Glykozylovaný hemoglobín a cukrovka; Časopis Galenus
Hlavný biochemik, doktor medicíny
Fakultná pohotovostná nemocnica v Bukurešti
Zhrnutie Glykozylovaný hemoglobín Hb A1c, ktorý sa už mnoho rokov používa výlučne ako marker kontroly glykémie, bol nedávno uznaný ako diagnostický test. Tento článok predstavuje najnovšie koncepty a odporúčania týkajúce sa použitia Hb A1c v lekárskej praxi. Taktiež je predstavený prvý systém na stanovenie Hb A1c kapilárnou elektroforézou (Capillarys 2 Flex Piercing® SEBIA France), dostupný od roku 2012 v Rumunsku.
Kľúčové slová: glykozylovaný hemoglobín, cukrovka, kapilárna elektroforéza
Abstrakt WHO (Svetová zdravotnícka organizácia), ktorá sa dlho používa výhradne ako marker na kontrolu glykémie, bola glykovaný hemoglobín Hb A1c nedávno prijatý WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) ako diagnostický test. Tento príspevok predstavuje najnovšie koncepty a odporúčania pre použitie Hb A1c v lekárskej praxi. Predstavuje sa tiež prvý systém pre test Hb A1c využívajúci kapilárnu elektroforézu (Capillarys 2 Flex Piercing® SEBIA France), ktorý je v súčasnosti k dispozícii v Rumunsku.
Kľúčové slová: glykovaný hemoglobín, diabetes mellitus, kapilárna elektroforéza
Úvod
Cukrovka je jedným z najbežnejších chronických stavov. Absencia včasnej diagnózy a správne stanovenej liečby môže viesť k závažným komplikáciám a zníženiu strednej dĺžky života o 10 - 15 rokov.
Niektoré štatistiky, ktoré boli nedávno zverejnené na oficiálnych webových stránkach Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), sú veľavravné [1]:
- Celosvetovo trpí cukrovkou 347 miliónov ľudí, čo sa do roku 2030 odhaduje na dvojnásobný počet prípadov.
- Pri nedostatočnom sledovaní choroby sa u 20 - 70% pacientov objavia komplikácie. Teda 10 - 20% diabetikov má zlyhanie obličiek a 50% z nich má neuropatiu. Rovnako cukrovka zvyšuje riziko mozgovej príhody a infarktu myokardu o 50%. Po 15 rokoch choroby má 10% pacientov vážne problémy so zrakom a u 2% sa vyvinie slepota (slepota) v dôsledku diabetickej retinopatie.
- Len v roku 2004 boli celosvetové komplikácie spojené s cukrovkou hlavnou príčinou 3,4 milióna úmrtí, pričom do roku 2030 sa odhaduje 60% nárast úmrtnosti.
Tieto údaje odôvodňujú významné rozpočtové úsilie väčšiny krajín sveta vrátane Rumunska na rozvoj národných výskumných a monitorovacích programov cukrovky, ktorých neoddeliteľnou súčasťou by malo byť laboratórne vyšetrenie.
Diabetes mellitus typu II (DM II) má vo svojom vývoji niektoré zvláštnosti. Po prvé, je to najbežnejší typ cukrovky (90% prípadov). Po druhé, na rozdiel od diabetes mellitus typu I (diabetes mellitus I), cukrovke II predchádza obdobie intolerancie glukózy (prediabetes). Na druhej strane existuje obdobie asi 7 rokov medzi nástupom ochorenia a prejavom symptómov, počas ktorého môžu nastať mikrovaskulárne komplikácie (nefropatia, neuropatia a retinopatia) a makrovaskulárne komplikácie (mŕtvica a infarkt myokardu). 25-30% prípadov teda má už v čase stanovenia diagnózy komplikácie.
Glykozylovaný hemoglobín (Hb A1c) - krátky biochemický zosilňovač
Je Hb Alc produktom ireverzibilnej neenzymatickej glykácie valínového zvyšku na N-konci reťazca? zo štruktúry hemoglobínu [2-4]. Jeho koncentrácia závisí výlučne od koncentrácie intraerytrocytovej glukózy a zvyšuje sa úmerne s intoleranciou glukózy. Pretože priemerná dĺžka života červených krviniek je 120 dní, vyplýva z toho, že Hb A1c poskytuje retrospektívny obraz glukózy v krvi po dobu 3 - 4 mesiacov. Vzhľadom na schopnosť glukózy ľahšie preniknúť cez membránu mladých erytrocytov ako do zrelých, bude príspevok priemerných hodnôt glukózy v krvi za posledných 30 dní 50% konečného výsledku, zatiaľ čo príspevok prvých dní intervalu iba 10% [4] . Z tohto dôvodu je Hb A1c mimoriadne užitočným testom na sledovanie liečby a hodnotenie rizika komplikácií, ako aj na diagnostiku.
Hb A1c ako marker glykemickej kontroly
Už viac ako 30 rokov je Hb A1c od svojho zavedenia do klinického používania v roku 1980 zlatým štandardom v monitorovaní liečby a rizika komplikácií. Je terapeutický cieľ, pokiaľ ide o rozsah normálnosti pre Hb Alc 4 - 6%, schválený pomocou DCCT (Skúška kontroly cukrovky a komplikácií) Hb A1c? 7%. Hodnoty medzi 7 - 8% sa považujú za ukazovatele optimálnej glykemickej kontroly, zatiaľ čo hodnoty> 9% súvisia so zlou glykemickou kontrolou [3-4].
Hb A1c je povinný monitorovací test pre všetkých pacientov s cukrovkou, ktorý sa musí vykonať najmenej dvakrát ročne v prípade dobrej kontroly glykémie, štyrikrát ročne u pacientov mimo terapeutického cieľa alebo u ktorých sa liečba zmenila a pri 3 - 6 mesiacov v prípade DM I [3]. U pacientov s gestačným diabetom by sa mal test opakovať každé 1 - 2 mesiace.
Hb A1c ako diagnostický test
Aj keď priestory na použitie Hb A1c ako diagnostického testu existujú už dlho a Americká asociácia pre cukrovku už odporúča jeho súčasné použitie, WHO ho uznala až v roku 2011 [4].
Napriek zdanlivo nízkej cene a ľahkej interpretácii majú glukóza v krvi nalačno (FBG) a orálny glukózový tolerančný test (OGTT), tradičné diagnostické markery, niektoré zásadné nevýhody spojené s mnohými prípravami, ktoré sa majú pripraviť pred zberom (pôstna strava). minimálne 8 hodín, vyhýbanie sa fyzickému a psychickému stresu), neisté informácie o etiologickom mechanizme a dlhá doba na získanie výsledku (najmä pri OGTT) [5].
Potreba zjednodušiť diagnostický protokol a zvýšiť presnosť, ako aj viacnásobné výhody použitia Hb A1c na diagnostiku (tabuľka 1) viedli k rozpoznaniu tohto parametra ako diagnostického kritéria pre diabetes.
Podľa Americkej diabetologickej asociácie sú hodnoty Hb A1c> 6,5% (48 mmol/mol Hb) diagnostickými kritériami pre diabetes, zatiaľ čo hodnoty medzi 5,7-6,4% (39-46 mmol/mol Hb) sa považujú za diagnostické kritériá pre diabetes. prediabetes [5]. Pre presnejšiu diagnózu sa odporúča vyjadriť výsledky HbA1c v jednotkách NGSP/DCCT (%) a v jednotkách IFCC (mmol/molHb) [4].
Interferencie pri stanovení Hb A1c - základný prvok pri výbere vhodnej analytickej metódy
Porušenie množstva glukózy prechádzajúcej cez membránu erytrocytov a rýchlosť glykácie hemoglobínu (po podaní aspirínu, vitamínu C alebo E), ako aj zmeny v priemernej dĺžke života červených krviniek (anémia z nedostatku železa, hemolytická, nedávne krvácanie, tehotenstvo, alkoholizmus, talasémia)., ochorenie pečene) sa považujú za hlavné faktory, ktoré môžu meniť „in vivo“ koncentráciu Hb Alc [2,4]. K nim sa pridávajú genetické faktory alebo faktory súvisiace s vekom, stravou a sezónnymi výkyvmi [2]. Najdôležitejšie interferencie sú však tie, ktoré zasahujú do metódy stanovenia: prítomnosť patologických hemoglobínov Hb S, Hb C, Hb D, Hb E alebo dedičná perzistencia Hb F, karbamylované varianty (vyskytujúce sa u pacientov s uremickým stavom) alebo acetylované. (vyskytujúce sa v tehotenstve, chronickej konzumácii alkoholu alebo po podaní aspirínu) hemoglobínu, ako aj frakcie labilného Hb A1c (produkovaného za postprandiálnych fyziologických podmienok alebo ktoré sa môžu vyskytnúť v prípade zlej kontroly glykémie a ktoré - individuálne) [4,7-8].
Aj keď je v súčasnosti k dispozícii široká škála metód stanovenia (chromatografická, imunochemická, HPLC - vysokoúčinná kvapalinová chromatografia), všetky tieto interferencie výrazne ovplyvňujú výsledok a obmedzujú použitie týchto techník v každodennej praxi. Elektroforetické metódy, najmä kapilárna elektroforéza, sú jediné, pre ktoré tieto interferencie zostávajú bez účinku [7-8].
Capillarys 2 Flex Piercing® (produkt SEBIA France), prvý analyzátor na svete pre stanovenie Hb A1c kapilárnou elektroforézou, teraz v Rumunsku
Zlomom bolo uvedenie prvého automatického systému kapilárnej elektroforézy na stanovenie Hb A1c v klinických laboratóriách na začiatku roku 2012 do prevádzky. Použitie štandardizovanej metódy a metódy certifikovanej NGSP/IFCC, rýchlosť, citlivosť, nedostatok bežných interferencií s inými metódami (labilný Hb A1c, acetylované a karbamylované varianty hemoglobínu), možnosť hlásiť výsledky v jednotkách NGSP/IFCC (% a mmol/mol Hb) a, v neposlednom rade má pomer cena/úžitok (tabuľka 2) nesporné výhody, ktoré uľahčili rýchle zavedenie tohto zariadenia do rúk mnohých prestížnych laboratórií po celom svete.
Skratky NGSP - Národný štandardizačný program pre glykohemoglobín, DCTT - Skúška kontroly cukrovky a komplikácií, IFCC - Medzinárodná federácia klinickej chémie a laboratórnej medicíny
Od roku 2012 je systém Capillarys 2 Flex Piercing® SEBIA France k dispozícii aj v Rumunsku, čo vytvára predpoklady pre zvýšenie presnosti diagnostiky, sledovanie liečby a hodnotenie rizika komplikácií použitím tejto najmodernejšej techniky aj v našej krajine.