Gestóza - príslušné zdravotné ošetrenie na platforme iLive

Lekársky expert článku

S opuchom sa liečba môže uskutočniť za podmienok konzultácií žien. Tehotné ženy s preeklampsiou, preeklampsiou a eklampsiou by mali byť prijaté do pôrodníc umiestnených vo všeobecných nemocniciach s jednotkou intenzívnej starostlivosti a jednotkou starostlivosti o predčasne narodené deti alebo perinatálnymi centrami.

príslušné

Terapia tehotných žien je založená na liečbe symptómov a prejavov sekundárnych prejavov gestózy a sleduje cieľ znížiť výskyt komplikácií u matky a plodu.

Princípy terapie gestózy spočívajú v zavedení liečebného a ochranného režimu; obnovenie funkcie životne dôležitých orgánov; rýchle a ľahké dodanie.

Vytvorenie liečebno-ochranného režimu sa dosahuje vďaka normalizácii funkcie centrálneho nervového systému.

Obnova funkcie vitálnych orgánov spolu s antihypertenzívami, transfúzna infúzia (ITT) a detoxikačná terapia, normalizácia metabolizmu slanej vody, reologické vlastnosti a zrážanie krvi, zlepšenie prietoku krvi placentou in utero zahŕňa normalizáciu štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán.

Gestačná terapia je v súčasnosti potrebná na kontrolu:

  • CVP (v 3-4 cm vodnej hmoty);
  • diuréza (nie menej ako 35 ml/hodinu);
  • koncentrácia krvných parametrov (hemoglobín najmenej 70 g/l, hematokrit menej ako 0,25 l/l, počet červených krviniek najmenej 2,5 x 10 12/l a krvné doštičky najmenej 100 x 109/l);
  • krvné biochemické ukazovatele (celkový obsah bielkovín najmenej 60 g/l, alkalická fosfatáza, AST, ALT, celkový bilirubín, kreatinín v rámci fyziologickej normy, v závislosti od metódy stanovenia);
  • elektrolyty (K + nie viac ako 5,5 mmol/l, Na + najviac 130-159 mmol/l). Normalizácia funkcie centrálneho nervového systému sa dosahuje sedatívnou a psychotrofickou liečbou.

U pacientov s miernym až stredne ťažkým zlyhaním obličiek bez preeklampsie sa uprednostňujú extragenitálne bylinné sedatíva (oddenky valeriány lekárskej s koreňmi alebo oddenky tinktúry z valeriány lekárskej trikrát denne; bylinky z materinej dúšky - tekutý extrakt - 20 kvapiek 3-4krát, pivonka zakoreniť, oddenky a korene - nálev - 1 čajová lyžička trikrát), v kombinácii s hypnotikami (nitrazepam 1 tableta v noci) alebo anxiolytikami (diazepam, oxazepam), v dávkach podľa stavu.

Pri miernej preeklampsii a eklampsii sú uvedené všetky počiatočné manipulácie na pozadí neyroleptoanalgézie s použitím benzodiazepínových anxiolytík, antipsychotík, analgetík, antihistaminík, barbiturátov.

Pri eklampsii a jej komplikáciách je indikovaná intubácia a umelá ventilácia. Pooperačné alebo popôrodné spontánne puerperálne periódy nie skôr ako 2 hodiny po možnom pôrode a len pri stabilizácii systolického tlaku (nie viac ako 140 - 150 mm Hg. V.), normalizácii CVP, srdcovej frekvencii, diurézy (viac ako 35 ml/h) na pozadí obnovy vedomia.

Použitie vápenatej soli kyseliny gama-hydroxymaslovej je kontraindikované kvôli jej schopnosti spôsobiť vysoký krvný tlak a psychomotorické nepokoje.

Hypotenzívna liečba sa vykonáva pri úrovni systolického tlaku krvi vyššej ako počiatočná pred tehotenstvom o 30 mm Hg. a diastolický - s 15 mm Hg. Čl. V súčasnosti odporúčame:

  • antagonisty vápnika (síran horečnatý do 12 g/deň, verapamil 80 mg 3-krát denne, amlodipín 5 mg jedenkrát denne);
  • blokátory a stimulátory adrenergných receptorov (klonidín 150 mg 3-krát denne, betaxolol 20 mg jedenkrát denne, nebivolol 2,5 mg dvakrát denne);
  • vazodilatanciá (hydralazín 10 - 25 mg 3-krát denne, nitroprusid sodný 50 - 100 μg, prazosín 1 mg 1 - 2 krát denne);
  • blokátor lymfatických uzlín (5% azametóniumbromid 0,2 - 0,75 ml, 2,5% hexametónium benzénsulfonát 1-1,5 ml).

Mierna gestóza použitá v monoterapii (antagonisti vápnika, spazmolytiká), stredná trieda - komplexná liečba po dobu 5-7 dní, po ktorej nasleduje monoterapia za prítomnosti účinku.

Najefektívnejšie kombinácie sú nasledujúce:

  • antagonisty vápnika + klonidínu (85%);
  • vazodilatanciá + klonidín (82%).

Pri závažných formách gestózy vrátane preeklampsie a eklampsie sa vykonáva komplexná antihypertenzívna liečba. Pri nízkych hodnotách CVP (menej ako 3 cm H2O) by antihypertenznej liečbe mala predchádzať ITT. Liekom voľby je síran horečnatý. Počiatočná dávka je 2,5 g sušiny. Celková denná dávka síranu horečnatého nie je nižšia ako 12 g intravenózne pod kontrolou dychovej frekvencie, hodinovej diurézy a aktivity kolenného reflexu. Súčasne so síranom horečnatým sa môžu použiť antagonisty vápnika: verapamil v dávke 80 mg/deň alebo amlodipín v dávke 5–10 mg/deň. Antagonisty vápnika sa môžu kombinovať s klonidínom v individuálnej dávke. Pri absencii účinku antihypertenznej liečby sa používajú krátkodobo pôsobiace blokátory ganglií (azametóniumbromid) alebo deriváty dusičnanov (nitroprusid sodný).

Transfúzna infúzna terapia (ITT) sa používa na normalizáciu objemu cirkulujúcej krvi, koloidného osmotického plazmatického tlaku a reologických vlastností zrážania krvi, makro mikrohemodynamiky a parametrov.

  • Zloženie spolu s kryštaloidmi ITT („Mafusol“ - + chlorid draselný, chlorid horečnatý, chlorid sodný + fumarát sodný + „Chlosol“ - octan sodný + chlorid sodný + + chlorid draselný) obsahuje liek Infukol.
  • Pomer medzi koloidmi a kryštaloidmi a objemom ITT závisí od hodnoty hematokritu (nie menej ako 0,27 litra/liter a nie viac ako 0,35 l/l), diurézy (50-100 ml/hodinu), centrálneho venózneho tlaku (voda najmenej 3-4 cm V.), index hemostázy (hladina antitrombínu III najmenej 70%, endogénny heparín nie je nižší ako 0,07 U/ml), krvný tlak, obsah bielkovín v plazme (nie menej ako 50 g/l).

S prevahou ITT v koloidoch sú možné komplikácie, ako je koloidná nefróza a zhoršenie hypertenzie; V prípade predávkovania kryštaloidmi dochádza k hyperhydratácii.

Pri vykonávaní ITT je dôležitá rýchlosť podávania tekutiny a jej pomer k diuréze. V počiatočných roztokoch by rýchlosť podávania infúzie mala byť 2 až 3-krát vyššia ako pri diuréze, potom na pozadí alebo na konci podávania by množstvo moču v tekutine po dobu 1 hodiny malo presiahnuť objem tekutiny vstreknutej v 1,5 - 2.

Na normalizáciu miernej až strednej gestačnej diurézy, bez účinku na spánok, sa používajú fytosbory diuretiká (plody borievky denne 1 polievková lyžica trikrát, listy medvedice lekárskej 30 ml 3-krát denne, praslička lekárska, listy orthosifónu, listy brusnice, modré kvety. čučoriedky, brezové púčiky) a diuretiká (lespedezy capitate tinktúra lespedezy duotónové púčiky) 1 - 2 čajové lyžičky denne.

Ak nie je uvedený druhý účinok, predpisujte diuretiká šetriace draslík (hydrochlorotiazid + triamterén na 1 tabletu po dobu 2 - 3 dní).

Saluretiká (furosemid) sa podávajú v stredne ťažkej až ťažkej gravidite s obnovením CVP na 3-4 cm vody. Celkový obsah bielkovín v krvi nie je nižší ako 50 g/l, čo je fenomén hyperhydratácie, pri diuréze menej ako 30 ml/h.

Pri absencii účinku podávania furosemidu v maximálnej dávke (500 mg/frakčný deň) sa na dehydratáciu použije izolovaná ultrafiltrácia.

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek je pacient prevedený na špecializované nefrologické oddelenie na hemodialýzu. Normalizácia reologických a koagulačných vlastností krvi by mala zahŕňať jeden z dezintegračných látok. Užívajte dipyridamol (2 tablety 3-krát) alebo pentoxifylín (1 tableta 3-krát) alebo xantínnikotinát (1 tableta 3-krát) alebo kyselina acetylsalicylová. Dipyridamol - jeden z najúčinnejších liekov, upravuje placentárny prietok krvi, zabraňuje placentárnej dystrofii, eliminuje hypoxiu plodu. Možné použitie antikoagulancií - nízkomolekulárnych heparínov (supraparín vápenatý, enoxaparín sodný, dalteparín sodný). Dezintegračné látky sa spočiatku používajú vo forme intravenóznych roztokov, v nasledujúcich - tabletách, nie menej ako 1 mesiac.

Indikácie pre použitie nízkomolekulárnej hmotnosti (vápnik nadroparín, enoxaparín sodný, dalteparín sodný) - zníženie endogénneho heparínu na 0,07-0,04 U/ml a menej, antitrombínu III na 85,0-60,0% alebo menej a chronometrickej hypercirkulácie štrukturálne podľa tromboelastogramu sa agregácia krvných doštičiek zvýšila na 60% a viac. Používajú sa nízkomolekulárne heparíny s možnosťou dynamického laboratórneho monitorovania vlastností zrážania krvi. Nemali by sa používať na trombocytopéniu, ťažkú ​​hypertenziu (krvný tlak V. 160/100 mm Hg. Alebo vyšší), pretože existuje riziko krvácania.

Normalizácia štrukturálnych a funkčných vlastností bunkových membrán a antioxidantov transportovaných v bunkovom metabolizme (vitamín E, aktovegin, solkoseryl) Membrány obsahujúce polynenasýtené mastné kyseliny (fosfolipidy, sójový olej + triglyceridy, omega-3 triglyceridy [20%]).

Korekcia štrukturálnych a funkčných porúch bunkových membrán u tehotných žien s miernou preeklampsiou zahŕňa komplexnú liečbu tabletovými liekmi (vitamín E 600 mg/deň) a fosfolipidmi 2 kvapkami 3-krát denne).

Pri stredne ťažkej až ťažkej gravidite sa účinné látky s membránou podávajú intramuskulárne a intravenózne, kým sa nedosiahne účinok, po čom nasleduje prechod na tablety v priebehu až 3 - 4 týždňov.

U pacientov so strednou prítomnosťou a gestáciou fetálneho vnútromaternicového vývoja počas tehotenstva do 30-32 týždňov alebo menej sa podávajú triglyceridy zo sójového oleja + 100 ml 2-3 dni a „Solcoseril“ do 1 ml počas 15-20 dní. dni.

Komplexná terapia vykonávaná gestózou je zameraná súčasne na normalizáciu uteroplacentárneho krvného obehu. Na tento účel sa navyše používajú beta-adrenomimetiká (hexoprenalín).

Imunoterapia alogénnymi lymfocytmi manžela (imunocytoterapia) a imunoglobulín. Mechanizmus terapeutického účinku imunocytoterapie na alogénne lymfocyty súvisí s normalizáciou procesov imunitného rozpoznávania fetálnych aloantigénov materským organizmom a so zvýšením supresívnych mechanizmov [34]. Imunizácia matky alogénnymi lymfocytmi manžela, reaktivácia oslabenej miestnej imunitnej odpovede, aktivuje syntézu interleukínov a rastových faktorov, sekréciu placentárnych proteínov, čo zaisťuje normálny vývoj tehotenstva. Imunocytoterapia sa vykonáva raz mesačne. Optimálna doba gravidity pre imunocytoterapiu je 15-20, 20-24, 25-29 a 30-33 týždňov.

Kontrola sa vykonáva všeobecnou týždennou klinickou štúdiou po dobu jedného mesiaca. Množstvo zavedenia lymfocytov závisí od klinického účinku, proteinúrie, hemodynamických parametrov, telesnej hmotnosti a hladiny placentárnych proteínov v krvnom sére.

Pri liečbe závažných gestačných foriem sa používajú extrakorporálne metódy detoxikácie a dehydratácie - plazmaferéza a ultrafiltrácia.

Indikácie pre plazmaferézu:

  • ťažké tehotenstvo s gestačným obdobím do 34 týždňov a bez účinku ITT na účely predĺženia tehotenstva;
  • komplikované formy preeklampsie (syndróm HELLP a OZHGB) na zlepšenie hemolýzy, DIC syndróm, eliminácia hyperbilirubinémie. Indikácie pre ultrafiltráciu:
  • posteklampsia kóma;
  • edém mozgu;
  • nekontrolovateľný pľúcny edém;
  • anasarca.

Diskrétnu plazmaferézu a ultrafiltráciu vykonáva špecialista, ktorý bol vyškolený v odbore extrakorporálnych detoxikačných metód.

Štúdie z posledných rokov ukazujú, že prísady obsahujúce vápnik umožňujú znížiť výskyt hypertenzie, preeklampsie a predčasného pôrodu. Je zaujímavé poznamenať, že u gravidných žien po transplantácii obličky sa počas liečby glukokortikoidmi (metylprednizolón) a cytostatickou imunosupresívnou liečbou (cyklosporín) nevyvinula preeklampsia a u tých, ktoré mali kvapky, sa nezmenila závažnejšia forma. Okrem toho počas prevencie distressovaného glukokortikoidového syndrómu u žien s ťažkou preeklampsiou došlo k výraznému zlepšeniu a schopnosti predĺžiť graviditu o viac ako 2 týždne.

Pri liečbe gestózy je dôležitá dĺžka liečby u tehotných žien. V prípade miernej gestózy sa odporúča vykonať nemocničnú liečbu do 14 dní, v priemere 14 - 20 dní. V budúcnosti sa po konzultácii so ženou prijmú opatrenia na zabránenie opätovného výskytu gestózy. V prípade závažnej gestózy sa nemocničné ošetrenie vykonáva pred narodením.

Liečba a liečba tehotných žien so syndrómom HELLP a OBZHB:

  • intenzívny predoperačný výcvik (ITT);
  • urgentné dodanie brucha;
  • hepatoprotektívna substitúcia a terapia;
  • prevencia masívnych strát krvi počas chirurgického zákroku a v popôrodnom období;
  • antibakteriálna terapia.

Liečba týchto komplikácií u tehotných žien a šestonedelia sa vykonáva dodatočnou kontrolou každých 6 hodín:

  • počet erytrocytov a krvných doštičiek;
  • celkový proteín;
  • bilirubín;
  • protrombínový index;
  • aPTT;
  • čas zrážania krvi podľa Lee-White;
  • hladinu pečeňových transamináz.

Naliehavé dodanie brušnej dutiny sa vykonáva na pozadí komplexnej intenzívnej starostlivosti.

Infúzno-transfúzna hepatoprotektívna doplnková liečba (10% roztok glukózy, kombinovaná s kyselinou askorbovou makrodózou - do 10 g/d) substitučná liečba (čerstvá zmrazená plazma je najmenej 20 ml/(kghsut), transfúzia krvných doštičiek (najmenej 2 dávky), s počtom krvných doštičiek menej ako 50x10 9/l]. Pri absencii prijateľného podania krvných doštičiek najmenej 4 dávky plazmy bohatej na krvné doštičky, ktoré je možné odobrať z rezervy darcu na rôznych druhoch centrifúg pomocou režimu mäkkej sedimentácie. So zvýšením systolického krvného tlaku o viac ako 140 mm Hg. Článok Ukazuje vývoj kontrolovanej relatívnej hypotenzie.

Táto komplexná terapia sa vykonáva na pozadí podávania glukokortikoidov (prednizolón, najmenej 500 mg/deň, intravenózne).

Pooperačné na pozadí klinické a laboratórne sledovanie pokračujúce doplňovanie plazmatických koagulačných faktorov [12-15 ml čerstvo zmrazeného/plazma (kghsut)], hepatoprotektívna liečba (kyselina glutámová) proti masívnej antibiotickej liečbe, plazmaferéza sa vykonáva pri indikáciách a ultrafiltrácii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]