Herpes (herpes simplex) - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam
Infekcie ľudským vírusom herpes simplex (HSV) sú bežné. Najznámejšie klinické obrazy, ktoré spôsobujú, sú herpes labialis a herpes genitalis.
Herpes (Herpes Simplex Infection): Prehľad
definícia
Ľudské herpes vírusy patria k DNA vírusom, ktoré majú schopnosť zostať v organizme hostiteľa po počiatočnej infekcii celý život. Vírusy herpes simplex postihujú najmä sliznice. Napríklad ľudský vírus herpes simplex-1 (HSV-1) spôsobuje známe klinické obrazy herpes labialis a aftóznej stomatitídy, zatiaľ čo vírus herpes simplex-2 (HSV-2) spôsobuje genitálny herpes. Genómy HSV-1 a HSV-2 majú 50% homológnych nukleotidových sekvencií.
K napadnutiu vírusom môže dôjsť lokálne (napr. Ako herpes digitalis). Ochorením (ekzém herpeticatum) však môžu byť postihnuté aj celé oblasti. Možné je aj rozšírené napadnutie.
Epidemiológia
Asymptomatické hľadanie populácie s vírusom herpes simplex typu 1 je takmer 75-95%, s vírusom herpes simplex typu 2 medzi 20 až 60%. U HSV-1 sa primárna infekcia zvyčajne vyskytuje v dojčenskom veku prostredníctvom orofaciálnej oblasti. HSV-2 sa zvyčajne objavuje iba v dospievaní alebo v dospelosti, pretože sa prenáša sexuálnym kontaktom.
príčiny
Infekcie herpes simplex sú spôsobené vírusom herpes simplex. Jedná sa o obalené DNA vírusy. Prenášajú sa cez kontakt s pokožkou a sliznicami. Penetračnými portami sú zvyčajne malé zranenia. Ďalej sa môžu prenášať prostredníctvom symptomatických vylučovaní vírusu, napríklad slinami. Vírusy HSV-2 (menej HSV-1) sa prenášajú sexuálnym kontaktom.
Infekčnosť s klinicky manifestnou infekciou zvyčajne trvá, pokiaľ lézie nie sú úplne vysušené (pri perorálnych infekciách to trvá asi 1 týždeň, pri genitálnych infekciách zvyčajne dlhšie).
Pacienti s ekzémovou pokožkou, napríklad s atypickou dermatitídou, sú zvlášť ohrození vývojom ekzému herpeticatum. Rizikovými skupinami pre digitálny opar sú napríklad deti, ale aj ľudia, ktorí prichádzajú do styku so sliznicami, ako sú zubári alebo lekári ORL. Riziko sa zvyšuje s predtým poškodenou pokožkou.
Patogenéza
V prípade primárnej infekcie sa vírus dostane do hostiteľského organizmu prostredníctvom lézií na sliznici a koži. Vírusy sa potom množia v keratinocytoch kože a v epiteliálnych bunkách sliznice, ako aj v regionálnych lymfatických uzlinách.
reaktivácia
Po počiatočnej infekcii vírusy zostávajú v regionálnych gangliách (najmä v trigeminálnom gangliu [väčšinou HSV-1] a v sakrálnych gangliách [väčšinou HSV-2]). Vírusová DNA sa prenáša do citlivých neurónov axonálnym transportom a rôznymi stresovými faktormi sa reaktivuje na vírusovú produktívnu infekciu. Príklady týchto stresových faktorov sú: psychický stres (hnev, vyčerpanie), traumatické noci, UV žiarenie, horúčka, infekcie, hormonálne zmeny (spojené s menštruáciou). Frekvencia a závažnosť ochorenia sú významne väčšie, keď sa imunitný deficit znovu aktivuje.
Príznaky
Vírus herpes simplex typu 1
Počiatočná infekcia
Počiatočná infekcia je často (u 99%) klinicky zjavná. Ako typická primárna infekcia spôsobuje vírus herpes simplex typu 1 aftóznu stomatitídu a tiež infekciu herpes simplex novorodenca.
Výsledkom aftóznej stomatitídy sú opakované bolestivé pľuzgiere a erózie na celej sliznici úst a ďasien. Môžu byť tiež ovplyvnené pery a periorálna oblasť. Okrem toho sa u pacientov objaví opuch lymfatických uzlín. Trpia tiež výrazne zníženým celkovým stavom s vysokou horúčkou. Vďaka tomu môže byť tiež obmedzený príjem potravy a tekutín.
reaktivácia
Keď sa vírus znovu aktivuje, zvyčajne spôsobuje herpes labialis.
Encefalitídu na herpes simplex, ekzém herpeticatum, herpes digitalis a keratitídu na herpes simplex a konjunktivitídu spôsobujú aj vírusy herpes simplex typu 1.
Vírus herpes simplex typu 2
Vírusy Herpes simplex typu 2 môžu tiež spôsobiť obávané neonatálne herpetické infekcie. Sú zodpovední za herpetickú encefalitídu u novorodenca. Genitálny herpes je tiež spôsobený HSV-2. Ďalšími príkladmi sú ekzém herpeticatum a herpes digitalis.
Genitálny herpes
Genitálny herpes je spôsobený hlavne HSV-2, ale príčinou môže byť HSV-1. Asi 30% genitálnych herpetických infekcií sa prejavuje klinicky jasne, 50% je však úplne bez príznakov a 20% spôsobuje príznaky, ktoré sú nesprávne interpretované.
Typickými príznakmi genitálneho herpesu sú predovšetkým začervenanie a opuch genitálií sprevádzané pocitom napätia, svrbením a pálením. Existuje tiež bolestivá lymfadenopatia v oblasti slabín.
Niekoľko dní po infekcii sa v oblasti genitálií objavia diseminované, erodujúce vezikuly, ktoré bolestivo ulcerujú na povrchu. Lézie pretrvávajú až 3 týždne a vyskytujú sa na oboch stranách. U dvoch tretín pacientov sa tiež prejavujú systémové príznaky ako horúčka, nevoľnosť alebo bolesť svalov. Genitálny opar vykazuje tendenciu k relapsu (až asi 85% všetkých pacientov).
Pri symptomatickom relapse sú vymedzené pľuzgiere a erózie. Všeobecné príznaky sú zriedkavé. Recidívu ohlasuje prodromína, ako je hyperestézia, bolesť podobná neuralgii a pocit choroby.
Eczema herpeticatum
Ekzém herpeticatum sa spája so všeobecnými príznakmi, ako je horúčka. Existuje rozsiahla infekcia kože s rozsiahlymi bolestivými pľuzgiermi. Vezikuly sa zdajú byť vyrazené a splývajúce. Často je postihnutá tvár a krk.
Herpes digitalis
Pri herpes digitalis je v oblasti jedného alebo viacerých prstov cítiť napätie, svrbenie a bolesť. S progresiou ochorenia sa potom tvoria združené vezikuly a epiteliálne defekty.
Diagnóza
Všeobecné
Ak existuje podozrenie na herpetickú infekciu, malo by sa vykonať fyzické vyšetrenie pacienta po absolvovaní anamnézy, pri ktorej sa zisťujú príznaky typické pre toto ochorenie. To zvyčajne ukazuje typické nálezy.
Detekcia vírusov
V prípade potreby je možné zistiť patogén v prípade herpetickej infekcie:
Vírusové genómy sa detegujú pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) alebo kultivácie vírusu v tkanivovej kultúre. Avšak pôvodne negatívna PCR nevylučuje infekciu.
Priamu detekciu antigénu je možné vykonať pomocou priamej imunofluorescencie alebo enzýmovej imunotesty. Sérologická diagnóza HSV je obzvlášť dôležitá pri detekcii sérokonverzie po primárnej infekcii. To je dôležité napríklad u tehotných žien po infekciách HSV-2.
Herpes labialis
Fyzikálne vyšetrenie potom ukáže typický vzhľad pľuzgierov na pere.
Herpetická gingivostomatitída
Fyzikálne vyšetrenie odhalí vezikuly a erózie gingivostomatatis, najmä na celej sliznici úst a ďasien.
Genitálny herpes
Fyzikálne vyšetrenie odhalí začervenané, opuchnuté genitálie v počiatočnom štádiu a v neskoršom štádiu typické vezikuly, pravdepodobne s ulceráciami. Diagnóza je zabezpečená detekciou patogénu. Sérológia je vhodná iba na vylúčenie oparu.
Herpes digitalis
Pri digitálnom opare je potrebné brať do úvahy diferenciálnu diagnózu panaritia a paronychie. Ak je to potrebné, diagnóza sa dá potvrdiť odobratím náteru zo spodnej časti vezikuly.
terapia
V závislosti od závažnosti infekcie sú k dispozícii rôzne lokálne a systémové antivirotiká. Ako nukleozidové analógy inhibujú vírusovú DNA polymerázu a tým zabraňujú replikácii sprostredkovanej hostiteľom. Je preto dôležité zahájiť liečbu včas, pretože vírusy sú inhibované až vo fáze replikácie.
Lekárska terapia
Acyclovir
Acyklovir je štandardným terapeutickým prostriedkom na infekcie HSV. Orálna biologická dostupnosť je 15 - 30%. Infekcie kože a slizníc je možné liečiť orálnym podaním acykloviru u imunokompetentných osôb. Závažné infekcie, najmä tie s imunodeficienciou, sa musia liečiť intravenózne. Pri herpes labialis et facialis a herpetickej keratokonjunktivitíde je acyklovir topicky dostupný vo forme masti alebo krémov.
Valaciklovir
Valaciklovir je proliečivo acykloviru. Perorálna dostupnosť je o 54% vyššia ako dostupnosť acykloviru. Používa sa hlavne na liečbu genitálneho oparu.
Famciklovir
Biologická dostupnosť famcikloviru je 77%. Používa sa hlavne na liečbu genitálneho oparu.
Foscarnet
V prípade rezistencie na acyklovir sa môže aktívna zložka použiť pri závažných ochoreniach HSV. Okrem toho je tiež miestne dostupný ako krém a môže sa použiť na herpes labialis a facialis.
Podozrenie na prítomnosť rezistentných kmeňov vírusu vzniká, ak do 10 dní nedôjde k odpovedi na liečbu použitým antivitiatívnym liečivom.
Herpes labialis
Herpes labialis možno liečiť lokálne aktívnym acyklovirom. V závažných prípadoch existuje aj možnosť systémového perorálneho acykloviru. Najmä u pacientov so zníženou imunitou musí byť acyklovir systematicky podávaný buď p.o. alebo i.v. podané. V prípade rezistencie na acyklovir existuje možnosť prechodu na intravenózny Forcarnet.
Herpetická gingivostomatitída
Liečba herpetickej gingivostomatitídy je symptomatická starostlivosťou o sliznice a analgetikami (napr. Ibuprofénom alebo paracetamolom). Napríklad na starostlivosť o sliznice sa môže použiť roztok dexpanthenolu. Tiež sa vykonáva antivírusová terapia s acyklovirom.
Genitálny herpes
Dotknuté osoby by mali byť informované o prenosových cestách (sexuálny kontakt) a vhodných hygienických opatreniach. Ďalej je potrebné zabrániť sexuálnemu kontaktu, kým sa nevylieči. Ak je to potrebné, liekom by mala byť analgézia (napríklad topicky alebo systematicky liekovým gélom s ibuprofénom alebo paracetamolom). Okrem toho acyklovir p.o. alebo i.v. byť predpísaný.
Eczema herpeticatum
Okrem adekvátnej terapie bolesti sa odporúča antivírusová terapia acyklovirom i.v. resp. Klinický obraz je závažné, potenciálne život ohrozujúce ochorenie, ktoré by sa malo diagnostikovať a liečiť v počiatočnom štádiu.
Herpes digitalis
Okrem analgézie je zvyčajne postačujúca lokálna aplikácia acykloviru. V závažných prípadoch sa má acyklovir podať p.o. sú dané.
predpoveď
V mnohých prípadoch infekcia herpes simplex prebieha bez komplikácií. Ochorenie má sklon k relapsu/reaktivácii. Je to obzvlášť problematické u pacientov s imunodeficienciou, pretože u týchto pacientov môže mať choroba závažný diseminovaný priebeh.
V prípade ekzému herpeticatum sa môžu vyskytnúť výrazné sekundárne bakteriálne superinfekcie. V ojedinelých prípadoch sa môžu vyskytnúť závažné komplikácie, ako je herpes meningoencefalitída, rabomolýza alebo bronchopneumónia.
U matiek infikovaných genitálnym oparom sa môže u novorodenca vyvinúť herpetická infekcia. To môže viesť k život ohrozujúcej diseminácii s hepatitídou, pneumóniou, diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou alebo kombináciou s alebo bez encefalitídy.
profylaxia
Účinná imunitná profylaxia proti infekciám HSV nie je v súčasnosti k dispozícii. Vyvíjajú sa vakcíny.
Novorodenecká infekcia
Aby sa zabránilo infekcii herpesom u novorodencov u matiek s infekciou genitálnymi herpesmi a/alebo pozitívnou detekciou vírusu, sa pôrod vykonáva cisárskym rezom.
Genitálny herpes
Na prevenciu genitálneho oparu sa odporúča používať kondómy. Liečba aciklovirom, valaciklovirom alebo famciklovirom je účinná pri profylaktickom opakovaní.