Gluténová enteropatia - ppt κατέβασμα
Definícia. Nosologický rámec Gluténová enteropatia = zápalové ochorenie tenkého čreva, imunitne sprostredkované, vyvolané kontaktom s črevnou sliznicou, ktorá je geneticky citlivá na určité bielkoviny v strave, všeobecne nazývané glutén, obsiahnuté v pšenici, raži, jačmeni. Je charakterizovaná: intestinálnou vilóznou atrofiou sdr. malabsorpcie rýchle zlepšenie, klinické a morfologické, na bezlepkovú diétu a opätovné objavenie sa symptómov pri opätovnom zavedení gluténu do stravy. Synonymá: celiakia, netropické sprue, celiakálne sprue, idiopatická steatorea, primárna malabsorpcia
Refraktérna celiakia je definovaná ako závažná symptomatická črevná vilózna atrofia, ktorá napodobňuje celiakiu, ale nereaguje na prísnu bezlepkovú diétu po dobu 6 mesiacov. Je to diagnóza vylúčenia.
Epidemiológia Skutočná frekvencia celiakie nie je známa kvôli mnohým miernym alebo bezpríznakovým klinickým formám, ktoré zostávajú nediagnostikované. Geografická variabilita ovplyvnená etnickými/rasovými a environmentálnymi faktormi: frekvencia bielej populácie severozápadnej Európy a Severnej Ameriky, Židia a zriedkavé u Afričanov, Ázijcov., Latinskoameričania atď. Charakteristické pre populácie, v ktorých je pšenica hlavnou obilninou v strave Prevalencia 1/100 (severná Európa) - 1/10 000 (Stredný východ, juhovýchodná Ázia) 2 vrcholy prevalencie: deti (2 - 16 rokov), dospelí (25-45 rokov); dg prípady na 65-70 rokov! Zvyšujúci sa výskyt v posledných 2 desaťročiach (dospievajúci, dospelí) Rovnaké rozdelenie podľa pohlavia
Klinicko-patologické spektrum citlivosti na glutén Celiakický ľadovec a spektrum celiakie EMA, endomysiálna protilátka; Ig, imunoglobulín; tTG, tkanivová transglutamináza. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9. vydanie, 2010
Patogenéza Patogenéza je založená na komplexnej interakcii medzi: environmentálnymi faktormi (lepok) genetickými faktormi imunologickými faktormi: Abnormálna imunitná odpoveď (humorálna a bunková) na požitie lepku a následné širokospektrálne histologické lézie. Je to autoimunitné ochorenie vyvolané environmentálnymi faktormi (gliadín). ) u geneticky citlivých osôb Atrofia čreva je výsledkom poškodenia/neadekvátneho imunitného zápalového útoku T lymfocytov na črevnú sliznicu, u geneticky citlivých osôb po kontakte s lepkom v strave
Patogenéza Prolamíny - imunogénne zlúčeniny v obilninách Bielkoviny a peptidy v obilninách Glutén Albumín Globulíny rozpustné v alkohole solné roztoky rozpustné vo vode rozpustné Gliadín (pšenica) Secalín (raž) Mlieko (jačmeň) Avenín (ovos) Prolamíny
Etiopatogenéza Diétne faktory = spúšťač Genetické faktory GLIADÍN (prolamínová frakcia gluténu) v obilninách: pšenica, jačmeň, ovos, raž Genetické faktory Agregácia rodiny (10 - 15% príbuzných prvého stupňa, 75% monozygotných dvojčiat) Asociácia s podtypmi HLA DR3-DQ2 ( 95%) alebo iba DR4-DQ8
30-40% jedincov s EG má tieto haplotypy, čo im ponecháva dôležité miesto pre genetickú náchylnosť na HLA.Imunologické faktory Asociácia s autoimunitnými ochoreniami: cukrovka 1. typu a autoimunitná tyroiditída Humory: cirkulujúce protilátky antigliadín a antitusiká Bunkové: lymfocytárny infiltrát vo vlastnej vrstve (CD4 + ) a intraepiteliálny (CD8 +). Zvýšený pomer LIE s receptormi λ/recept (TCR1) verzus α/β (TCR2) Výsledok interakcie črevnej sliznice s určitými faktormi výživy (gliadín) s geneticky vnímavými jedincami zmenenými imunitnými mechanizmami
Etiopatogenéza Genetický nedostatok oligopeptidázy v enterocyte spôsobuje senzibilizáciu na gliadín (frakcia III gluténu). Gliadín sa nachádza hlavne v pšeničnej a ražnej múke a menej v jačmeni a ovse. Gliadín pôsobí ako antigén, jeho dlhodobý kontakt s enterocytmi lokálny imunitný konflikt tvorba imunitných komplexov gliadínu - antigliadínové protilátky, ktoré sa budú viazať na sliznicu čreva aktivácia K lymfocytov poškodenie sliznice strata klkov a množenie buniek c bezlepkové počas prvých 3 - 6 rokov po klinickom nástupe choroby zmiernenie porúch prechodu, malabsorpcia a regenerácia črevnej sliznice Výsledok interakcie črevnej sliznice s určitými faktormi výživy (gliadín) s geneticky vnímavými jedincami prostredníctvom zmenených imunitných mechanizmov 9 9
Patofyziológia AGA, antigliadínové protilátky; HLA, ľudský leukocytový antigén; IFN-y, interferón gama; IL-4, interleukín-4; NK, prírodný zabijak; TNF-a, faktor nekrózy nádorov alfa; tTG, tkanivová transglutamináza. Intraepiteliálne lymfocyty (typ potlačujúci CD8) sú numericky zvýšené; môžu produkovať lýzu enterocytov a zvyšovať priepustnosť pre sliznice. To otvára cestu pre prolamín, ktorý dosiahne chorion, potom sa stretne s makrofágmi, ktoré ho zachytia, spracujú, spoja s HLA II, DQ, potom sa komplexu predstaví LTH pomocou CD4. LTH syntetizuje IL2 - prozápalové pôsobenie stimulujúce B lymfy a syntézu Ac. Anti gliadín. Tieto ihly. môžu fixovať komplement a viesť k lýze enterocytov. Lymfa. TH - syntetizuje gama IFN, TNF α, ktoré môžu stimulovať toxickú intraepiteliálnu CD8 lymfu, ktorá ničí ďalšie enterocyty.
Absorbovaný gliadín je deaminovaný pôsobením tTG na imunogénny, je prevzatý APC vo vlastnej vrstve a prezentovaný LTh v spojení s HLA DQ2 atď.
Patofyziológia malabsorpcie EG Zníženie absorpčného povrchu Poškodenie Velocytov a mikroklkov Zníženie bunkového enzymatického kontaktného trávenia: intracelulárne disacharidy/peptidázy Zníženie črevnej permeability Na absorpcia Na a vody ↑ sekrécia K a HCO3, črevná stáza Hnačka - osmotická zložka (HC) a sekrečná (zápal), hydroxylácia AG. 12
Klinické prejavy v EG variabilné klinické spektrum medzi klasickými prejavmi (hnačka, steatorea, flatulencia, flatulencia, úbytok hmotnosti, výživové následky v dôsledku malabsorpcie, asténia) a jemnými atypickými klinickými prejavmi bez hnačky (> 50%) tráviace príznaky: 1. hnačka - hlavný príznak (malabsorpcia) - 70% pacientov má steatorea (lesklý vzhľad vo výkaloch, zatuchnutý zápach); multifaktoriálny mechanizmus: osmotický, prebytok malabsorbovaných lipidov, znížená sekrécia tráviacich hormónov, zriedenie živín v nadmernej osmotickej fáze, zlý prístup enzýmov k substrátom. 2. plynatosť brucha, nadúvanie; Chuť do jedla je zachovaná, dokonca zvýšená. 3. bolesť brucha - zvyčajne neexistuje; ak existuje - potom nastali komplikácie. 4. plynatosť 5. borborizmus extradigestívne príznaky spojené s autoimunitnými ochoreniami: b. Basedow, b. Addison, autoimunitná tyroiditída, diabetes typu I atď. A ďalšie stavy: nedostatok IgA, syndróm. Turner, sindr. Dole. Hnačka - osmotická (HC) a sekrečná (zápalová) zložka, AG hydroxylácia.
Extraintestinálne prejavy v EG Orgán/systém Prejav Príčina Hematologická svalová kosť Hepatálna neurológia Endokrinná kožná anémia Hemoragický syndróm Trombocytóza, Howell-Jollyho telieska Atrofia Tetánia Osteopénia Osteoartropatia Hepatocytolýza Hepocytolýza, cholestáza Periférna neuropatia Ataxia, Ataxia, folát, B12 ↓ Vit K hyposplenizmus malabsorpcia proteínov ↓ Ca, Vit D - ↓ B1, B12 Dysfunkcia Ht-Hp ↓ Vit A ↓ Vit K hypoalbuminémia
Klinická klasifikácia EG Klasická EG diagnostikovaná v detstve: EG dieťaťa „celiakia“ triáda: hnačka so steatoreou, deficit telesnej hmotnosti, objemné brucho „celiakia“: silná hnačka, dehydratácia, atypická EG acidóza, s neskorým nástupom, v dospelosti Vysoká latencia do dg = rokov (11 rokov) Zmätok s IBS Jemné, nešpecifické, extraintestinálne prejavy Tiché/subklinické, asymptomatické EG (nájdeme ho u príbuzných prvého stupňa): nemajú žiadne príznaky, ale majú pozitívne sérologické testy na EG a EG vilóznu atrofiu latentný/potenciálny buď mal chorobu manifestnú a je teraz na diéte, alebo sú pacientmi, u ktorých sa ochorenie rozvinie neskôr EG. neriešiteľný
Herpetiformná dermatitída Anomálie zubnej skloviny Villox atrofia
Diagnostika EG Biochemické a hematologické skríningové testy Koprologické vyšetrenie Endoskopické/rádiologické zobrazovanie Črevná biopsia Sérologické testy (autoprotilátky: EMA, tTG) Testy črevnej absorpcie (d-xylóza, steatorea, test tolerancie laktózy) Koho vyšetrujeme na EG? Príbuzní prvého stupňa, cukrovka I. typu, herpetiformná dermatitída, autoimunitné choroby Genetika: HLA DQ2/DQ8
Skríningové laboratórne vyšetrenia môžu pri EG preukázať: 1. anémiu, nedostatok železa alebo makrocyty (vitamín B12 ↓ alebo ↓ folát) 2. hypokalciémiu 3. sérum Mg ↓ 4. hypoproteinémiu alebo hypoalbuminémiu.
Paraklinické vyšetrenia sa môžu preukázať pri EG: Rádiologické vyšetrenie tenkého čreva - nešpecifické - ukazuje rozšírenie slučiek, zmiznutie profilu črevnej sliznice Test s D-xylózou - Normálna látka sa absorbuje v proximálnom čreve a vylučuje sa močom, viac ako 25% v prvých hodinách po podaní . Nie je metabolizovaný v pečeni. v prípade nízkej absorpcie bude tiež nízke vylučovanie močom; ex adm. 5 g perorálne a močom sa vylúči 6 g/24 h → steatorea Horná zažívacia endoskopia a vyšetrenie pomocou videokapsúl zmenšenie/zmenšenie/zmiznutie Kerckringových kruhových záhybov v dvanástniku II pseudopolipoidný/mozaikový aspekt sliznice zmiznutie vilózneho obrazca sliznice dvanástnika Biopsia sliznice dvanástnika sa vykonáva čo najďalej od žiarovky dvanástnika (v bezpríznakových). č. intraepiteliálnych lymfocytov je oveľa zvýšený (zvyčajne 8 lymfatických/4 enterocytov). 30% lymfocytov má receptory gama/delta, namiesto 10%, ktoré tieto receptory bežne majú. Sérologické testy Anti gliadin Ac (AGA) - najmä typ IgA-AGA, ale aj IgG-AGA Anti-tkanivová thranglutamináza IgA (tTG) Anti endomysium Ac - tiež IgA. (IgA-EMA)
Patologická anatómia v EG "GOLD STANDARD" morfologické lézie sú obmedzené iba na črevnú sliznicu; Maximálna závažnosť lézií sa nachádza na úrovni proximálneho čreva (dvanástnika, proximálneho jejuna) s distálnym variabilným rozšírením. Histologické zmeny: povrchový epitel (absorpčný, vilózny) klkový epitel; znižuje supr. absorpcia veľa, enterocyty z cylindrických buniek sa stanú cuboidnými, bazofilnými a okraj v kefke sa vyrovná. epiteliálna infiltrácia s IEL (intaepiteliálny lymfocyt) Predĺženie žľazového epitelu Lieberkühnských žľazových krypt a zvýšenie počtu mitóz v regeneračnom epiteli.
Črevná sliznica pri celiakii Zvýšené číslo IEL Črevná sliznica pri celiakii Normálna črevná sliznica
Duodenálna biopsia: A. Neliečené celiakálne sprue. Pozri biopsiu dvanástnika: A. Neliečené celiakálne sprue. Ak obs. vilózna atrofia, kryptická hyperplázia, zápalový infiltrát v lamina propria. B. Biopsia z rovnakého miesta po 6 mesiacoch bezlepkovej diéty. Sliznica vyzerá normálne.
Progresia lézií v EG - histologické štádiá Fáza 0: predinfiltratívna: kvazi-normálna sliznica Fáza 1: infiltračná: zvýšenie počtu LIE Fáza 2: hyperplastická: kryptálna hyperplázia Fáza 3: plochá deštruktívna: vilózna atrofia a. Čiastočné b. Medzisúčet c. Celkovo: hypoplasticko-atrofické: ↓ krypty a celulárnosť Progresia lézií v EG Medzi substrátom lézie a klinickými prejavmi nie je zhoda. Lézie najviac zaujímajú dvanástnik a jejunum, ileum je postihnuté iba v ťažkých formách. Medzi substrátom lézie a klinickými prejavmi nie je zhoda. Lézie najviac ovplyvňujú dvanástnik a jejunum, ileum je postihnuté iba v ťažkých formách 24 24
Optická mikroskopia v EG: Špecifická (ale nie charakteristická!) Širokospektrálne lézie naznačujúce histologické štádia Marsh: infiltrát intraepiteliálnych lymfocytov infiltrát lymfocytárnych buniek v choriovej krypte hyperplázia vilózna atrofia rôzneho stupňa Črevná biopsia - kedy sa robí? - klasický protokol - spočiatku pri diagnostike na preukázanie špecifických lézií - po 2 rokoch bezlepkovej diéty na preukázanie histologickej remisie - po 6 mesiacoch bezlepkovej diéty na preukázanie histologického relapsu (možno Σχόλια: Πολιτική Απορρήτου Σχόλια)
Stiahnite si hru: SlidePlayer Χροι Χρήσης