Hemolytická choroba novorodenca

Hemolytická choroba novorodenca je chorobný stav, ktorý je výsledkom imunologického konfliktu medzi matkou a jej plodom: na fetálnych erytrocytoch je antigén, ktorý v materských erytrocytoch chýba.

Fetálne erytrocyty prechádzajú do materského obehu do placenty a spúšťajú sekréciu protilátok proti fetálnemu antigénu. Tieto protilátky prechádzajú placentou do obehu plodu, kde sa spúšťa hemolýza s dvoma hlavnými následkami pre dieťa: anémia a hyperbilirubinémia.

Antigény podieľajúce sa na hemolytickej chorobe novorodenca sú hlavne súčasťou systému Rh a klasického systému krvných skupín ABO. Existujú aj ďalšie antigény (menšie skupiny), ktoré môžu hrať rovnakú úlohu, ale ich frekvencia pri hemolytickej chorobe novorodencov je nízka.

Antigény na červených krvinkách plodu sa nachádzajú na membráne červených krviniek a sú tak ľahko detegovateľné protilátkami. Materské protilátky sú prirodzené a imunitné. Imunitné protilátky môžu byť rovnakého typu IgM (vysoká molekulová hmotnosť, ktorá bráni transplacentárnemu prechodu) a typ IgG (nízka molekulová hmotnosť, transplacentárny prechod).

Fetálna erytroblastóza je hemolytické ochorenie novorodenca a plodu z dôvodu nekompatibility Rh.

Systém Rh je komplex 6 spárovaných antigénov produkovaných alelovými génmi: C; c; D; d; E; e.

Antigén d je hypotetický.

Nedostatok antigénu v systéme Rh v červených krvinkách matky a jeho prítomnosť v červených krvinkách plodu môže vyvolať imunitný konflikt medzi matkou a plodom, ale v lekárskej praxi sa to najviac týka antigénu D.

Rh negatívni jedinci nemajú D antigén na červených krvinkách a sú homozygotní (dd). Rh pozitívni jedinci majú D antigén na červených krvinkách buď v homozygotnej forme (dd) alebo v heterozygotnej forme (Dd). Antigén D je exprimovaný (môže byť fenotypizovaný) a je antigénny a heterozygotný.

Rh-negatívny pár matka-otec, Rh-pozitívny homozygot (DD), bude mať iba Rh-pozitívnych potomkov (heterozygotný-Dd).

Dvojica matky Rh negatívny otec Rh pozitívny heterozygot (Dd) bude mať potomstvo: 50% Rh negatívny (dd) a 50% Rh pozitívny (Dd).

Patogenéza Rh negatívnych tehotenstiev u Rh pozitívnych dievčat

Prechod fetálnych erytrocytov (s antigénom D) v obehu matky

Prechod sa deje hlavne pri narodení a v posledných dvoch mesiacoch tehotenstva (po 32. - 35. týždni).
Feto-materské krvácanie sa môže vyskytnúť aj v prvých dvoch mesiacoch tehotenstva buď spontánne, alebo pri mimomaternicovom tehotenstve, alebo počas tehotenstva, ak sa na diagnostické účely vykonajú pôrodnícke manévre (trofoblastická punkcia, skorá amniocentéza).
Objem fetálneho krvácania v matkinom obehu je zvyčajne malý: 0,25 ml pri narodení (zriedka nad 5 ml).
Malé objemy sú však limity, ktoré vyvolávajú primárnu alebo anamnestickú odpoveď. V prípade úmrtia plodu (mŕtveho) je možné masívne krvácanie (50 ml).
Objem fetálneho krvácania v obehu matky je možné kvantifikovať Kleihauer-Betkeho testom.

Sekrécia materskej antiRh (anti-D) protilátky

V systéme Rh nie sú žiadne prirodzené protilátky (ako v systéme ABO).
Imunitná odpoveď zahŕňa dve expozície matky D (Rh) antigénu:

a) prvá expozícia spúšťa primárnu odpoveď: antigén D je absorbovaný a spracovaný makrofágmi a prenesený do klonu B lymfocytov so špecifickými D receptormi, B lymfocyty so „senzibilizovanou“ pamäťou zostávajú obmedzené v lymfoidných tkanivách. Veľmi malý počet B lymfocytov sa stane plazmatickými bunkami vylučujúcimi protilátky na veľmi nízkej úrovni (infraserologické).
Primárna odpoveď môže byť blokovaná antiD imunoglobulínom.

b) druhá expozícia vyvoláva imunitný konflikt.
Antigén D (plod) obchádza makrofágy a prichádza do priameho kontaktu so špecifickými B lymfocytmi s pamäťou. Stimuluje tak ich proliferáciu (zvýšenie počtu B lymfocytov v klone), ako aj rýchlosť ich transformácie na plazmatické bunky vylučujúce protilátky typu IgG.
Anamnestickú reakciu môže vyvolať veľmi malý objem krvi plodu (0,2 - 1 ml) a nemôže byť blokovaný antiD imunoglobulínom.

AntiD (Rh) protilátky sú typom IgM (vysokomolekulárne, prechodné, zvýraznené v soľnom prostredí) aj typom IgG (nízkomolekulárne, pretrvávajúce, zvýraznené v albumínovom prostredí).
IgG protilátky sa vytvárajú najmä v druhej polovici tehotenstva.

praktické dôsledky režimu imunitnej odpovede pri nekompatibilite Rh u matky a plodu sú tieto:

fetálna-neonatálna hemolytická choroba sa u tehotných žien neprejavuje, primiparózna (Ig, Ip);
hladina antiRh (D) protilátok stúpa s postupným tehotenstvom;
hladina antiD protilátok stúpa s vekom tehotenstva;
Rh negatívna žena, ktorá je po imunizácii, zostáva imunizovaná po celý život a bude vylučovať protilátky proti Rh pri každom tehotenstve s Rh pozitívnym plodom;
ak Rh negatívna žena nebola imunizovaná v druhom tehotenstve s Rh pozitívnym plodom, je nepravdepodobné, že by bola imunizovaná.

Tehotné ženy s IgIp však môžu byť imunizované proti HR počas tehotenstva v nasledujúcich situáciách:

ak v určitom období svojho života dostali presnú Rh pozitívnu krvnú transfúziu (dospelá krvná jednotka produkuje primárnu odpoveď v 80% prípadov);
ak sa v prvých dvoch mesiacoch tehotenstva vyskytnú malé krvácanie z matiek (trofoblastickou punkciou alebo skorou amniocentézou) a v posledných dvoch mesiacoch tehotenstva (spontánne, tehotenská toxémia, cerkláza, metrorágia, prerušenie placenty).

Frekvencia imunizácie Rh-negatívnych tehotných žien s Rh-pozitívnymi plodmi je iba 5% (nedostatok priechodu alebo znížený priechod krvi plodu v obehu matky; antigén Dslab zastúpený na červených krvinkách plodu; kratšia životnosť červených krviniek plodu pri nekompatibilite ABO).

Prechod materských imunitných protilátok (IgG) k plodu s nástupom hemolýzy (extravaskulárnej)

Protilátky sa nachádzajú v obehu plodu v dvoch formách: voľné (v sére) a absorbované na povrchu červených krviniek (môžu sa rozmraziť priamym Coombsovým testom).
Červené krvinky „obalené“ protilátkami majú kratšiu životnosť, sú vyňaté z obehu makrofágmi (najmä v slezine) a zničené (lyžované) extravaskulárne.
Výsledkom extravaskulárnej hyperhemolýzy je anémia a hyperbilirubinémia.

Erytroblastóza novorodenca

Tri formy prejavu erytroblastózy v produkte počatia sú: feto-placentárna anasarca; ťažká žltačka novorodenca; čistá hemolytická anémia.

Fetálno-placentárna anasarka

Je to chorobný stav plodu (teda vnútromaternicový), ktorý je dôsledkom ťažkej anémie.
Anémia spúšťa kompenzačné reakcie: retikulocytóza, erytroblastóza, reaktivácia extramedulárnej krvotvorby v pečeni, slezine a pľúcach, zvýšená rýchlosť krvného obehu.
V pokročilých štádiách vedie anémia k pluriviscerálnej nedostatočnosti (anoxické srdcové zlyhanie; hepatálna insuficiencia s hypoalbuminémiou a alteráciou koagulačných faktorov; vaskulárno-kapilárne zmeny; renálna insuficiencia). Jedná sa o edematózno-ascitický syndróm, ktorý postihuje plod a placentu (feto-placentárna anasarka) a je sprevádzaný polyhydramniónom.

Novorodenec s feto-placentárnou anasarkou má obludný edém, ktorý deformuje črty tváre a ovplyvňuje aj driek a končatiny; brucho je veľké, ochabnuté kvôli obrovskej hepatosplenomegálii (až po úroveň predných iliakálnych tŕňov) a ascitu; na extrémne bledej pokožke sú škvrny a modriny. Ak sa novorodenec narodí živý, vykazuje známky respiračnej tiesne, srdcového zlyhania a zlyhania obličiek (oligoany, retencia dusíka).

Laboratórne testy zvýrazní:

imunitný konflikt (pretože existuje niekoľko príčin fetoplacentálnej anasarky): Rh inkompatibilita medzi matkou a dieťaťom: Rh negatívna matka, Rh pozitívne dieťa; priamy pozitívny Coombsov test u detí; voľné protilátky v sére dávkovateľné matke a dieťaťu;
hemolytická anémia: Hb 0,5 mg/100 za hodinu. Žltačku sprevádza polárna kožná sliznica, hepato-splenomegália, pravdepodobne edém.

Prirodzený vývoj smeruje k jadrovej žltačke (3., 4. deň) v dôsledku ukladania bilirubínu v sivých jadrách v spodnej časti mozgu.

Klinické prejavy jadrovej žltačky sú:

intenzívna oranžová tegumentárna žltačka; celková bilirubinémia presahuje 20 mg/100;
neurologické príznaky: ospalosť až letargia; na tomto pozadí existujú krízy podráždenosti: opisthotonus, kontraktúra v rozšírení horných končatín, prenikavý plač; pozri sa na „západ slnka“.

Vývoj jadrovej žltačky zomiera v prvom týždni života alebo prežitia za cenu trvalých následkov: hluchota, hypotómia a nedostatok motorickej akvizície (nedrží hlavu, nesedí, nechodí), nedostatok motorickej koordinácie, choreo-atetický syndróm, porucha intelektu ( imbecilita).

Prah celkového bilirubínu pre jadrovú žltačku závisí od veku tehotenstva: 18 - 20 mg/100 u donoseného novorodenca; 15-18 mg/100 pri hmotnosti 2500-1500 g; 10 - 15 mg/100 pri hmotnosti 1 500 - 1 000 g; 10 mg/100 hmotnostných