Gastroezofageálny reflux - kedy má endoskopia zmysel • online praktický lekár
Endoskopia sa často používa na diagnostiku a liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD). Dostupné dôkazy naznačujú, že toto prešetrovanie by sa malo vykonať iba pre určité indikácie. Nadmerná diagnóza znamená - aj v tejto klinickej situácii - vyššie náklady a zbytočné riziká bez zlepšenia výsledku.
Výbor pre klinické pokyny Americkej vysokej školy lekárov (ACP) zostavil literatúru o endoskopii pri GERD a o epidemiológii adenokarcinómu pažeráka v multidisciplinárnom zložení a študoval pokyny rôznych odborných organizácií bez formálneho systematického preskúmania.
GERD, Barrettov pažerák a adenokarcinóm
Definícia refluxnej choroby je založená na príznakoch pálenia záhy a regurgitácii kyseliny a nemusí nevyhnutne vyžadovať poškodenie tkaniva. V skutočnosti má 50 až 80% postihnutých neerozívne refluxné ochorenie. Avšak približne 10% pacientov s chronickým pálením záhy má Barrettov pažerák s metaplastickými zmenami, pri ktorých sa normálny sadrový bunkový epitel pažeráka transformuje na špecializovaný stĺpcový epitel. GERD aj Barrettov pažerák sú spojené so zvýšeným rizikom adenokarcinómu. Aj keď riziko tejto rakoviny pažeráka zostáva v bežnej populácii veľmi nízke, v Spojených štátoch sa za posledných 40 rokov päťnásobne zvýšilo. Prognóza tejto rakoviny je zlá, s päťročným prežitím pod 20%.
Adenokarcinóm pažeráka sa môže vyvinúť z Barrettovho pažeráka v progresívnych štádiách dysplázie. Riziko rakoviny v Barrettovom pažeráku bez dysplázie je 0,1 až 0,5% na pacienta za rok, zatiaľ čo v prípade dysplázie vysokého stupňa je to 6 až 19% na pacienta za rok.
Skríning adenokarcinómu
Na mnohých miestach sa predpokladá, že endoskopia umožní skoršiu diagnostiku a zníženie úmrtnosti na rakovinu pažeráka. Aj keď je to teoreticky rozumné, užitočnosť skríningových programov v Barrettovom pažeráku je obmedzená. Na jednej strane majú príznaky GERD nízku citlivosť a špecifickosť ako prediktory rizika rakoviny, pretože asi 40% pacientov s adenokarcinómom pažeráka nemá pálenie záhy a u pacientov nad 50 rokov s pálením záhy sa ročné riziko rakoviny odhaduje na iba 0,04%. . Na druhej strane iné faktory ako pálenie záhy znamenajú oveľa vyššie riziko. V skutočnosti majú muži oveľa vyššie riziko rakoviny pažeráka ako ženy, pričom približne 80% týchto druhov rakoviny sa vyskytuje u mužov. Endoskopie s biopsiou môžu navyše chýbať pri dysplázii a histologické hodnotenie nie je ani zďaleka jednoduché.
Užitočnosť endoskopického sledovania je tiež obmedzená nízkym výskytom adenokarcinómu v nedysplastickom Barrettovom pažeráku. Štúdia na týchto pacientoch zistila po 5 rokoch sledovania menej ako 2% karcinómov. Autori odporúčaní AKT však uvádzajú najdôležitejší bod kritiky, pretože nedostatok priamych dôkazov o tom, že skríningové a endoskopické programy sledovania vedú k zníženiu úmrtnosti na rakovinu pažeráka.
Kedy endoskopovať pri chronickej GERD?
Spravidla je to rodinný lekár, ktorý je najskôr konfrontovaný s príznakmi refluxu a musí rozhodnúť, aký je vhodný postup. U väčšiny pacientov s typickými príznakmi GERD, ako je pálenie záhy a regurgitácia kyseliny, je empirický liečebný pokus s inhibítorom protónovej pumpy (PPI) v jednej dennej dávke oprávnený a endoskopia nie je indikovaná. Ak je táto liečba neúspešná, môže sa zmeniť na podávanie dvakrát denne. Ak je takáto zosilnená terapia PPI neúspešná počas štyroch až ôsmich týždňov, odporúča sa endoskopia (rámček 1). Môže sa použiť ktorýkoľvek zo schválených PPI (rámček 2), pretože absolútne rozdiely v účinnosti, pokiaľ ide o kontrolu symptómov a hojenie tkanív, sú malé, ako poznamenávajú autori pokynov. Pre väčšinu PPI bude najúčinnejšie dávkovanie 30 až 60 minút pred jedlom.
Na rozdiel od rôznych hodnotení endoskopického skríningu karcinómu pažeráka je úloha endoskopie v niekoľkých klinických situáciách opodstatnená. Pri GERD s alarmujúcimi príznakmi, ako je dysfágia, krvácanie, anémia, strata hmotnosti alebo opakované zvracanie, môže endoskopia odhaliť nálezy, ktoré sú klinicky významné a potenciálne liečiteľné, ako je rakovina pažeráka alebo žalúdka, krvácavé lézie alebo stenózy pažeráka alebo pyloru. Analýza približne 30 000 pacientov s endoskopom s dysfágiou zistila dôležité nálezy vo viac ako polovici, väčšinou v zúžení pažeráka.
Dokonca aj pacienti so zdokumentovanou ťažkou erozívnou ezofagitídou majú pri liečbe PPI neúplné hojenie a môžu sa u nich prejaviť Barrettov pažerák. Po ôsmich týždňoch liečby PPI sa preto odporúča kontrolná endoskopia, aby sa vylúčilo nedostatočné hojenie alebo Barrettov pažerák. Pokiaľ táto kontrolná endoskopia preukáže normálne nálezy, nie je indikovaná ďalšia rutinná endoskopia.
Použitie endoskopie na striktúry pažeráka v súvislosti s GERD je do značnej miery založené na príznakoch. Pretože recidívy sú bežné, môžu byť potrebné opakované endoskopie a dilatácie. Rutinná endoskopia nie je nutná u pacientov s anamnézou striktúry, ale u tých, ktorí v tomto ohľade zostávajú bez príznakov.
Aký je však postup u pacientov s dobre kontrolovanými príznakmi refluxu? Odporúčania AKT poskytujú nasledujúce informácie: Pretože absolútne riziko rakoviny u žien je nízke, nemožno ženám odporúčať rutinný endoskopický skríning. Podobne vzhľadom na veľmi nízky výskyt adenokarcinómov pažeráka u mladších pacientov sa má s rutinným skríningom uvažovať iba u mužov so symptómami GERD starších ako 50 rokov, ale individuálne a s prihliadnutím na zlú kvalitu relevantných dôkazov. Pri stanovovaní indikácie na endoskopické skríningové vyšetrenia by sa mali vždy brať do úvahy komorbidity obmedzujúce život.
Mnoho organizácií navrhuje endoskopický dohľad nad pacientmi, ktorí endoskopicky našli Barrettov pažerák. Aj tu však odporúčania AKT uvádzajú, že pozorovacie štúdie zistili rozdiel v prospech skríningu iba v prípade, že sa porovnával s pacientmi, ktorí k lekárovi prišli so symptómami. Neexistujú žiadne porovnávacie štúdie o výbere intervalu pre kontrolnú endoskopiu v Barrettovom pažeráku. Na základe prirodzeného priebehu a odborných posudkov sa odporúčajú intervaly od troch do piatich rokov. Mali by sa však častejšie monitorovať pacienti, u ktorých sa vyvinula dysplázia nízkeho alebo vysokého stupňa, pretože sú vystavení väčšiemu riziku progresie rakoviny.
Problém môže nastať u pacientov s chronickými príznakmi GERD, ktorých endoskopia neodhalila Barrettov pažerák. Budete prekvapení, že by sa im už nemali robiť kontroly, keď sa majú pravidelne opakovať všetky ostatné skríningové vyšetrenia na rakovinu, ako sa opakovane hovorí publiku. Výbor pre usmernenia AKT zdôrazňuje, že pacienti s chronickými príznakmi GERD päť a viac rokov a ktorých počiatočné výsledky endoskopie boli negatívne, nevyžadujú ďalší skríning, aj keď naďalej užívajú lieky inhibujúce kyselinu. Pozorovacie údaje ukazujú, že pravdepodobnosť vzniku Barrettovho pažeráka do piatich rokov od negatívneho endoskopického nálezu je menšia ako 2%, takže sériové kontrolné vyšetrenia by viedli k príliš nízkemu výťažku.
Prax sa riadi dôkazmi?
Aj keď údaje nie sú dostatočné, existuje veľa náznakov, že lekári často nenavrhujú starostlivosť o pacientov s GERD v súlade s odporúčaniami. Sériová endoskopia pri GERD bez Barrettovho pažeráka a nadmerne krátke intervaly monitorovania u pacientov s Barrettovým pažerákom sú častými nesprávnymi indikáciami.
Zodpovednosť sa uvádza ako podozrenie z príliš veľkého počtu endoskopií, ale aj finančné záujmy endoskopistov alebo nepravdivé očakávania pacientov a ich praktických lekárov. Preto je dôležité prediskutovať skutočné riziko rakoviny. Výbor pre usmernenia AKT píše, že diagnóza „prekanceróznej lézie“ by nemala zavádzať pacientov a praktických lekárov do endoskopického monitorovania v príliš krátkych intervaloch.
Koniec koncov, endoskopia horného zažívacieho traktu sa môže považovať za postup s nízkym rizikom. Frekvencia komplikácií je medzi 1: 1 000 a 1: 10 000 a zahŕňajú perforácie, kardiovaskulárne príhody alebo smrť. Medzi ďalšie, zriedkavé, ale skutočné riziká patrí aspiračná pneumónia, zlyhanie dýchania, hypotenzia, arytmia a ďalšie reakcie na anestetiká. Aj keď sú všetky tieto riziká veľmi malé, pri vykonávaní endoskopie u veľmi veľkého počtu pacientov sa stávajú významnými. Náklady na ďalšie vyšetrenia alebo zbytočné terapie vyvolané endoskopickým nálezom.
Čo môžu rodinní lekári urobiť, aby sa zabezpečilo správne použitie endoskopie?
Odporúčania AKT všeobecne odporúčajú opatrné zaobchádzanie s indikáciou endoskopie pri nekomplikovanej refluxnej chorobe, pretože vyšetrenie nie je potrebné vzhľadom na nízku pravdepodobnosť rakoviny pažeráka a má tiež malý prínos pri vedení liečby. Toto je potrebné podrobne prediskutovať s pacientom. Ak existuje možnosť endoskopie pre GERD, odporúčanie AKT odporúča odkázať pacienta na špecialistu „na posúdenie“ - nie však priamo na „endoskopiu“.
Schválená a upravená dotlač z Ars medici 4/2013
Konflikt záujmov: V pôvodnej publikácii sa uvádza, že všetky možné finančné a nefinančné konflikty záujmov členov výboru boli vyhlásené, prerokované a vyriešené podľa pokynov American College of Physicians.
Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (7) strany 47-50