Hematológia myelómu

Približne 39 000 pacientov je každý rok diagnostikovaných s mnohopočetným myelómom v celej Európe a je hlásených 24 000 úmrtí. Asi 37% diagnostikovaných osôb má menej ako 65 rokov.

V Rumunsku je približne 700 nových prípadov ročne a je diagnostikovaných čoraz viac mladých ľudí. Najmladší pacienti s mnohopočetným myelómom diagnostikovaní v Rumunsku majú 28 rokov.

Americká rakovinová spoločnosť odhadla, že v USA bude v roku 2016 diagnostikovaných približne 30 330 nových prípadov MM (17 900 u mužov a 12 430 u žien). Celoživotné riziko vzniku MM je 1 ku 143 (0,7%). ).

Mnohopočetný myelóm predstavuje asi 1% všetkých druhov rakoviny a je druhým najbežnejším ochorením z hľadiska rakoviny krvi. Mnohopočetný myelóm sa prejavuje silnými bolesťami chrbta, opakovanými zlomeninami a infekciami, anémiou, zlyhaním obličiek. Pacienti s MM navyše často trpia úzkosťou alebo depresiou z dôvodu dlhého obdobia stráveného v nemocnici a skutočnosti, že si uvedomujú, že žijú s nevyliečiteľnou chorobou. Ochorenie sa vyznačuje určitým vzorom: obdobiami remisie, po ktorých nasleduje relaps, čo znamená, že po období, v ktorom sa pacient cíti lepšie, sa ochorenie vracia v oveľa agresívnejšej forme. S progresiou ochorenia sa komplikácie množia a pri relapse pacienta sa stav vráti do agresívnejšej formy.

Mnohopočetný myelóm je najbežnejším malígnym novotvarom kostnej drene. Jeho incidencia je 4-5/100 000 ročne. Spravidla sa vyskytuje u ľudí vo veku 50-70 rokov.

Priemerný vek pacientov s MM je 68 rokov u mužov a 70 rokov u žien. Iba 18% pacientov je mladších ako 50 rokov a 3% pacientov je mladších ako 40 rokov. Pomer mužov a žien v MM je asi 3: 2.

V Spojených štátoch sú Afroameričania dvakrát viac postihnutí ako bieli s pomerom 2: 1. Myelóm je zriedkavý u ľudí ázijského pôvodu, s incidenciou iba 1 - 2 prípady na 100 000 obyvateľov. Podľa štúdie uskutočnenej na rôznych etnických skupinách s MM mali Hispánci najmladší priemerný vek v čase stanovenia diagnózy (65 rokov) a bieli mali najvyspelejší vek (71 rokov). Ázijci mali najlepšiu celkovú mieru prežitia, zatiaľ čo Hispánci mali najnižšiu mieru prežitia.

príznak

Na začiatku ochorenia môžu byť pacienti asymptomatickí, ale s progresiou ochorenia sa objavujú neobvyklé príznaky, ako je pokles sily, depresia, únava, znížená chuť do jedla, nevoľnosť, vracanie, úbytok hmotnosti. Nasledujúce príznaky sú dôsledkom poškodenia orgánového systému a sú komplikáciami, ktoré sa vyskytujú v pokročilom štádiu ochorenia.

DIAGNOSTICKÝ

história a klinické vyšetrenie (H&P)
CBC, vzorec leukocytov, počet krvných doštičiek
Močovina/kreatinín, elektrolyty
LDH
Vápnik/albumín
Beta-2 mikroglobulín
voľné ľahké reťazce (FLC)
kvantitatívne sérové imunoglobulíny
elektroforéza sérových bielkovín (EPS)
imunofixovaná sérová elektroforéza (EPSIF)
celkový obsah bielkovín v moči do 24 hodín
elektroforéza bielkovín v moči (UPR)
imunofixovaná elektroforéza bielkovín v moči (EPUIF)
kostrové hodnotenie
jednostranný aspirát kostnej drene + biopsia kostnej drene
imunohistochémia a/alebo prietoková cytometria hematogénnej drene
FISH [13, 17p13, t (4; 14), t (11; 14), t (14; 16), zosilnenie 1q21]
MRI celého tela alebo PET/Ctscan
tkanivová biopsia na diagnostiku solitárneho extraosézneho alebo kostného plazmocytómu
osteodenzitometria, index značenia plazmatických buniek
farbenie kostnej drene a tukového tkaniva na amyloid, viskozita séra, typizácia HLA

SOLÁRNA PLASMOCYTOMOVÁ KOSTNÁ LIEČBA

Miestnou radiačnou terapiou je liečba podľa voľby. Liečba by mala mať okraj zdravého tkaniva 2 cm. Pri poraneniach chrbtice musia byť na okrajoch aspoň jeden nedotknutý stavec. Lokálna kontrola sa dosahuje u 80 - 100% pacientov. Prakticky u všetkých pacientov došlo k výraznému zlepšeniu symptómov a 10% miere recidívy nádoru. Väčšina centier používa 40 Gy na poranenia chrbtice a 45 Gy na iné poranenia kostí. Pri léziách nad 5 cm sa považuje 50 Gy.

Neexistuje žiadny vzťah medzi dávkou a reakciou a zmiznutie monoklonálneho proteínu. Monoklonálny proteín je po rádioterapii u väčšiny pacientov výrazne znížený, ale jeho zmiznutie sa pozoruje iba u 20 - 50%. Chirurgický zákrok je kontraindikovaný pri absencii štrukturálnej nestability alebo neurologického kompromisu.

U pacientov, ktorí nereagujú na rádioterapiu, možno zvážiť chemoterapiu. Výživové režimy pri mnohopočetnom myelóme sú užitočné.

EXTRAMEDULÁRNA PLASMOCYTÓMOVÁ TERAPIA

V závislosti od dokumentovanej citlivosti na rádioterapiu nádorov plazmatických buniek je akceptovanou liečbou rádioterapia. Ak je možné léziu úplne resekovať, chirurgický zákrok prináša rovnaké výsledky ako radiačná terapia. Kombinovaná liečba je akceptovanou liečbou v závislosti od resekovateľnosti lézie, ktorá prináša najlepšie výsledky.

Optimálna dávka na lokálnu kontrolu je 40 - 50 Gy v závislosti od veľkosti tumoru uvoľneného počas 4 - 6 týždňov. Kvôli vysokej miere poškodenia lymfatických uzlín musia byť tieto oblasti zahrnuté do ožarovacieho poľa. U pacientov s pozitívnym chirurgickým výkonom je potrebné odporučiť adjuvantnú rádioterapiu.

U pacientov s refraktérnym ochorením alebo relapsmi je možné zvážiť chemoterapiu. Režimy používané pri mnohopočetnom myelóme sú užitočné. U pacientov s nádormi väčšími ako 5 cm môže byť indikovaná adjuvantná chemoterapia.

Vyhodnotenie progresie nádoru a vývoja mnohopočetného myelómu sa odporúča každých 6 týždňov pre solitárny kostný plazmocytóm a extramedulárny plazmocytóm.

Chirurgická liečba - Aj keď chirurgická resekcia nie je indikovaná na liečbu plazmocytómu solitárnych kostí, sú niekedy potrebné tieto postupy, aby sa obnovila normálna architektúra chrbtice alebo iných postihnutých kostí. Ak je možná úplná resekcia nádoru vrátane lymfatických uzlín, mali by sa testovať plazmocytómy mäkkých tkanív.

VIACEROBNÁ LIEČBA MYELOMU

Predpovede

prognostický
Solitárny kostný plazmocytóm progreduje do mnohopočetného myelómu v 84% prípadov po 10 rokoch a 100% prípadov po 15 rokoch. Priemerné prežitie je 10 rokov.

Medzi prvky vedúce k premene na mnohopočetný myelóm patria:
lézia s veľkosťou najmenej 5 cm
pacient vo veku 40 rokov alebo starší
vysoké hladiny M proteínu
perzistencia M proteínu po liečbe
poranenia chrbtice.

Miera prežitia extramedulárneho plazmocytómu je 70%. Rýchlosť progresie u mnohopočetného myelómu je nižšia ako u kostného plazmocytómu, pohybuje sa od 11 do 30% za 10 rokov. Pacienti s extramedulárnym plazmocytómom, u ktorých došlo k progresii do myelómu, majú 5-ročnú mieru prežitia 100.

TERAPEUTICKÉ INOVÁCIE

Výbor pre lieky na humánne použitie (CHMP) Európskej agentúry pre lieky (EMA) dal pozitívnu spätnú väzbu na dve nové liečby liekom Amgen a odporučil udeliť povolenie na uvedenie na trh pre:

Kyprolis (karfilzomib) v kombinácii s lenalidomidom a dexametazónom na liečbu dospelých pacientov s mnohopočetným myelómom, ktorí boli liečení najmenej jednou predchádzajúcou liečbou.
Blincyto (blinatumomab) podlieha podmienečnému schváleniu na liečbu dospelých s akútnou lymfoblastickou leukémiou (ALL) s refraktérnym alebo relabujúcim prekurzorom B buniek s filadelfským negatívnym chromozómom (Ph-).

KLINICKÁ ŠTÚDIA ENDEAVOR

Akýkoľvek liek, ktorý je na trhu, je výsledkom klinických štúdií. Podľa FDA v Spojených štátoch a EMA - Európskej agentúry pre lieky, liek vstúpi na trh, iba ak klinické skúšky preukážu pozitívny výsledok. Musíme požiadať pacientov, aby sa zúčastnili klinických skúšok, čo na jednej strane znamená voľný prístup k novým liekom a na druhej strane veľmi dobré sledovanie pacienta, pretože biologické vzorky osôb v klinických skúškach sa zasielajú a analyzujú v európske referenčné centrum, nie miestne. Na konci štúdie môžeme analyzovať výsledky a povedať, či je liek A lepší ako liek B. Vďaka špecializovaným tímom sme mali možnosť zapísať pacientov do klinických štúdií.

Spoločnosť Endeavour porovnala starú liečbu, ktorá znamenala bortezomib plus dexametazón, „head-to-head“, s novou terapiou - karfilzomibom a dexametazónom. Karfilzomib súvisí s bortezomibom, je však účinnejší a menej toxický, je to novšia molekula. Pokiaľ ide o prežitie bez progresie, bol výsledok jednoznačne v prospech skupiny liečenej karfilzomibom s dexametazónom - 18,7 mesiaca v porovnaní s 9,5 mesiacmi v druhej skupine. Podľa analýzy prežitia zverejnenej vo februári 2017 žijú pacienti s novou terapiou - karfilzomibom a dexametazónom - dlhšie ako pacienti liečení starou terapiou. Rozdiel je takmer 7,5 mesiaca - jednoznačne nás povzbudzuje k použitiu tejto novej terapie. Veľmi dôležitým aspektom je, že populáciu, ktorej je táto štúdia určená, tvoria pacienti, ktorí podstúpili aspoň jednu predchádzajúcu líniu liečby, tj. Relapsovali najmenej raz.

Pre mnohých pacientov sú tieto klinické skúšky životnou šancou. Musia však existovať špecializované centrá. Nie každá nemocnica alebo lekár môže vykonať klinické skúšanie. Veci sú z právneho hľadiska veľmi dobre stanovené, za tieto klinické skúšky je zodpovedná Národná agentúra pre lieky a zdravotnícke pomôcky, ktorá vyberá vyšetrovateľov a nemocnice, ktoré môžu takéto štúdie uskutočňovať. Musíme pochopiť, že klinické skúšky sú pre pokrok medicíny nevyhnutné. Pokiaľ ide o nás, v klinických štúdiách s karfilzomibom bolo zaradených asi 40 pacientov.