FOKÁLNA GLOMERULOSKLERÓZA (GSF)
FOKÁLNA GLOMERULOSKLERÓZA (GSF)
Ohnisková glomeruloskleróza je niektorými autormi považovaná za samostatnú anatomicko-klinickú entitu a iní autori za nešpecifické histologické lézie, okrem iných základných lézií (glomerulonefritída s minimálnymi léziami alebo glomerulonefritída s mezangiálnou proliferáciou).
Výskyt: GNFS predstavuje 10 - 20% SN u dospelých.
Klinické a biologické prejavy:
GNFS je bežnejší u mužov. GSFS sa prejavuje ako nečistý nefrotický syndróm (neselektívna proteinúria, hematúria - vo väčšine prípadov hypertenzia - zriedka, zlyhanie obličiek) alebo vo forme izolovanej asymptomatickej proteinúrie.
Nástup proteinúrie je zákerný, pri absencii zrážacích faktorov.
IgG je mierne nízky, komplement je normálny, GFR je normálny alebo nízky.
Vo svetelnej mikroskopii (MO) (pozri obrázky 3 a 4): lézie fibrózy a hyalinózy, ktoré postihujú časť glomerulov (ohniskový charakter), všetky glomeruly (globálny charakter) alebo iba časť kapilárnych slučiek glomerulov (segmentový charakter) . Poškodené glomeruly sú obklopené normálnymi glomerulmi s minimálnymi léziami alebo mezangiálnou proliferáciou.
V elektrónovej mikroskopii (ME): fúzia podocytových procesov, hyperplázia mezangiálnej diódy so zvyšujúcou sa mezangiálnou matricou, mezangiálne a subendoteliálne granulárne depozity.
V imunofluorescencii (IF) (pozri obrázok 5): segmentové depozity Ig M a C3, granulovaného typu, v oblastiach fibrózy a hyalinózy.
 |
 |
 |
Obrázok 5: Vklady IgM v GSFS
Vývoj je všeobecne nepriaznivý, postupuje k chronickému zlyhaniu obličiek.
Väčšina pacientov nereaguje na kortikosteroidy a imunosupresíva.
Negatívne prognostické faktory predstavujú:
retencia dusíka na začiatku;
prítomnosť a rozsah intersticiálnej fibrózy.
Možnosti vývoja GSFS pri imunosupresívnej liečbe:
Nepatogénna liečba už bolo diskutované.
Patogénna liečba = KORTIKOTERAPIA
Vyvolanie remisie: u mladých dospelých osôb záchvatová dávka - prednizón 1 mg/kc/deň (maximálne 80 mg/deň) pri jednom podaní. Táto dávka sa udržiava až do dosiahnutia remisie a ďalšie 1 - 2 týždne po remisii.
Trvanie kortikoterapie s atakovou dávkou môže byť 4 mesiace, potom sú v prípade pretrvávania nefrotického syndrómu deklarované kortikosteroidy.
U starších ľudí sa odporúča záchvatová dávka - prednizón 1 - 2 mg/kc/deň, alternatívne počas 4 - 5 mesiacov, aby sa zabránilo vedľajším účinkom liečby kortikosteroidmi.
V prípade kontraindikácií liečby kortikosteroidmi (najmä u starších osôb) sa indukcia AZATHIOPRÍNOM 100 mg/deň udržiava dlho po dobu 12-18 mesiacov.
Po indukčnom období (až do dosiahnutia remisie, 2 týždne po remisii alebo 4 mesiace) znížte dávku prednizónu na 0,5 mg/kc/deň alebo 60 mg/2 dni, dávka sa udržiava počas 6 - 8 týždňov. Následne sa prednizón postupne znižuje, 5 mg každé 4 - 7 dní, ďalších 6 - 8 týždňov.
V prípade relapsov uprednostňujú sa nasledujúce možnosti liečby. U pacientov bez častých relapsov je liečba PREDNISONOM rovnaká z hľadiska dávky a trvania ako liečba použitá v indukčnej fáze. U pacientov s častými relapsmi alebo u pacientov s kortikosteroidmi sa používajú cytotoxické látky (CYKLOPHOSFAMID 2-2,5 mg/kc/deň, CHLORAMBUCIL 0,1 - 0,2 mg/kc/deň 8-12 týždňov) alebo CYKLOSPORÍN 5 mg/kc/deň 1 rok.
V prípade rezistencie na kortikosteroidy terapeutické rozhodnutie sa urobí v závislosti od veľkosti proteinúrie. U pacientov, u ktorých nie je dôležitá proteinúria a jej následky, sa uprednostňuje nepatogénna symptomatická liečba.
U pacientov so závažnou proteinúriou sa môžu použiť 2 liečebné režimy:
režim PONTICELLI (pozri membránový GN), ktorý striedavo spája mesačné cykly metyl-prednizolónu s cyklofosfamidom alebo chlorambucilom;
Režim PONTICELLI spočíva v podaní kortikoterapie po dobu 6 mesiacov (metylprednizolón 1 g iv tri po sebe nasledujúce dni, po ktorých nasleduje prednison 0,4 mg/kc/deň po, 27 dní, mesiace 1, 3 a 5), alternatívne s cyklofosfamidom (2, 5 mg/kc/deň, 30 dní) alebo chlorambucil (0,2 mg/kc/deň, 30 dní), mesiace 2, 4 a 6.
metylprednizolónové pulzy 30 mg/kc spojené s cytotoxickými látkami.