Gastroenterológia Zvýšené hodnoty pečene - čo teraz
Zimmermann, Henning Wolfgang; Tacke, Frank; Kroy, Daniela; Trautwein, Christian
Diferenciálna diagnostika zvýšených hodnôt pečene je rozmanitá. Je potrebné vziať do úvahy množstvo chorôb pečene a extrahepatálnych chorôb, ako aj noxae. V obidvoch prípadoch majú prognostické dôsledky pre pacienta.
Najdôležitejším diagnostickým nástrojom na detekciu chronického ochorenia pečene je stanovenie jednoduchých laboratórnych parametrov. Pri zvládnuteľných finančných nákladoch možno s pomerne vysokou mierou istoty určiť alebo vylúčiť chronické ochorenie pečene. Kombináciou niekoľkých „pečeňových hodnôt“ (napríklad ALT + γ-GT) alebo ich sériovým pozdĺžnym stanovením možno citlivosť ďalej zvýšiť, pretože nie je nezvyčajné, že chronická vírusová hepatitída alebo nealkoholický tukový zápal pečene majú aspoň prechodné normálne hodnoty ALT (2) . Simultánne stanovenie AST, ALT a γ-GT dokáže zistiť viac ako 95% všetkých ochorení pečene (3).
Zvýšené hodnoty pečene, ktoré sa mimochodom vyskytujú pri všeobecných krvných testoch, sú každodenným problémom všeobecnej lekárskej starostlivosti a predstavujú diagnostickú výzvu. Iba správna klasifikácia a vyhodnotenie zvýšených hodnôt pečene po podrobnom odbere anamnézy a fyzikálnom vyšetrení umožňuje racionálne a nákladovo efektívne vyšetrenie. . Algoritmy založené na dôkazoch neexistujú, preto je uvedený individuálny prístup. Patria sem najmä rozsiahlejšie laboratórne testy, ktorých necielené použitie môže potenciálne spôsobiť vysoké náklady.
V Spojených štátoch je incidencia zvýšenej alanínaminotransferázy (ALT) a y-glutamyltransferázy (y-GT) každá asi 13% (4). Pre Nemecko existujú údaje, ktoré naznačujú ešte vyššiu prevalenciu. Populačná štúdia SHIP v Meklenbursku-Predpomoransku preukázala abnormálne zvýšenú aktivitu ALT u 24,6% skúmaných osôb (5). Podľa všeobecnej praxe je miera zvýšenia ALT okolo 16%.
Vzhľadom na relatívne nízku prevalenciu chronickej vírusovej hepatitídy (2 a súčasne zvýšené γ-GT je pomerne citlivé na alkoholické ochorenie pečene. Pri pokročilej fibróze sa vzťah posúva aj k AST.
Ultrazvuk brušnej dutiny je nevyhnutný, najmä pri cholestatickom laboratórnom profile. To slúži na odhalenie intra- a/alebo extrahepatálnej cholestázy. Pri sonografii pečene možno zistiť aj ďalšie príčiny zvýšenia AP a γ-GT, ako sú infiltračné procesy (napr. Metastázy) alebo venózna kongescia pri zlyhávaní pravého srdca.
V súčasnosti je väčšina náhodných prípadov zvýšených transamináz spôsobená nealkoholickým ochorením pečene (NAFLD) (10). Aj keď citlivosť nie je uspokojivá (asi 60%), ultrazvukové vyšetrenie je stále centrálnym diagnostickým nástrojom pre NAFLD s typickým hyperechogénnym pečeňovým parenchýmom (11). Sonografia pečene je teda indikovaná u všetkých pacientov s pretrvávajúcimi abnormálnymi hodnotami pečene a slúži tiež na zistenie klinicky nepriaznivej cirhózy. Sonografické nálezy špecifické pre dané ochorenie nie sú zvyčajne k dispozícii pre väčšinu chorôb (12).
V ambulantnej starostlivosti sa ošetrujúci lekár vidí predovšetkým v miernom zvýšení AST/ALT (postup uvedený na obrázku 1.) Okrem podrobnej anamnézy (vrátane fytoterapeutických látok!) Je potrebné zistiť aj možnú škodlivú konzumáciu alkoholu. Okrem stanovenia γ -GT a pomer AST/ALT (> 2) sú tiež hodnotou MCV a možno aj hladinou IgA v sére Etylglukuronid v moči a transferín s deficitom sacharidov (CDT) v sére majú predovšetkým súdny význam.
NAFLD by sa mal vždy brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike. Dôkazy o steatóze v ultrazvuku, ako aj antropometrické údaje (napríklad BMI, obvod brucha) a priaznivé alebo súvisiace poruchy z komplexu metabolického syndrómu (dyslipidémia, inzulínová rezistencia, hypertenzia) sú indikatívne. Hladina transamináz však neumožňuje spoľahlivé rozlíšenie medzi benígnym stukovatením pečene a prognosticky kritickejšou steatohepatitídou (NASH); toto je v súčasnosti možné iba pri biopsii pečene (11).
Skríning chronickej vírusovej hepatitídy je nevyhnutný, pretože má okamžité následky, napríklad riziko prenosu alebo terapeutické indikácie. Mali by sa vykonať sérologické testy na vylúčenie infekcie chronickým vírusom hepatitídy B (HBV) (antigén HBs, anti-HBc) a vírusom hepatitídy C (HCV) (anti-HCV). Aj keď je Nemecko jedným z regiónov s nízkou prevalenciou v Európe so séroprevalenciou infekcií HBV a HCV okolo 0,6%, respektíve 0,4%, počet nehlásených prípadov je vysoký a odhaduje sa, že až 90% infikovaných má svoj infekčný stav neviem (zdroj: Robert Koch Institute).
Je potrebné poznamenať, že miera prevalencie je významne vyššia u ľudí s migračným pozadím (až 7% pre HBV v niektorých častiach Turecka), a to isté platí pre prevalenciu vírusovej hepatitídy v metropolitných regiónoch (približne 3% prevalencia HCV na pohotovosti v nemocniciach v Berlíne alebo Frankfurte nad Mohanom). ) (13).
Genetické ochorenia pečene nie sú nezvyčajné. Hemochromatóza (choroba ukladania železa) je najbežnejším dedičným ochorením pečene s odhadovaným počtom 250 000 nositeľov homozygotných mutácií v Nemecku. Preto by sa malo vykonať stanovenie saturácie transferínu (hraničná hodnota> 45%) a, ak je to potrebné, feritín. Nedostatok alfa1-antitrypsínu a Wilsonova choroba (choroba ukladania medi) sú menej časté.
Je potrebné vziať do úvahy autoimunitnú hepatitídu (AIH), najmä u žien. Hypergamaglobulinémia je indikatívna, ale nie povinná. Sérologické testy zahŕňajú autoprotilátky typu ANA, SMA, SLA a LKM. Na potvrdenie diagnózy je potrebná biopsia pečene. Pretože až 50% pacientov s celiakiou (odhadovaná prevalencia v Nemecku: 1: 500) má zvýšené transaminázy a naopak celiakia je diagnostikovaná v 5-10% prípadov so zvýšenými hodnotami pečene (14), mali by sa včas stanoviť protilátky IgA transglutaminázy. Medzi ďalšie extrahepatálne príčiny patria tyreopatie a svalové ochorenia.
Ultrazvuk brucha hrá v diagnostickom algoritme významnú úlohu, keď dôjde k neúmernému zvýšeniu AP a γ-GT (obrázok 2). Ak je možné týmto spôsobom vylúčiť intra- alebo extrahepatálnu obštrukciu alebo infiltračný proces, mali by sa zvážiť zápalové cholangiopatie. Ale aj granulomatózne choroby, lieky alebo v zriedkavých prípadoch vírusová hepatitída môžu spôsobiť cholestatický obraz. Diagnostickou výzvou sú zriedkavé ochorenia, ako je Caroliho syndróm (dedičné cystické rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest) alebo genetické defekty transportéra.
Okrem podrobnej anamnézy (napr. Svrbenie, únava, liečba, fytoterapeutiká, extrahepatálne imunitné javy) a fyzikálneho vyšetrenia sa po vylúčení sonograficky detegovateľnej obštrukcie žlčových ciest odporúča stanovenie antimitochondriálnych protilátok (AMA, podtyp M2), tak ako pri primárnej cholangitíde (PBC). možno nájsť v približne 95% prípadov. MRCP slúži na dokázanie primárnej sklerotizujúcej cholangitídy (PSC), pANCA môže podporiť diagnózu. Prekrytia s AIH ako syndrómy prekrývania sú možné pre obe entity. Nedávno opísanou entitou je autoimunitná colangitída spojená s IgG4 (15).
Dôležitosť biopsie pečene
Biopsia pečene sa primárne používa na potvrdenie diagnózy, keď iné klinické a laboratórne parametre už umožňujú podozrenie na diagnózu, a na odhad prognózy (16). Biopsia pečene zohráva zásadnú úlohu pri diagnostike NASH a autoimunitnej hepatitídy a pri objasnení terapeutickej indikácie infekcie hepatitídou B za určitých podmienok. Biopsia pečene môže byť tiež užitočná pri kvantifikácii preťaženia meďou alebo železom u M. Wilsona a hemochromatózy. Aj pri primárne cholestaticky manifestných ochoreniach pečene umožňuje iba biopsia pečene jednoznačnú diagnózu v určitých prípadoch, napríklad v prípade PSC s malým vývodom alebo granulomatózneho ochorenia pečene.
Ak pretrvávajúci nárast transamináz nie je napriek rozsiahlej laboratórnej diagnostike nejasný, diagnostický zisk je často malý, pretože histologický obraz je často nešpecifický a neumožňuje presnú úlohu patológovi. Staršie údaje preukázali prínos pečeňovej biopsie, okrem iného, pri detekcii klinicky inaparentnej cirhózy (17). Vďaka zlepšeným neinvazívnym procedúram (napr. Elastografia) je biopsia pečene pre túto otázku často zastaraná, najmä pri chronickej vírusovej hepatitíde (18).
Dá sa očakávať, že neinvazívne techniky založené na nových biomarkeroch, fyzikálnych metódach (napr. Meranie elasticity tkaniva) alebo zobrazovacích metódach (napr. Meranie obsahu tuku pri MRI) v budúcnosti tiež umožnia lepšiu prognózu NAFLD, ktorá je v každodennej klinickej praxi bežná. aby bolo možné v tejto indikácii upustiť od niektorých pečeňových biopsií.