, obezita, fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu a častá veľká námaha, spôsobujú riziko fibrilácie predsiení. Mnoho kardiovaskulárnych chorôb tiež prispieva k zvýšenému riziku rozvoja fibrilácie predsiení, rekurentnej fibrilácie predsiení a komplikácií spojených s AF. Dôležitou súčasťou prevencie AF je identifikácia rizík, ich predchádzanie a liečba.

Rady

Aby sa účinne zabránilo mozgovým príhodám, musí sa fibrilácia predsiení zistiť čo najskôr, najmä u starších ľudí, pretože u nich je podstatne väčšie riziko mozgovej príhody z fibrilácie predsiení. Včasná antikoagulačná liečba môže znížiť riziko mozgovej príhody o 70 až 80%.