FORTA - Systém klasifikácie liekov pre starších pacientov
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
geriatria
Správa o prípade
Sedemdesiatšesťročnú pacientku so známou artériovou hypertenziou ošetruje jej rodinný lekár diuretikom a digoxínom. Pacient užíva konštantnú dávku týchto dvoch liekov po celé desaťročia. Teraz sa sťažuje na pribúdajúce sťažnosti, ako sú nevoľnosť a strata chuti do jedla, závraty a slabý výkon mozgu. Rodinný lekár jej potom predpíše metoklopramid a piracetam. Príznaky sa významne nezlepšia .
. až jedného dňa sa pacientka náhle stane zdravou, pretože jej rodinný lekár zomrel (a už mu nepredpisoval žiadne lieky).
Otázka: Nepomohlo by skôr „nedodržiavanie predpisov“?
Polyfarmácia a nesprávne recepty u starších ľudí
Vedomie špecifík veku
Geriatria je relatívne mladý predmet, „najmladší z hlavných klinických disciplín“ [14]. Američan rakúskeho pôvodu Ignatz Leo Nascher vytvoril termín „geriatria“ v roku 1914 a o pol storočia neskôr vzniklo geriatrické oddelenie vďaka úsiliu anglického lekára Marjoryho Warrena [6]. Táto oblasť sa za posledných 50 rokov výrazne rozvinula, ale výskum si vyžaduje ešte intenzívnejšiu pozornosť.
To okrem iného znamená, že je potrebné stále zvyšovať všeobecné povedomie o špecifikách farmakoterapie starších pacientov. B. berie sa do úvahy znížená funkčnosť, zmeny vo farmakokinetike alebo farmakodynamike, ako aj neočakávané účinky a interakcie liekov [4]. „Znalosti z učebníc“, nad ktorými striktne prevládajú usmernenia, preto nebudú postačujúce, skôr sa budú čoraz viac vyžadovať „intuitívne komponenty napájané z poznatkov, ochoty integrovať sa a tvorivých prvkov“ [18].
Zoznam pív
Prístupy k zlepšeniu problému polyfarmácie boli vyvinuté skoro. B. Negatívne zoznamy, ktoré identifikujú potenciálne nevhodné lieky (PIM) pre starších pacientov. Podľa Beers Criteria (USA) [3] sa drogy delia do troch tried: drogy, ktoré
u starších pacientov je potrebné sa vyhnúť,
sú potenciálne nedostatočné u starších pacientov s určitými chorobami a syndrómami alebo
sa majú používať s opatrnosťou u starších pacientov.
Americká geriatrická spoločnosť [7] prispela k poslednej revízii zoznamu pív. Táto revidovaná verzia tiež pomenúva lepšie tolerované alternatívy k liekom, ktorým sa v starobe všeobecne treba vyhnúť, a zohľadňuje interakcie medzi liekmi a chorobami.
Zoznam Priscus
V roku 2010 bol zoznam Priscus [10] uverejnený ako nemecký negatívny zoznam analogický k zoznamu amerických pív. Rovnako ako zoznam pív, aj tento negatívny zoznam by mal slúžiť ako pomôcka,
Vyhýbajte sa liekom nevhodným pre starších ľudí,
kontrolovať aj dávkovanie liekov
Znížte polyfarmáciu a liekové interakcie.
Výhodou je najmä ich dobrá praktickosť. Zoznam liekov nezávislý od diagnózy sa javí ako slabá stránka [15] a stále je možné zistiť nezrovnalosti, napr. B. Diklofenak nie je uvedený ako PIM (tu by bol metamizol lepšou alternatívou).
Kritériá STOP/ŠTART
Kritériá STOP/ŠTART (Írsko) sú rozdelené podľa chorôb. Zahŕňajú negatívny zoznam (64 kritérií STOP; PIM), ktorý zohľadňuje aj interakcie liekov a chorôb, a zoznam 22 kritérií START, ktoré sa pýtajú na potenciálne chyby pri vynechaní (PEO) [2, 9, 16 ]. Pri tomto systéme je dôležité poznamenať, že nie je možné ani priame označovanie liekov, ani postupné hodnotenie. Kritériá navyše neumožňujú komparatívne hodnotenie v rámci všetkých indikácií; relatívne indikácie týkajúce sa polyfarmácie sa neberú do úvahy.
Klasifikačný systém FORTA
Zoznamy Beers a Priscus zohľadňujú negatívne aspekty polyfarmácie v starobe (nadmerná liečba). Možno však bude potrebné častejšie používať dôkazy a pozitívne hodnotené lieky, ak existuje zodpovedajúca indikácia (subterapia) [17].
Podobne ako v prípade systému STOP/START, klasifikačný systém FORTA pokrýva oba konce spektra a obsahuje tak negatívne aj pozitívne hodnotenie liekov (FORTA = F.to fALEBO Thej A.ged). Hodnotí však drogy a skupiny drog rozdielne; to umožňuje celkové hodnotenie liekovej terapie cez indikačné hranice a umožňuje relativizáciu indikačnej prísnosti, napr. B. podľa počtu všetkých predpísaných liekov. V závislosti od indikácie môže mať liek rôzne hodnotenie.
Nasledujúca klasifikácia s kategóriami A až D je navrhnutá pre rýchlu orientáciu v každodennej praxi, nemá však slúžiť ako náhrada za individuálne terapeutické rozhodnutia.
Kategória A
Patria sem lieky, ktoré už boli testované vo väčších klinických štúdiách na starších pacientoch a boli jednoznačne pozitívne hodnotené z hľadiska prínosu a rizika.
Príklady: ACE inhibítory alebo dlhodobo pôsobiace antagonisty vápnika dihydropyridínu pri arteriálnej hypertenzii; ACE inhibítory a betablokátory na zlyhanie srdca.
Kategória B
Do tejto skupiny patria lieky, ktorých účinnosť a bezpečnosť u starších pacientov bola dokázaná, avšak bola preukázaná s obmedzeniami.
Príklady: diuretiká (z dôvodu vedľajších účinkov a problémov s dodržiavaním súladu) alebo betablokátory (z dôvodu porúch srdcového vzrušenia a porúch vedenia, nízkej účinnosti koncového bodu a metabolických účinkov) pri arteriálnej hypertenzii.
Kategória C.
Patria sem látky, ktoré majú nepriaznivý pomer rizika a prínosu pre starších pacientov. Mali by ste ich najskôr vynechať, ak sa podáva súčasne veľa (> 3 alebo 4) liekov.
Príklady: amiodarón na fibriláciu predsiení, spironolaktón na arteriálnu hypertenziu (riziko hyperkaliémie), zvyčajne veľa psychotropných liekov.
Lieky kategórie C by sa mali používať v jednotlivých prípadoch iba po dôkladnom zvážení a dobrom odôvodnení a predovšetkým je potrebné starostlivo sledovať úspešnosť liečby (napr. Zreteľné zlepšenie depresie).
Kategória D
Do tejto skupiny patria látky, ktorým by sa malo u starších ľudí takmer vždy vyhnúť; tieto sa zvyčajne nachádzajú aj v zozname pív alebo iných negatívnych zoznamoch.
Príklady: benzodiazepíny, prometazín, klonidín.
Dôležité: Pre lieky kategórie D vždy existujú alternatívy kompatibilné s vekom; preto tiež ich použitie nemá zmysel.
Zoznam FORTA
Zoznam FORTA [19] zostavený podľa kritérií popísaných vyššie obsahuje najčastejšie používané chronicky užívané lieky podľa najbežnejších indikačných skupín v geriatrii. Počiatočné výsledky nekontrolovanej pilotnej štúdie ukázali, že klasifikačný systém FORTA je vhodný na dosiahnutie racionálnej liekovej terapie pre starších pacientov v každodennej klinickej praxi [8]. Celkový počet liekov klesol, ale predovšetkým sa zvýšila kvalita terapie. Pri prepustení pacientov z kliniky bolo podaných podstatne viac látok v kategóriách A a B a významne menej v kategórii D.
FORTA sa javí ako vhodný nástroj na presnejšie zaznamenávanie nadmernej a nadmernej liečby a na optimalizáciu farmakoterapie v každodennej klinickej praxi.
Výhľad: vhodný pre budúcnosť
V gerontofarmakológii sa nevyskytuje iba problém multimédií a nadmernej liečby, ale aj problém podvýživy. Zdá sa, že zatiaľ nie celkom jasne uskutočniteľný dôkaz účinnosti koncového bodu čistých negatívnych zoznamov [13] podporuje skutočnosť, že nemôže ísť iba o obmedzenie nadmerného zaobchádzania. Na druhej strane sa geriatria musí čoraz viac dištancovať od farmakoterapie, ktorá sa striktne riadi usmerneniami, pretože pre túto vekovú skupinu neexistujú nijaké dôkazy založené na dôkazoch. Musia sa preto poskytnúť pokyny, ktoré podporujú nevyhnutne potrebnú individualizáciu liečby (a diagnostiky!) V starobe za nepriaznivých podmienok 5-minútového lieku. Preto sa dostupné zoznamy, kritériá a klasifikačné systémy PIM, ale predovšetkým systémy pre pozitívne hodnotenie liekov (STOPP, FORTA) stávajú čoraz viac stredobodom záujmu. Ich ďalší vývoj, validácia a implementácia sú nevyhnutné pre kvalitatívne zlepšenie farmakoterapie v starobe a ponúkajú dostatok príležitostí na praktické použitie.
Skutočnosť, že Nemecká výskumná nadácia sa nedávno rozhodla podporiť výskumný návrh na rozvoj Delphi (konsenzuálny proces) organizáciou FORTA, je povzbudzujúca - pravdepodobne prvý projekt financovaný DFG v oblasti geriatrie v Nemecku [20]. Začal sa štart, zostáva ešte veľa urobiť.
preskúmanie
V prípadovej správe citovanej na začiatku viedlo neschopnosť upraviť dávku digoxínu v súlade s vekom podmieneným poklesom funkcie obličiek k otrave pacienta a, pretože to vôbec nebolo indikované, k záchrane pacienta; vyhrala závod „Kto zomrie prvý - lekár alebo pacient?“.
V prípade kritických liekov (tu: úzke terapeutické rozpätie digoxínu) je pre pacienta niekedy najlepší inherentne nežiaduci nesúlad; v ideálnom svete by samozrejme bolo možné iné riešenie ...
[1] Bader A a kol. Dostávajú obyvatelia miestnych opatrovateľských domov správne lieky? Healthcare 2003; 65: 236-242.
[2] Barenholtz Levy H, Marcus EL, Christen C. Beyond the Beers Criteria: komparatívny prehľad explicitných kritérií. Ann Pharmacother 2010; 44: 1968-1975.
[3] Beers MH. Výslovné kritériá na určovanie potenciálne nevhodného užívania liekov staršími ľuďmi. Aktualizovať. Arch Intern Med. 1997; 157: 1531-1536.
[4] Burkhardt H, Wehling M. Problémy vo farmakoterapii starších pacientov. Internist 2010; 51: 737-748.
[5] Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Farmakoterapia starších pacientov. Internist 2007; 48: 1220-1231.
[6] Evans JG. Geriatrická medicína: stručná história. Br Med J 1997; 315: 1075-1077.
[7] Fuck DM, Semla TP. Kritériá pre pivo spoločnosti American Geriatrics Society: nový rok, nové kritériá, nová perspektíva. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 614-615.
[8] Frohnhofen H, Michalek C, Wehling M. Hodnotenie liekov v geriatrii pomocou novej klasifikácie FORTA: predbežné klinické skúsenosti. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1417 - 1421.
[9] Gallagher P a kol. STOP (Skríningový nástroj na predpis starších osôb) a START (Skríningový nástroj na upozornenie lekárov na správne ošetrenie). Potvrdenie konsenzu. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72-83.
[10] Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potenciálne nevhodné lieky pre starších ľudí: Zoznam PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107: 543 - 551.
[11] Kaufman DW a kol. Posledné vzorce užívania liekov v ambulantnej dospelej populácii Spojených štátov: prieskum Slone. JAMA 2002; 287: 337-344.
[12] Michel J-P, Pils K, Sieber C. Komentár k „Budúcim dejinám geriatrie: geriatria na rázcestí.“ J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M812 - M813.
[13] Strana RL 2, Ruscin JM. Riziko nežiaducich účinkov drog a nemocničná morbidita a mortalita u starších dospelých pri potenciálne nevhodnom použití liekov. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 297-305.
[14] Rochon PA, Gurwitz J. H. Optimalizácia protidrogovej liečby pre starších ľudí: kaskáda predpisovania. Br Med J 1997; 315: 1096-1099.
[15] Siebert S a kol. Zoznam Priscus v klinickom teste. Realizovateľnosť a porovnanie s medzinárodnými zoznamami PIM. Z Gerontol Geriatr 2012 24. mája [Epub pred tlačou].
[16] Van den Akker M a kol. Multimorbidita v praxi: prevalencia, incidencia a determinanty súčasne sa vyskytujúcich chronických a opakujúcich sa chorôb. J Clin Epidemiol 1998; 51: 367-375.
[17] Wehling M. Drogová terapia v starobe: Príliš veľa a príliš málo, čo robiť? Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2289-2291.
[18] Wehling M. Kto chráni lekárov a pacientov pred usmerneniami? Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2560-2561.
[19] Wehling M, Burkhardt H. Liečivá terapia pre starších ľudí. Springer-Verlag, Heidelberg, 2. vydanie 2011.
[20] Polyfarmácia ako dôsledok multimorbidity starších ľudí: racionálnejšia terapia prostredníctvom novej klasifikácie FORTA? (Aplikácia WE 1184/15-1).