Fond zdravotného poistenia pre obezitu musí hradiť náklady na operáciu znižovania hmotnosti SG Regensburg

(6.3.17) Ak lekár ťažko postihnutej žene po neúspešnej implementácii konzervatívnych opatrení na zníženie hmotnosti odporučí operáciu žalúdočnej trubice na redukciu hmotnosti (bariatrickú operáciu) a ak túto operáciu Spoločný federálny výbor (GBA) nevylúčil z katalógu zákonných dávok zdravotného poistenia. Náklady na operáciu pokryje vaše zákonné zdravotné poistenie. Z indexu telesnej hmotnosti viac ako 50 kg/m² existuje absolútna indikácia pre takúto bariatrickú operáciu (Sociálny súd v Regensburgu, rozsudok z 13. októbra 2016 - S 2 KR 562/15).

fond
Anotácia:

Zvláštnosťou tohto prípadu je, že žalované zdravotné poistenie tiež predpokladalo, že stupeň obezity III má hodnotu choroby, to znamená, že žena mala byť považovaná za patologicky nadváhu (niektoré poisťovne už ťažkú ​​obezitu za chorobu nepovažujú). Tu (iba) išlo o to, či neboli vyčerpané konzervatívne možnosti (diéty, zvýšené cvičenie atď.). Potvrdzovali to tak ošetrujúci lekári, ako aj lekárski odborníci.

tenor

I. Zrušením rozhodnutia z 29. júna 2015 vo forme rozhodnutia o námietke zo dňa 12. novembra 2015 je žalovanej (zákonné zdravotné poistenie) nariadené uhradiť náklady na operáciu minimálne invazívnej obezity.

II . Žalovaný je povinný nahradiť žalobcovi nevyhnutné mimosúdne trovy konania.

Urážka

Zúčastnené strany sa nezhodujú v otázke, či má žalobca nárok na prevzatie nákladov spojených s chirurgickým zákrokom na obezitu.

Žalobca, narodený 13. decembra 1981, je u žalovaného poistený pre prípad choroby. Žiadateľ je obézny podľa magna des Stupeň III. Index telesnej hmotnosti (BMI) žiadateľa sa za posledné dva roky pohyboval okolo 60 kg/m². V dôsledku adiposidasu, ktorý existuje už mnoho rokov, žalobca trpí sekundárnymi chorobami. Žalobca je okrem iného: a Vysoký krvný tlak, diabetes mellitus typu II, porucha metabolizmu lipidov, ako aj problémy s chrbticou a kolennými kĺbmi spôsobené nadmerným používaním pred, vpredu.

V liste zo 6. mája 2015 žiadateľ požiadal o úhradu nákladov na bariatrickú operáciu. Zo strany Dr. D. vom v A-Stadte bola táto žiadosť podporená a prevzatie nákladov na a Operácia žalúdočných rukávov pre žiadateľa považuje za potrebné. Uviedol, že ak je BMI> 60 kg/m², podľa súčasne dostupnej literatúry sa neočakáva relevantný vplyv na váhu ani pri multimodálnej liečbe. Na základe ním predložených dokumentov Dr. D. predpokladá, že pre požadovaný postup neexistujú žiadne kontraindikácie. Rodinný lekár sťažovateľa tiež potvrdil požadované opatrenie (pozri osvedčenie z 26. apríla 2015). Poukázal na to, že žalobkyňa bola obézna od útleho veku a že počas života prešla mnohými diétami a programami na chudnutie so sprievodom alebo bez sprievodu.

Zistenie od Dipl.-Psych. W. od 06.06.2015. Internista a výživový poradca Dr. M. vyjadril podporu (pozri list z 15. apríla 2015). DR. Boli prezentované M. laboratórne hodnoty vrátane správy pre lekára. Okrem ďalších lekárskych dokladov bol odporcovi predložený protokol o cvičení a výžive.

Lekárska služba zdravotného poistenia (MDK) vydala vyhlásenie. Uviedlo, že žalobkyňa bola obézna potvrdené. MDK naďalej považovala možnosti konzervatívnej terapie za sľubné. Je tiež potrebné objasniť kontraindikácie v endokrinologickej oblasti. Odporca na to poukázal, keď rozhodnutím z 29. júna 2015 podali nárok navrhovateľky na dávky odmietol. Zastala názor, že neboli ukončené všetky opatrenia alebo nie všetky vyšetrovania.

Žalobca proti tomu vzniesol námietku listom zo dňa 13.07.2015. Proti odmietnutiu výhod Dr. D. s listom zo 14.7.2015. Na záver bola predložená správa MDK zo 14. októbra 2015. Podľa toho nemožno dôslednú implementáciu programu multimodálnej konzervatívnej terapie pod lekárskym dohľadom z existujúcej dokumentácie rozpoznať chronologicky súvislým spôsobom. Odporúčalo sa pokračovať a dokončiť už začatú konzervatívnu liečbu.

Námietka bola následne odôvodnená skutočnosťou, že pre navrhované opatrenie existuje primárny náznak.

Rozhodnutím z 12. novembra 2015 bola námietka zamietnutá ako nedôvodná. Dôvody vysvetľujú predpoklady operatívneho zásahu ako nepriameho liečebného opatrenia, najmä skutočnosť, že všetky chirurgické zákroky na obezitu si vyžadujú osobitné odôvodnenie, pretože zasahujú do funkčne neporušeného orgánu. V tejto súvislosti - kritérií na akceptovanie nevyhnutnej ultimátnej situácie - bolo popreté najmä vyčerpanie možností konzervatívnej liečby zo strany žalobcu. Nevyhnutná implementácia nutričnej terapie, cvičebnej terapie a behaviorálnej terapie sa nepovažovala za splnenú.

Rozhodujúci námietkový orgán sa obrátil proti predpokladu Dr. D. že BMI je primárnou indikáciou požadovaného opatrenia. Poukázala na to, že v usmernení „Prevencia a liečba obezity“ z apríla 2014 sa uvádza iba dôkazný stupeň 0 pre vzťah medzi výškou BMI a primárnou indikáciou (bez predchádzajúcich konzervatívnych opatrení). Na osobitný komentár Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) e. V. pre primárnu indikáciu vo v. G. Bolo predložené usmernenie. Zatiaľ BSG nevyniesol rozsudok, podľa ktorého by sa pri hodnotení chirurgických opatrení na obezitu mal dodržiavať limit BMI, ktorého prekročenie by mohlo zrušiť hodnotenie, pokiaľ ide o situáciu ultima ratio.

Proti tomu smeruje žaloba zo 14. novembra 2015.

Súd dostal správy od Dr. C. a Dipl.- Psych. W. požiadal.

V mene súdu Dr. E. uhradila svoju správu od 7.7.2016 po tom, čo ju žalobkyňa preskúmala. The Lekárski experti dospeli k záveru, že konzervatívne terapeutické opatrenia a program multimodálnej obezity boli vyčerpané v plnom rozsahu. Existuje aj primárna indikácia. Pre bariatrickú chirurgiu neexistujú žiadne kontraindikácie. Operačné riziko je tolerovateľné a žiadateľ je vysoko motivovaný.

Žalobca je toho názoru, že nechirurgické terapie zjavne nie sú ani dostupné, ani perspektívne. Predmetná operácia zjavne predstavuje ultima ratio. Odkazuje sa na usmernenia pre hodnotenie lekárskej služby Ústredného združenia zdravotných poisťovní (MDS). Podľa žalobcu existuje primárna indikácia podľa usmernenia S3 „Chirurgia obezity“ (2010) a podľa usmernenia S3 „Prevencia a terapia obezity“ z roku 2014. Tento prípad má na svedomí samotný žalobca súčasného BMI. Z ďalších dôvodov sa odkazuje na prehľad judikatúry s rozsudkami prvého a druhého stupňa.

V krátkosti zo 14. novembra 2015 žalobca požiadal:

  1. Rozhodnutie žalovaného z 29. júna 2015 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 12. novembra 2015 sa zrušuje.
  2. Obžalovaný je odsúdený na poskytnutie navrhovateľovi minimálne invazívnej chirurgickej operácie obezity ako vecná dávka.
  3. Žalovaný je povinný nahradiť trovy konania.

Žalovaný podal žiadosť v skratke zo dňa 1.8.2016,

Žalovaný je toho názoru, že žalobca nemá nárok na náhradu trov bariatrickej operácie. V tejto súvislosti sa odkazuje na oznámenie o námietke z 12. novembra 2015. „Na základe zaslaného oznámenia„ neexistuje pre žalovaného „žiadna iná situácia“. Stále neexistuje žiadne posledné riešenie.

Zainteresované strany sa písomne ​​dohodli na rozhodnutí (porovnaj fax zo 17. septembra 2016 a brief zo ​​19. septembra 2016).

Na ďalšie doplnenie stavu veci a sporu sa odkazuje na obsah spisov obžalovaného a na obsah súdneho konania.

Dôvody rozhodnutia

Formálna a včasná žaloba (§ 90, 92, 87, odsek 1, bod 1 zákona o sociálnom súde - SGG) na vecne a miestne príslušný sociálny súd v Regensburgu (§ 51, body 1, 57, odsek 1, bod 1 SGG) je prípustná.

Žaloba je tiež dôvodná. Žalobca má právo na náhradu nákladov spojených s chirurgickým zákrokom adiopsitas.

Vyšetrenie a rozhodnutie, či liečebná metóda použitá v nemocnici má byť hodnotená ako účinná a primeraná podľa všeobecne uznávaného stavu lekárskych znalostí, a teda zodpovedá požadovanej úrovni starostlivosti, nie je povinnosťou zdravotných poisťovní ani súdov, ale podľa § 137c SGB Spolkový spoločný výbor (GBA).

Na rozdiel od ambulantnej oblasti zákonodarca upustil od vyhradenia povolenia pre nové liečebné metódy. To zase znamená, že v zásade ani nové typy výkonov v nemocniciach nevyžadujú predchádzajúci súhlas, ale možno ich uplatniť na náklady zdravotného poistenia, pokiaľ ich nevylúči zodpovedný výbor (pozri BSGE 90, 289 a nasl., 294). V prípade požadovaného opatrenia to tak nie je.

Okrem toho musí ošetrenie v nemocniciach spĺňať aj kvalitatívne kritériá stanovené v § 2 ods. 1 veta 3, 12 ods. 1 a 28 ods. 1 SGB V pre zdravotné poistenie ako celok. Pretože chirurgické opatrenia zamerané na obezitu predstavujú nepriamu liečbu obezity, uplatňujú sa kritériá pre to stanovené judikatúrou. Musí sa vzájomne zvážiť povaha a závažnosť ochorenia, naliehavosť zásahu, riziká a očakávané prínosy liečby (pozri BSGE 85, 56 a nasl., 60).

Nezávisle od uskutočnenej predoperačnej konzervatívnej terapie má žalobca aj primárnu indikáciu chirurgického opatrenia na obezitu.

Slečna Dr. E. správne odkazuje na Usmernenie S3 pre „prevenciu a liečbu obezity“, ktoré si vyžaduje BMI> 50 kg/m² ako primárnu indikáciu. Opatrenie predstavuje a Pomer Ultima ako Dr. D. z nemocnice v A-meste.

Neexistujú ani žiadne kontraindikácie. Z psychologického hľadiska bolo hodnotenie pani Dipl.- Psych. W. bude odoslaný z nemocnice v A-meste. Chirurgické riziko navyše hodnotí lekársky expert Dr. E. považovaný za znesiteľný. Žalobca je - v neposlednom rade prostredníctvom ošetrujúcich lekárov, najmä pani Dr. M. - úplne informovaný. Je zaistená nevyhnutná lekárska pooperačná podpora pre žiadateľa. Tým sú splnené požiadavky na požadované opatrenie.