Hepatálna encefalopatia pred transplantáciou Transplantácia

V celej Nemeckej spolkovej republike trpí asi 1,5 až 2,5 milióna ľudí chronickým ochorením pečene, asi milión z nich má cirhózu. Hepatálna encefalopatia (HE) sa môže vyvinúť v súvislosti s cirhózou pečene (= nodulárna, prerobená pečeň) alebo v súvislosti s menej častým akútnym zlyhaním pečene (napríklad po otrave hubami) a je príčinne spojená s funkčnou poruchou pečene alebo sa vyvíja v dôsledku jednej z nich. Okruh bypassu pečene, v ktorom krv z gastrointestinálneho traktu preteká okolo cirhotickej pečene a dostáva sa do mozgu bez toho, aby prešla detoxikačnými systémami pečene.

Termín portosystémová encefalopatia (= PSE) sa používa ako synonymum v nemecky hovoriacich krajinách, čo má objasniť, že encefalopatia je spôsobená hlavne bypassovým cyklom. Okrem toho sa používa termín hepatoportálna encefalopatia, ktorý súčasne kladie do popredia dysfunkciu pečene a rozvoj skratu. Expresia minimálna encefalopatia popisuje ako ďalšie synonymum klinické počiatočné štádiá hepatálnej encefalopatie.

Rozmanitosť synoným môže spôsobiť zmätok u laikov a postihnutých osôb, ale aj u ich príbuzných, aj keď v konečnom dôsledku ide o to isté ochorenie a rovnaké neurologické a neuropsychologické poruchy. Tieto poruchy sú v zásade reverzibilné a budú podrobnejšie opísané nižšie.

Klinika/etapy

Príznaky hepatálnej encefalopatie sa pohybujú od minimálneho poškodenia vedomia, osobnosti alebo jemných porúch intelektuálnej schopnosti až po ťažké stavy zmätenosti a kómy.

V staroveku grécki lekári poukazovali na súvislosť medzi „duševnými a emocionálnymi problémami“ a ochoreniami pečene. Napriek malým anatomickým a fyziologickým znalostiam je možné uskutočniť úžasné pozorovania. Napríklad Hippokrates z Kosu (asi 460 až 370 pred n. L.) Opísal „žltkastého“ pacienta takto: „Nemôže byť držaný, hovorí nepochopiteľné veci, je zlomyseľný a nemožno ho upokojiť.“

Podľa klinických príznakov je HE zvyčajne rozdelená do 4 etáp:

v I. etapa pacienti majú zvýšenú potrebu spánku, čo sa občas spája s obrátením rytmu spánku a bdenia. Často na nich narazia ako roztržití, nevýrazní a „nemajú chuť na nič“. Zmeny nálady sa môžu prejaviť ako depresia alebo zvýšená podráždenosť.

v Etapa II pacienti zaznamenajú zreteľné psychomotorické spomalenie. Na rozhovor reagujú s oneskorením. Jemné motorické procesy, ako je zručnosť alebo hovorenie, sú teraz podstatne viac narušené. Pri klinickom vyšetrení je viditeľný jemný tremor ruky, ktorý je známy ako „chvejúce sa chvenie“.

v Etapa III existuje vážne poškodenie vedomia. Pacienti sú dezorientovaní v čase a mieste. Môžu byť nepokojné a rozrušené, ale zvyčajne sú apatické a ospalé. Poškodenie motorického a koordinačného nervového systému je charakterizované jasnou neistotou chôdze a zreteľne nezrozumiteľnou rečou.

v Etapa IV ak je pacient v bezvedomí, spočiatku nereaguje na rozhovor a neskôr ani na podnety bolesti. Už neexistujú dobrovoľné hnutia. Nasleduje smrť v pečeňovej kóme.

V roku 1970 bola prvýkrát zaznamenaná latentná (= „skrytá“) hepatálna encefalopatia. Toto štádium latencie v pečeňovej encefalopatii je definované ako cerebrálna dysfunkcia u pacientov s cirhózou, u ktorej sa napriek nedostatku klinicky jasných neurologických znakov vyskytujú abnormálne výsledky testov v postupoch psychometrických testov (obrázky 2 a 3), ktoré sú podrobnejšie opísané nižšie. Pacienti hlásia postupne progresívne slabosti v pozornosti a koncentrácii alebo problémy s pamäťou, ktoré presahujú obvyklú a predtým známu individuálnu úroveň. Môže to byť sprevádzané znížením schopnosti reagovať, poruchami riadenia alebo miernymi poruchami jemnej motoriky, ktoré môžu znateľne ovplyvniť kvalitu života a každodenný život pacienta, najmä u pacientov, ktorí sa venujú remeselnej profesii. Okrem toho sa preukázalo, že schopnosť viesť vozidlo je už v štádiu latencie výrazne narušená.

Hranice medzi týmito štádiami nie sú ostré, ale skôr plynulé, čo sťažuje klasifikáciu jednotlivých pacientov. Rozsah a najmä včasnú diagnostiku hepatálnej encefalopatie by preto mal posúdiť iba skúsený neurológ alebo gastroenterológ, aby bolo možné včas zahájiť terapeutické opatrenia.

Príčiny vývoja hepatálnej encefalopatie

Napriek významnému pokroku v porozumení patomechanizmov sú základné príčiny hepatálnej encefalopatie stále nejasné, takže sú tu kvôli jednoduchosti a pochopeniu opísané iba tie najdôležitejšie.

Z mnohých rôznych hypotéz sa hypotéze amoniaku pripisuje kľúčová úloha. Amoniak sa vytvára, keď sa bielkoviny z potravy (bielkoviny) štiepia, vstrebávajú sa črevnou sliznicou a prenášajú sa do pečene. Tam sa vylučuje hlavne takzvaným močovinovým cyklom. Zvýšené hodnoty amoniaku sa zistia, keď sa počet a funkcia pečeňových buniek, ktoré sú špecifické pre detoxikáciu amoniakom, zníži v dôsledku rôznych chronických ochorení pečene.

Na druhej strane, ako súčasť cirhotickej prestavby pečene, môže amoniak obísť pečeň a jej eliminačné systémy (cyklus močoviny) a poškodiť mozog. V súčasnosti sa predpokladá, že amoniak hromadiaci sa v mozgu je detoxikovaný špecializovanými bunkami na glutamín.

Tieto špecializované bunky sú takzvané astrocyty, ktoré okrem iného slúžia na výmenu látok medzi nervovými bunkami a krvnými cievami v mozgu a hrajú dôležitú úlohu v metabolizme neurotransmiterov (látok prenášajúcich informácie v mozgu). Glutamín nahromadený v astrocytoch môže viesť k opuchu astrocytov v dôsledku vytesnenia tekutín, a tým zhoršiť prenos nervových stimulov medzi rôznymi oblasťami mozgu.

diagnóza

Diagnóza hepatálnej encefalopatie je založená hlavne na výsledkoch klinického vyšetrenia a na laboratórnych príznakoch pokročilej pečeňovej nedostatočnosti (GOT, GPT, GLDH, CHE, AP, GT, trombocyty, antitrombín III, albumín, Quick, bilirubín) a na dôkazoch zvýšených hladín amoniaku. Normálna hladina amoniaku však nemusí nevyhnutne hovoriť proti prítomnosti hepatálnej encefalopatie, pretože normálna hladina amoniaku bola zistená dokonca u 10% pacientov v hepatálnej kóme.

Významná úloha v diagnostike latentnej HE sa pripisuje psychometrickým testovacím postupom, takzvaným papierovým a ceruzkovým testom. Ako jeden z prvých testov bol do diagnostiky HE zavedený riadkový následný test (pozri obrázok č. 2). V tomto teste, ktorý tu bude predstavený ako reprezentant, majú testované osoby za úlohu čo najrýchlejšie nakresliť čiaru v dvojitej čiare širokej 4 mm bez toho, aby sa jej dotkli.

Týmto spôsobom test sledovania trate meria rýchlosť a presnosť jemných pohybov motora, ako aj vizuálno-priestorovú orientáciu a schopnosť sústrediť sa v časových stresových podmienkach. Kombinácie rôznych testov majú oproti individuálnym testom výhodu v presnejšom zaznamenávaní rôznych neuropsychologických porúch, ktoré nemožno zaručiť jediným testom. Okrem psychometrických metód sa na diagnostiku používajú neurofyziologické metódy, ako je vyšetrenie pomocou elektroencefalogramu (EEG) alebo evokovaných potenciálov.

Nevýhodou týchto vyšetrovacích metód je ich nižšia diagnostická hodnota v porovnaní s testami na papieri a ceruzke a zvýšené náklady na materiál. Na diferenciálnu diagnostiku sa primárne používa vykonávanie zobrazovacích vyšetrení, ako je počítačová tomografia alebo magnetická rezonančná tomografia. D. H. vylúčenie iných chorôb ako príčiny existujúceho poškodenia vedomia, ale menšia diagnostika samotnej hepatálnej encefalopatie. Okrem toho sú pre vedecké otázky primárne k dispozícii pozitrónová emisná tomografia a MR spektroskopia.

terapia

Nasledujúce sú najčastejšie spúšťacie faktory, ktoré vedú k rozvoju hepatálnej encefalopatie pri cirhóze:

Gastrointestinálne krvácanie
Chyby v strave, ako napríklad bielkovinová strava alebo konzumácia alkoholu
„Sedatíva/lieky na spanie“, ako sú benzodiazepíny alebo nadmerná diuretická liečba
Infekcie

Adekvátne preventívne opatrenia a menšie zmeny v životnom štýle už môžu dosiahnuť pozoruhodné výsledky. Napríklad pacienti s cirhózou pečene by mali dodržiavať vyváženú stravu bohatú na vlákninu a vyhýbať sa alkoholu. Na tomto mieste je potrebné zdôrazniť, že na rozdiel od predchádzajúcich názorov nemá diéta so zníženým obsahom bielkovín (= diéta s nedostatkom bielkovín alebo podvýživa bielkovín) zmysel pre cirhózu pečene, ktorá na základe súčasných poznatkov netrpí epizódou akútnej encefalopatie. Mal by sa zamerať na denný príjem bielkovín 0,8 - 1 g/kg telesnej hmotnosti, pričom sa zdá, že rastlinné bielkoviny majú výhodu vyváženejšej rovnováhy amoniaku v porovnaní so živočíšnymi bielkovinami. Iba počas akútnej encefalopatie, napríklad v súvislosti s akútnym gastrointestinálnym krvácaním, ktoré predstavuje značné množstvo bielkovín, je pod lekárskym dohľadom pod používaním dočasné obmedzenie príjmu bielkovín na 20 - 30 g/deň.

Na druhej strane eliminácia alebo vylúčenie vyššie uvedených spúšťacích faktorov je v mnohých prípadoch dostatočné na ukončenie epizódy encefalopatie. Napríklad infekcie by sa mali v počiatočnom štádiu liečiť antibiotikami, sedatíva a lieky na spanie, ako sú benzodiazepíny, sa majú nahradiť inými liekmi a je potrebné sa vyhnúť nadmernej diuréze (vylučovaniu vody). V nejasných prípadoch je na vylúčenie latentného žalúdočného krvácania indikovaný krvný test na stolicu a v prípade potreby aj gastroskopia.

Odporúčania pre farmakoterapiu zodpovedajú teoretickým predstavám a hypotézam o vývoji hepatálnej encefalopatie. Základom liečby je preto eliminácia zvýšených koncentrácií amoniaku v krvi. Na zníženie koncentrácie amoniaku sa používajú základné terapeutické látky laktulóza a laktitol. Znižujú tvorbu amoniaku sprostredkovaného črevnými baktériami a bránia jeho absorpcii cez črevnú sliznicu tým, že spôsobujú zmenu bakteriálneho metabolizmu a okyslenie črevného obsahu. Okrem toho zvyšujú frekvenciu stolice. Cieľom by mali byť dávky, ktoré vedú k 2–3 mäkkým stoliciam denne.

Zvýšenie vlastnej detoxikačnej schopnosti amoniaku v tele sa dosahuje podaním ornitín aspartátu, ktorý je prírodným metabolickým produktom močovinového cyklu, a podporuje tak zabudovanie amoniaku do tohto detoxikačného cyklu pečene.

Antibiotická terapia je primárne zameraná na črevné baktérie produkujúce amoniak. V minulosti sa používal hlavne neomycín, ale dlhodobé užívanie by mohlo poškodiť obličky a sluch. Podľa novších štúdií by sa už nemal používať neomycín, ale mal by byť nahradený napríklad metronidazolom.

Okrem toho existujú ďalšie terapeutické prístupy, napríklad so zinkom, benzodiazepínovými antagonistami alebo s rozvetvenými aminokyselinami, ktoré sa v jednotlivých prípadoch javia ako rozumné, ale pre ktoré v súčasnosti neexistuje všeobecné terapeutické odporúčanie založené na situácii štúdie. Nakoniec by sa mala zvážiť transplantácia pečene pri pokročilej hepatálnej insuficiencii spojenej s vyššími štádiami hepatálnej encefalopatie.

Zhrnutie

V súhrne možno konštatovať, že hepatálna encefalopatia je sekundárne ochorenie s chronickou pečeňovou nedostatočnosťou na základe cirhóznych remodelačných procesov. Pomocou psychometrických testovacích metód, ktoré sú k dispozícii ako testy na papieri a ceruzke, je možné spoľahlivo diagnostikovať klinicky latentné štádium bez veľkého množstva času a výdavkov na materiál, takže v počiatočnom štádiu je možné zabrániť postupu do vyšších stupňov. Na tento účel sú k dispozícii niektoré účinné a dobre tolerované lieky, ako je aspartát ornitínu alebo laktulóza.

DR. med. J. C. Ennen
Prof. Dr. med. K. Weissenborn
Neuro-metabolická ambulancia
Klinika pre neurológiu a klinickú neurofyziológiu
Hannover Medical School

Tento článok môžete tiež dostať ako súbor PDF v sérii informácií o pacientoch: