Helicobacter Pylori - Sievering Practice, Viedeň

Čo je to infekcia Helicobacter pylori?

všeobecné informácie

Je potrebné mať na pamäti, že prevalencia infekcie Helicobacter u takzvanej zdravej populácie v Rakúsku stúpa s vekom. 30-roční ľudia sú pozitívni asi v 25 percentách prípadov, 50-roční sú 40-percentní. Indikácie pre eradikáciu Helicobacter sú uvedené a vážené v nasledujúcej tabuľke (The Maastricht Consensus Report, 1996). Na základe Maastrichtskej konsenzuálnej správy odporúčame eradikáciu H.p. na:

Duodenálny vred/žalúdočný vred (súčasný alebo anamnestický)

Nízko malígny žalúdočný lymfóm (MALToma)

Gastritída s ťažkými morfologickými zmenami

Stav po čiastočnej resekcii žalúdka

Pozitívna rodinná anamnéza rakoviny žalúdka

Hodnota eradikácie H.p. je kontroverzná a je predmetom prebiehajúcich vyšetrovaní pre tieto indikácie:

Refluxná ezofagitída pri dlhodobej liečbe PPI

Profylaxia rakoviny žalúdka

Odporúčané alebo voliteľné označenia sú:

? pred dlhodobou liečbou NSAID alebo ASA (NSAID: nesteroidné protizápalové lieky; ASA: kyselina acetylsalicylová)

? Príbuzní 1. stupňa u pacientov s rakovinou žalúdka

? idiopatická trombocytopenická purpura

Validované testovacie metódy sú uvedené v tabuľke 1.

Pretože optické znázornenie žalúdočnej sliznice sa stále viac zdokonaľovalo, boli nedávno vyvinuté nové a spoľahlivejšie kritériá pre čisto endoskopickú diagnostiku gastritídy, navyše bez histológie - až po Helicobacter pylori v žalúdku pomocou konfokálnej laserovej mikroskopie.

Napriek tomu sú pre endoskopickú diagnostiku Helicobacter pylori stále potrebné biopsie.

Tabuľka 1: Presnosť testu odporúčaných metód na detekciu infekcie Helicobacter pylori.

Citlivosť (%)

Invazívne metódy (z endoskopických biopsií žalúdka)

Neinvazívne metódy (bez endoskopie)

Test na fekálny antigén založený na monoklonálnych protilátkach

Detekcia protilátok IgG v sére

IgG: imunoglobulín G; PCR: polymerázová reťazová reakcia

Detekcia Helicobacter pylori pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) je veľmi citlivá a špecifická a tiež rýchla metóda, ktorá však zatiaľ nie je široko dostupná. PCR diagnostika zo vzoriek stolice je náchylnejšia na zlyhanie ako z biopsií. Na identifikáciu génov rezistencie, napríklad proti klaritromycínu, ale nie proti metronidazolu, sa môžu použiť aj molekulárne genetické metódy. Týmto spôsobom sa diagnostikujú aj faktory virulencie, ako je zagA (gén spojený s cytotoxínmi) alebo vacA (vakuolizujúci cytotoxín A). Znalosti o faktoroch virulencie a patogenity sa však zatiaľ nepremietajú do rozhodnutí o klinickej liečbe.

Zber materiálu pre nasledujúce neinvazívne testy nie je viazaný na prístroje, aby to bolo možné v akejkoľvek praxi. Získaný testovací materiál sa odošle do laboratória.

Základom je dychová skúška močoviny

ako je RUT (Rapid Urease Test) na ureázovú aktivitu Helicobacter pylori. Močovina označená 13C alebo 14Glsotopom sa podáva s testovacím nápojom. Ureáza Helicobacter pylori hydrolyzuje močovinu. Vyprodukovaný oxid uhličitý možno zistiť vo vzduchu, ktorý dýchame. Porovnaním 1. vzorky dýchacích plynov pred podaním močoviny s 2. vzorkou 30 minút po podaní močoviny možno vyvodiť závery o ureázovej aktivite. Relatívne koncentrácie 13G alebo r4G

Izotopy vzoriek dýchacích plynov sa merajú v laboratóriu. Izotop l3c je stabilný, to znamená, že nie je rádioaktívny, takže je preferovaný ako marker pred rádioaktívnym izotopom 1aG.

Tento test je založený na detekcii aktivity bakteriálnej ureázy, ktorá hydrolyzuje močovinu na oxid uhličitý a amónny. Biopsia zo sliznice kolonizovanej baktériami Helicobacter pylori vedie k zmene farby v testovacom médiu, zvyčajne do 1 hodiny. O pozitívnom výsledku testu sa dá s pacientom často hovoriť po endoskopii. Test má vysokú špecifickosť, ak sa ako pozitívne výsledky hodnotia iba úplné zmeny farby a dodržujú sa maximálne časy na čítanie, ktoré sú niekedy rôznych dĺžok pre rôzne komerčné testy.

Môžu sa odobrať dve biopsie: 1 v ante žalúdka, 2 - 3 cm prepylórové a 1 v strednom telese, každá z väčšieho zakrivenia.

Eradikačná terapia má zmysel iba vtedy, ak je dokázaná infekcia. Skúmalo sa veľké množstvo kombinačných schém. Mali by sa použiť terapeutické schémy, ktoré dosiahli mieru eradikácie najmenej 80% v randomizovaných, kontrolovaných terapeutických štúdiách s analýzou ITT (ITT: Intention-toTreat).

Účinnosť prvých dvoch zo schém uvedených v tabuľke 2, talianska a francúzska trojitá terapia, sa dajú najlepšie preukázať štúdiami. Rezistencia na klaritromycín znižuje účinnosť oboch schém o viac ako 50%. Jedna rezistencia na metronidazol znižuje mieru eradikácie talianskej trojitej liečby Helicobacter pylori asi o 30%, pri dvojitej rezistencii na klaritromycín a metronidazol je táto terapia takmer neúčinná. Kvôli stále relatívne nízkej prevalencii preterapeutickej rezistencie na klaritromycín sa v súčasnosti odporúčajú obidve tri terapie. V pokyne S3 sa uprednostňuje talianska terapia, pretože je lepšie tolerovaná, zatiaľ čo iné pokyny uprednostňujú francúzsku terapiu. V časovom trende posledných niekoľkých rokov sa úspešnosť eradikácie obidvoch schém postupne znižuje, hlavne v dôsledku zvýšenia rezistencie na klaritromycín.

Sekvenčná terapia sa hodnotila hlavne v Taliansku, kde bola miera eradikácie asi o 10% vyššia ako v prípade trojitej liečby. Jedným z vysvetlení je vysoká miera rezistencie na klaritromycín. Údaje pre Nemecko sú rovnako obmedzené ako pre štvornásobnú liečbu,

Liečba prvej línie HLO

Pri výbere prvej terapie je dôležité myslieť na možnosti liečby druhej línie.

Základným princípom výberu terapie druhej línie je vyhnúť sa antibiotikám prvej línie s potenciálnou postterapeutickou rezistenciou. Postterapeutická rezistencia je bežná; H. možno očakávať vo viac ako polovici prípadov. Opakovanie terapie obsahujúcej klaritromycín preto nie je vhodné, aj keď sa často praktizuje.

Usmernenie Maastricht III aj americké usmernenia preto odporúčajú francúzsku terapiu ako terapiu prvej línie a štvornásobnú terapiu obsahujúcu bizmut ako terapiu druhej línie. Naproti tomu smernica S3 je opatrná pri prípravkoch obsahujúcich bizmut a neklasifikuje štvornásobnú liečbu ako odporúčanú liečbu druhej línie. Vizmut je stále kontroverzný, vo Francúzsku nie je schválený na dlhodobé použitie z dôvodu encefalopatie, v USA je dokonca dostupný bez lekárskeho predpisu a je schválenou súčasťou eradikačnej terapie. Nedávna metaanalýza potvrdzuje bezpečnosť bizmutu pri liečbe eradikácie. V Nemecku je možné bizmutové prípravky lacno objednať v medzinárodných lekárňach. Štvornásobná terapia bola tiež vyšetrovaná v Nemecku s dobrou mierou eradikácie. Je potrebné poukázať na tmavú farbu stolice. Kapsula pozostávajúca zo subcitrátu bizmutu, metronidazolu a tetracyklínu je schválená v USA v kombinácii s PPI ako prvolíniovou liečbou a podľa randomizovanej kontrolovanej štúdie zverejnenej v tomto roku dosiahla pri francúzskej trojitej liečbe v Európe mieru eradikácie 79 oproti 55% (analýza ITT).

Okrem rezistencie na antibiotiká je druhou hlavnou príčinou zlyhania liečby nedostatočné dodržiavanie liečby. Je preto potrebné s pacientom opäť prediskutovať indikáciu pre liečbu druhej voľby a jej možné vedľajšie účinky. Malo by sa vziať do úvahy odporúčanie zamerať sa na dlhšie trvanie liečby druhej línie pri liečbe 10-14 dní. Štatisticky menej dôležité, ale v individuálnych prípadoch možno významné ako negatívne faktory, sú mladý vek, fajčenie a rýchly metabolizmus PPI. Všetky tieto faktory súvisia s vyššou produkciou kyseliny. Amoxicilín a klaritromycín závisia od takmer úplnej supresie kyseliny počas eradikačnej liečby. Toto je dôvod pre duálnu terapiu vysokými dávkami amoxicilínom a PP !. Aj keď neexistuje postterapeutická rezistencia na amoxicilín, terapeutický úspech sa pohybuje medzi 50 a 80%.

V pokyne S3 sa trojitá liečba amoxicilínom-metronidazolom uvádza aj ako terapia druhej línie, ktorá sa predtým tiež nazývala trojitá terapia. Po neúspešnej francúzskej terapii sa môže použiť na zabránenie odporu. Je však významne viac ovplyvnená rezistenciou na metronidazol ako štvornásobnou liečbou (tabuľka 3).

Novšie antibiotiká, ako je levofloxacín alebo moxifloxacín alebo rifabutín, je možné kombinovať s amoxicilínom alebo navzájom v rámci trojnásobnej liečby. Používajú sa ľahšie ako tie, ktoré boli doteraz spomenuté. Musí sa však vziať do úvahy vyššie uvedená prevalencia chinolónovej rezistencie. Moxifloxacín sa javí ako rovnako účinný ako levofloxacín. Existuje tiež rezistencia na rifabutín. Preto sa odporúča preterapeutický test rezistencie a konzultácia so špecialistom na liečbu Helicobacter pylori, najneskôr ak už zlyhali 2 terapie. Použitie rifabutínu môže byť v jednotlivých prípadoch oprávnené; jeho široké použitie by vyvolalo otázky o indukcii rezistencie na mykobaktérie a stafylokoky, na rozdiel od akútne život ohrozujúcich patogénov Helicobacter pylori. Kvôli vysokej prevalencii rezistencie a kontraindikácii niektorých antibiotík sa u detí pred prvou liečbou odporúča testovanie rezistencie.

3-líniové terapie infekcie Helicobacter pylori.