Hirzutizmus nadmerné ochlpenie u žien - strana 2 z 2 - časopis Galenus
Objektívne klinické vyšetrenie
Pri hodnotení ženy s hirsutizmom je skóre Ferriman-Gallwey (FG) jednoduchou a často používanou metódou na kvantifikáciu rastu vlasov [1]. Táto metóda hodnotí deväť androgén-citlivých miest a hodnotí ich od 0 do 4 [1]. Skóre vyššie ako 8 sa považujú za neobvyklé u kaukazských a afroamerických žien. Skóre medzi 8 a 15 naznačuje prítomnosť mierneho hirzutizmu, zatiaľ čo skóre vyššie ako 25 naznačuje ťažký hirzutizmus [1]. Niektoré obmedzenia tohto bodovacieho systému zahŕňajú: (a) variácie rastu vlasov medzi rôznymi etnickými skupinami; B. nedodržiavanie regionálneho hirzutizmu; a c) skutočnosť, že veľa žien sa pokúsilo liečiť tento problém kozmetickými prostriedkami, ako sú chemické depilátory, elektrolýza, laserová terapia atď.
Posúdenie fyzikálnych znakov inzulínovej rezistencie, ako sú akantóza nigricans a Cushingov syndróm (ako sú zmeny na koži, výskyt fialových pruhov v bruchu atď.). Vypadávanie vlasov, prírastok svalovej hmoty, akné a zhrubnutie hlasu sú príznakmi virilizácie. Je potrebné vykonať brušné a panvové vyšetrenie, aby sa vyhľadali možné útvary a posúdil veľkosť podnebia.
Biochemické testovanie
Účelom biochemického hodnotenia žien s hirzutizmom je identifikovať významne zvýšené hladiny androgénov, naznačujúce nádory vylučujúce androgény. Celkové hladiny testosterónu v sére a hladiny DHEA-S sa zvyčajne získavajú s cieľom vylúčiť nádory vaječníkov, respektíve nadobličky.
Pokyny Európskej endokrinologickej spoločnosti naznačujú, že nie je absolútne nevyhnutné rutinne hodnotiť hladinu androgénu u žien s miernym hirzutizmom. Medzinárodné smernice odporúčajú biochemické testovanie iba u žien so stredne ťažkým až ťažkým hirzutizmom, náhlym hirzutizmom alebo rýchlo progresívnym hirzutizmom. Biochemické testovanie sa tiež odporúča pri hodnotení hirzutizmu spojeného s neplodnosťou, nepravidelnou menštruáciou, centrálnou obezitou alebo akantózou nigricans [26].
Celkový testosterón poskytuje najlepšie počiatočné hodnotenie produkcie androgénu u chlpatých žien. Bezplatné testovanie testosterónu neposkytuje presnosť. Ďalšie hodnotenie voľného testosterónu dialýzou rovnováhy by mohlo byť indikované, ak je celkový testosterón významne zvýšený. Celková hladina testosterónu vyššia ako 150 ng/dl odôvodňuje ďalšie skúmanie, pretože naznačuje nádor vylučujúci testosterón vo vaječníku alebo nadobličkách alebo ovariálna hypertekóza.
Hladiny DHEA-S vyššie ako 700 mcg/dl zvyšujú podozrenie na adrenokortikálny karcinóm vylučujúci hormóny. Hladiny 17-hydroxyprogesterónu sa majú dávkovať ženám s vysokou pravdepodobnosťou vrodenej hyperplázie nadobličiek, ako sú ženy s pozitívnou rodinnou anamnézou alebo patriace k vysoko rizikovým etnickým skupinám.
Hladiny prolaktínu sa majú dávkovať ženám s menštruačnými poruchami. Ženám so známkami nadmerného množstva kortizolu sa odporúča 24-hodinové dávkovanie voľného kortizolu v moči. Ultrazvuk panvy je indikovaný u žien s podozrením na nádor vaječníkov vylučujúci androgén. Počítačová tomografia nadobličiek sa odporúča pre ženy s podozrením na nádor nadobličiek s významným zvýšením hladiny testosterónu.
Riadenie hirzutizmu
Mierny alebo mierny hirzutizmus nie vždy vyžaduje liečbu. Pokyny z roku 2008 pre endokrinnú spoločnosť zaviedli pojem „dôležitý hirzutizmus pre pacienta“, aby zdôraznili pacientovo vnímanie závažnosti stavu a dôležitosť zohľadnenia preferencií pacienta pri rozhodovaní o začatí liečby [26]. Ak je to možné, mali by ste v každom prípade zistiť hlavnú príčinu nadmerného množstva vlasov.
Ženy by mali byť poučené o kozmetických a farmakologických terapiách. Pri začatí liečby by mali byť pacientom stanovené reálne očakávania. Pacienti by mali byť upozornení, že medikamentózna terapia pravdepodobne povedie k spomaleniu rastu vlasov a neobvyklej potrebe ich odstraňovania, na rozdiel od úplného odstránenia vlasových folikulov. Monitorovanie odpovede na liečbu by sa malo uskutočňovať získaním skóre FG na začiatku a, pokiaľ je to možné, pri každej návšteve. Neexistujú žiadne odporúčania na sledovanie hladín androgénov počas liečby. Liečba môže pokračovať počas rokov reprodukčného života, pokiaľ si to pacientka želá, a má byť prerušená, ak sa plánuje tehotenstvo.
Perorálne kontraceptíva
Kombinované perorálne kontraceptíva sa zvyčajne považujú za bezpečné a nákladovo efektívne. Ich mechanizmus účinku vychádza zo schopnosti progestínu potlačiť produkciu LH a následne produkciu ovariálnych androgénov. Estrogén zvyšuje hladinu SHBG, a tým znižuje hladinu voľného testosterónu a ďalších androgénov súvisiacich so SHBG. Perorálna antikoncepcia (CO) tiež inhibuje adrenálne androgény tým, že zasahuje do ich procesu syntézy. CO sa zvyčajne iniciujú kombináciou etinylestradiolu (0,03 až 0,035 mg) a progestínu, ktorý má nízke androgénne alebo antiandrogénne vlastnosti.
Antiandrogénna terapia
Spironolaktón je antagonista aldosterónu štruktúrne spojený s progesterónom. Konkuruje s dihydrotestosterónom (DHT) o väzbu na androgénové receptory. Spironolaktón má tiež inhibičný účinok na 5-alfa reduktázu a pri dávkach vyšších ako 200 mg denne inhibuje účinok rôznych enzýmov zúčastňujúcich sa na biosyntéze androgénov. Počiatočná dávka je zvyčajne 50 mg dvakrát denne, ktorá sa potom v prípade potreby zvýši na 100 mg dvakrát denne. Medzi hlavné vedľajšie účinky patrí hyperkaliémia, nepravidelná menštruácia a teratogenita.
Finasterid je inhibítorom 5-alfa reduktázy typu 2. Pri finasteride sa očakáva iba čiastočný inhibičný účinok, pretože neovplyvňuje inhibítory typu 1 5-alfa reduktázy. Zvyčajná dávka pre hirzutizmus je 5 mg denne, aj keď niektoré údaje naznačujú, že dávka vyššia ako 7,5 mg denne môže byť účinnejšia. Hlavným vedľajším účinkom je feminizácia mužského plodu, pretože DHT sa podieľa na vývoji mužských vonkajších genitálií. Ak sa používa u žien v reprodukčnom veku, musí sa používať s účinnou antikoncepciou.
Flutamid je nesteroidný antiandrogén. Blokuje androgénové receptory a bráni väzbe DHT. Zvyčajná dávka je 250 až 750 mg denne, čo sa rovná účinnosti liečby spironolaktónom 100 mg/deň alebo finasteridom 5 mg/deň. Flutamid je spájaný s hepatotoxicitou, ktorá môže závisieť od dávky. Preto sa neodporúča ako liečba prvej voľby a má sa používať najnižšia účinná dávka s dôkladným sledovaním funkcie pečene.
Cypoterón je derivát 17-hydroxyprogesterón-acetátu so silnými progestagénovými účinkami. Súťaží s DHT o androgénny receptor a znižuje sérovú produkciu LH a ovariálnych androgénov. Používa sa v nízkej dávke 2 mg ako súčasť progesterónu kombinovaných perorálnych kontraceptív alebo v dávke vyššej ako 12,5 až 100 mg denne ako monoterapia.
Usmernenia pre liečbu endokrinnej spoločnosti z roku 2008 naznačujú, že terapia CO je prvou líniou liečby hirzutizmu. Pokyny odporúčajú antiandrogénnu monoterapiu, iba ak sa kvôli teratogénnym účinkom súčasne používajú účinné antikoncepčné metódy. U žien, ktoré nechcú dieťa, bude užívanie CO alebo antiandrogénov závisieť od preferencie pacienta. Odborné správy tiež naznačujú opatrnosť pri používaní flutamidu vzhľadom na jeho hepatotoxicitu [26].
Činidlá senzibilizujúce na inzulín
Metformín aj tiazolidíndióny sa používajú na zoslabenie hyperinzulinémie a zníženie hladín androgénov. Úloha týchto liekov pri absencii metabolických porúch zostáva kontroverzná. Najlepšie dostupné dôkazy o metformíne vychádzajú zo systematickej metaanalýzy deviatich štúdií porovnávajúcich metformín alebo troglitazón s placebom. Štúdia preukázala mierny účinok na hirzutizmus so znížením skóre FG o 1,5.
Samostatná podskupinová analýza ôsmich štúdií porovnávajúcich metformín s placebom nepriniesla významný rozdiel [27]. Pokyny endokrinologickej spoločnosti z roku 2008 naznačujú, že sú proti použitiu senzibilizátorov inzulínu ako liečby hirzutizmu [26].
Iné terapie
Agonisty GnRH inhibujú gonadotropíny a znižujú produkciu androgénov vo vaječníkoch, čo vedie k zníženiu hirzutizmu, ale tiež k nízkym hladinám estrogénu. Bežne sa používajú spolu s nízkymi dávkami estrogén-progesterónových piluliek na elimináciu účinkov nedostatku estrogénu. Existuje len málo dôkazov o tom, že by liečba GnRH bola pri liečbe hirzutizmu účinnejšia ako placebo, ale zdá sa, že neexistujú dôkazy na podporu jej použitia proti CO alebo antiandrogénom. Samotná medikácia je drahá a vyžaduje si injekciu. Odporúčania endokrinnej spoločnosti sú vyhradené na jej použitie, s výnimkou žien so závažnou hyperandrogenémiou, ktoré nereagujú alebo nemôžu tolerovať CO a antiandrogénne látky [26].
Steroidy sa zvyčajne dlhodobo používajú u žien s klasickým nedostatkom 21-hydroxylázy. Tieto látky potláčajú produkciu androgénov nadobličiek a riadia hirzutizmus pri zachovaní ovulačných cyklov. Štúdie porovnávajúce glukokortikoidy s antiandrogénmi a CO u žien s neklasickou formou nedostatku 21-hydroxylázy (NCCAH) zistili, že glukokortikoidy sú účinnejšie pri potláčaní adrenálnych androgénov, ale menej účinné pri kontrole hirzutizmu [28]. Pokyny endokrinnej spoločnosti neodporúčajú použitie glukokortikoidov na bežnú liečbu hirzutizmu u žien bez klasickej alebo neklasickej formy vrodenej hyperplázie nadobličiek súvisiacej s nedostatkom 21-hydroxylázy. Použitie glukokortikoidov u žien s NCCAH sa odporúča u pacientok, ktoré nereagujú alebo nemôžu tolerovať CO alebo antiandrogény, alebo u tých, ktoré sa snažia vyvolať ovuláciu [28].
Kombinovaná liečba
Systematický prehľad identifikoval päť štúdií, ktoré porovnávali kombinovanú antiandrogénovú a CO terapiu so samotným CO. Metaanalýza týchto štúdií neodhalila žiadne významné rozdiely v skóre hirzutizmu medzi týmito dvoma liečebnými skupinami. Zváženie porovnaní so spironolaktónom a finasteridom však ukázalo významný komparatívny účinok so samotným CO [29]. Metaanalýza dvoch štúdií porovnávajúcich flutamid a metformín preukázala signifikantne nižšie skóre hirzutizmu u pacientov, ktorí užívali obidve lieky, v porovnaní s pacientmi liečenými samotným metformínom [30]. Pokyny pre liečbu endokrinnou spoločnosťou z roku 2008 naznačujú pridanie antiandrogénu, ak hirzutizmus pretrváva aj po 6 mesiacoch monoterapie CO [26].
Lokálna liečba
13,9% Eflornithine Hydrochloride (Vaniqa) je topický prípravok, ktorý inhibuje rast vlasov ireverzibilnou inhibíciou ornitín dekarboxylázy. Neodstraňuje chĺpky, ale spomaľuje ich rast. Môže sa použiť samostatne alebo v kombinácii s inými terapiami. Randomizované kontrolné štúdie uvádzali výraznejšie zníženie rastu vlasov pri porovnaní kombinácie liečby eflornitínovým laserom s laserovou a placebovou krémovou terapiou, najmä na začiatku liečby [31]. Odporúčania spoločnosti pre endokrinológiu naznačujú pridanie eflornitínu k fotoepilačnej liečbe u žien, ktoré chcú rýchlejšiu počiatočnú odpoveď [26].
Dočasné metódy, holenie alebo epilácia sú účinné, bezpečné a lacné. Môžu sa používať samotné alebo v kombinácii s farmakoterapiou.
Trvalé metódy. Medzi ne patrí fotoepilácia (laser alebo intenzívne pulzné svetlo) alebo elektrolýza. V odporúčaniach endokrinnej spoločnosti z roku 2008 sa navrhuje súčasné užívanie liekov na prevenciu recidívy [26].
Zmeny životného štýlu
Medzi úpravy životného štýlu, vrátane chudnutia, bola navrhnutá liečba hirzutizmu. Metaanalýza Morana a kolegov [32] identifikovala štyri štúdie, ktoré sa zaoberali účinkom zmien životného štýlu na hirzutizmus u žien s PCOS. Zmeny životného štýlu (napr. Strava, cvičenie, zmeny správania alebo kombinovaná liečba) preukázali významné zlepšenie prebytočných vlasov o skóre FG v porovnaní s minimálnou alebo žiadnou liečbou. Liečená skupina tiež preukázala významný rozdiel v celkových hladinách testosterónu, hmotnosti a obvode pása. Autori dospeli k záveru, že zmeny životného štýlu zlepšili hyperandrogenizmus u žien s PCOS a klinické prejavy vrátane hirzutizmu. Ďalšie publikácie o liečbe hirzutizmu tiež navrhujú, aby sa pacientom odporúčalo odvykanie od fajčenia. Fajčenie môže interagovať s liečbou hirzutizmu, najmä keď sa vezmú do úvahy CO [33].
závery
Úspešná liečba hirzutizmu si často vyžaduje interdisciplinárny prístup. Často sa to dá dosiahnuť pomocou lekárov (endokrinológov, dermatológov, gynekológov), psychológov a kozmetológov. Účelom tohto multifokálneho prístupu nie je len riešiť kozmetické problémy pomocou lekárskej terapie a mechanického odstraňovania chĺpkov, ale aj riešiť obavy žien o sebaúctu a psychologické dôsledky spojené s nadmerným ochlpením na tele.
Záverom je, že hirzutizmus je bežnou dermatologickou chorobou, ktorú často pozorujú mladé ženy v reprodukčnom veku. Môže to mať významný psychologický dopad. Je dôležité, aby zdravotnícky personál pochopil patofyziológiu a správne hodnotenie tejto poruchy s cieľom vylúčiť základný stav alebo nádory. Ak sa na hirzutizmus používa liečebná terapia, lekár musí pacienta poučiť o zvyčajnom alebo očakávanom čase rastu vlasov. Dôsledné sledovanie hodnotenia a tolerancie liečebnej terapie a jej účinnosti je kritické, rovnako ako emočná podpora pacienta.