Hlavný príznak zvracania - Koreň všetkého zla - Klinika - Via medici
Ak sa u pacienta objaví zvracanie, lekár niekedy potrebuje detektívny inštinkt. Pretože pôvod tohto „zla“ sa netýka iba brucha: môžu za ním byť aj endokrinné, srdcové alebo psychiatrické choroby. Vysvetlíme vám, ako môžete sledovať džungľu „diagnóz vracania“.
Obrázok 2: Toto hrôzostrašné monštrum nevzniklo z filmu sci-fi, ale „iba“ hordou E. coli. Milióny týchto gramnegatívnych baktérií kolonizujú naše črevá a pomáhajú nám napr. B. pri trávení. Niektoré kmene Escherichia coli nás môžu tiež tvrdo zasiahnuť do žalúdka. B. enterohemoragický poddruh (EHEC) spôsobuje ťažkú gastroenteritídu. Foto: ARS
Presne takto si to Lina predstavovala: Dnes je prvý deň jej klinickej stáže na internej pohotovosti. Hneď ako spoznala svojich kolegov, dvere sa otvoria a záchranná služba privedie prvých pacientov. Len o päť minút neskôr mal službukonajúci lekár Dr. Matejko sám v pacientskej kabíne. Dlho sa jej nepýta, či dôveruje anamnéze a klinickému vyšetreniu, ale iba hovorí: „Muž príde zvracaný. Zistite, čo má! “Potom jej strčí do ruky záznamový list.
Riedke zvuky v dolnej časti brucha
Pred Linou je starší, obézny muž, ktorý sa odhaduje na 75 rokov. Je bledý, nehovorí ani slovo a oči má stále zatvorené. Pacient leží tak pokojne, že Lina zistí, že sleduje jeho dych, aby sa ubezpečil, že je stále nažive. Manželka pacienta sedí vedľa gauča. Bez toho, aby sa to Lina opýtala, rovno bľabotá: „Pred tromi dňami rúbal stromy v záhrade a teraz ... Pozri! Už nič nerobí! “
Lina si všimne, že vziať anamnézu cudzinca je veľmi ľahké: stačí, aby si vypočula sťažnosti manželky. Toto pokračuje nekontrolovane: „Predvčerom bol taký zvláštny. Nechcel jesť a bolelo ho brucho. Tu v podbrušku! “Žena ukazuje na oblasť vlastného močového mechúra. "A včera bolesť náhle zmizla a jediné, čo urobil, bolo zvracanie." Najskôr pár zvyškov a potom už len žlč. A od dnešného rána bol paralyzovaný. Nič nehovorí a nič nerobí. ““
Lina sa manželky pýta, či má jej manžel ešte nejaké ďalšie ťažkosti a či potrebuje brať lieky. Takto sa dozvie, že má niektoré chronické choroby: Trpí epilepsiou, arteriálnou hypertenziou a cukrovkou 2. typu. Okrem toho má paroxysmálnu fibriláciu predsiení, PAD a chronické zlyhanie obličiek. A srdce s tým tiež nejde dokopy, hovorí manželka.
Okrem liekov na cukrovku, epilepsiu a fibriláciu predsiení pacient užíva kľučkový diuretikum torasemid, tablety draslíka a prípravok digitalis digitoxín. Lina si pamätá svoj farmaceutický kurz: Predávkovanie digitoxínom môže spôsobiť zvracanie. Vysvetlením však môžu byť aj zmeny elektrolytov alebo cukru v krvi .
Teraz prichádza Dr. Dodal Matejko. Rýchlo sa pozrie na pacienta a jeho zoznam liekov. Potom nechá sestričku urobiť test na hladinu cukru v krvi a odoberie pacientovi krv. Okrem obvyklých núdzových paliet ako Krvný obraz, elektrolyty, parametre zápalu, hodnoty pečene a obličiek prekročí hladinu digitoxínu.
Teraz môže Lina pacienta vyšetriť: je ospalý, ale môžu ho prebudiť podnety bolesti. Nemá meningizmus. Počas auskultácie je srdce tiché, normálne časté a arytmické so známou fibriláciou predsiení. Pľúca sú rovnomerne vetrané. The Brucho je napäté nežnosťou vo všetkých kvadrantoch. Nie sú tu žiadne odporu ani citeľné obrany. Ale Zvuky čriev sú zriedkavé. Teplota je 35,6 ° C, krvný tlak 130/70 mmHg.
Vzduch okolo pečene: podozrenie na perforáciu
„Cukor v krvi je iba 40 mg/dl,“ počuje Lina sestru. So sebou si už priniesla roztok glukózy, ktorý okamžite pripevnila k mužovi. Lina je ale skeptická, či hypoglykémia mohla vyvolať príznaky. DR. Matejko to vidí podobne: „Nízka hladina cukru v krvi určite nevysvetľuje jeho stav a zvracanie nie. Hypoglykémia je skôr vyjadrením procesu konzumujúceho glukózu. ““
Zatiaľ čo Lina zaznamenáva svoje nálezy, pacient je privolaný na röntgen brušnej dutiny v ľavej bočnej polohe, ktorý Dr. Matejko sa prihlásil. "Riedke zvuky čriev môžu byť." Odkaz na subileus byť. Napäté brucho naznačuje peritonitické podráždenie, “vysvetľuje lekár.
V tomto okamihu sú laboratórne hodnoty pripravené: pacient ich má Leukocytóza, a výrazne zvýšil CRP, zvýšená alkalická fosfatáza a gama-GT, významne zvýšený kreatinín a hypoglykémia. Hladina digitoxínu je pod terapeutickým rozsahom. Ešte predtým, ako sa 75-ročný mladík vráti z röntgenového žiarenia, rádiológ zavolá pohotovosť. DR. Matejko zapne reproduktor telefónu, aby konverzáciu počula aj Lina.
"Príjem je skrútený a črevo je veľmi stoličné, ale mohlo by to byť." perihepatálny voľný vzduch je, “vysvetľuje röntgenový lekár. "Zatiaľ nevidím úplný obraz ilea, ale už vidím jednotlivé úrovne tenkého čreva." Kvôli voľnému vzduchu jeden odporúčam Brucho CT."Diagnostické kúsky skladačky sa pomaly schádzajú." Lina opäť prechádza anamnézou: U staršieho muža sa to všetko začalo bolesťami panvy, ktoré neskôr odzneli. Potom niekoľkokrát zvracal a do dvoch dní sa jeho stav zhoršoval a zhoršoval.
Obrázok 1: CT snímky brucha 75-ročného muža ukazujú jasný dôkaz perforovanej divertikulitídy sigmoidu. Tmavé oblasti okolo pečene sú bez vzduchu, čo dokazuje, že dutý orgán musí byť perforovaný. Foto: SLK Kliniken Heilbronn/P.L. Pereira
Príčinu tohto nálezu možno pozorovať v oblasti sigmoidu. Zhrubnutá črevná stena so vzduchovými vreckami (šípka) a divertikuly naznačujú perforovanú divertikulitídu. Foto: SLK Kliniken Heilbronn/P.L. Pereira
DR. Matejko pokračuje: „Mohlo by to byť a perforovaná divertikulitída sigmoidu byť. Po perforácii bolesť ustúpila. Za zvracanie môžu byť peritonitické podráždenie, subileus a zápalová reakcia. “To, čo lekári klinicky podozrievajú, potvrdzuje Počítačová tomografia. Zobrazujú sa obrázky CT Voľný vzduch v bruchu a príznaky divertikulitídy v distálnom sigmoidnom hrubom čreve s priľahlými vzduchovými vreckami (obr. 1).
„A čo teraz?“ Pýta sa Lina. "Teraz je na rade chirurg!" Odpovedá Dr. Matejko. Usmeje sa a pokrčí plecami. Pre neho ako internistu sa prípad skončil. Pacient bude mať Sigma resekcia vykonané. O dva dni neskôr Lina číta patologické hodnotenie chirurgického prípravku: „Sigmarov resekát so stenózou a výraznou divertikulózou s purulentno-deštruktívnou divertikulitídou a fibrinózno-purulentnou peritonitídou s perforáciou.“
Vládca dávivého reflexu: centrum vracania
Poruchy brucha ako Gastroenteritída alebo divertikulitída sú klasické príčiny hlavného príznaku zvracania. Fyziologickým účelom zvracania je zbaviť sa nebezpečných látok v čreve. Tento proces sa nazýva Zvracanie centrum v mozgovom kmeni kontrolované, do ktorého patria časti formatio reticularis, oblasť postrema a nucleus tractus solitarii. Napríklad ak sa bakteriálne toxíny dostanú do krvi cez črevá, centrum pre zvracanie tieto látky zaregistruje prostredníctvom chemoreceptorov v krvi. Plošná postrema.
Nasleduje jeden komplexná vegetatívna reakcia s potením, bledosťou, nevoľnosťou a slinením. Dodatočné dávenie potom spôsobuje zvracanie pacienta. Bohužiaľ, centrálne umiestnenie centra zvracania znamená, že tento reflex sa spúšťa aj pri procesoch, pri ktorých v čreve nie sú toxíny, a zvracanie je preto fyziologicky zbytočné. Patria sem zmeny v orgánoch, ako sú srdce, mozog alebo orgány rovnováhy.
Napríklad menšie mozgové nádory alebo vystavenie žiareniu mozgu dostatočne zvýšiť intrakraniálny tlak, aby sa aktivovalo centrum vracania. Záverom je, že tieto „vzdialené“ dôvody zvracania vytvárajú obrovské spektrum diferenciálnych diagnóz, na ktoré treba myslieť pri riešení tohto príznaku (tabuľka, vľavo).
Jaskyňa: atypické príčiny
Na konci prvého týždňa na pohotovosti sa už Lina veľmi dobre usadila. Aby sa mladý kolega necítil nedostatočne vyzvaný, Dr. Matejko mala v piatok neskoro popoludní ďalšiu náročnú úlohu: Mala by sa starať o dvoch mladých pacientov súčasne, ktorých práve prijali na pohotovosť ich všeobecní lekári: pán Veil má 45 rokov a športovec, pani Meier 30 rokov a matka jedného dieťaťa . Obaja pacienti prichádzajú s vracaním.
Lina si spontánne myslí, že pán Veil vyzerá klinicky oveľa chorľavejšie ako pani Meierová a pristúpi k nemu ako prvý. Na indukčnom sklze číta: „Zvracanie. Nejasné zmeny EKG. Pre objasnenie. “Pán Veil je atletický muž v normálnom výživovom stave. Vyzerá bledo a málo hovorí. Stále ho boleli chrbtice, ale nikto nemohol zistiť prečo. Cvičí na polmaratón.
Pred piatimi dňami sa posilnil bolesť chrbta závislá od dychu počas cvičenia mal. Dnes sa cíti slabý, od včera nemohol vôbec trénovať a niekoľkokrát zvracal. Dnes nemohol nič jesť. Lina si pri vyšetrení nevšimla nič vážne - hlavne brucho je v norme. Rozširuje svoju anamnézu a dozvedá sa, že otec pacienta zomrel v mladom veku na infarkt a že pacient napriek svojej fyzickej aktivite silno fajčí.
Lina požiada sestru, aby napísala EKG. Vidí sínusový rytmus so srdcovou frekvenciou 82 úderov za minútu. Ďalej rozoznáva T-negatívy a indikuje ST-pokles vo vedeniach II, III, aVF a V4-V6. Ukáže EKG Dr. Matejko. Ten sa zamračí a požiada sestru, aby rýchlo urobila rýchly test na troponíny. O pár minút neskôr je tu výsledok: je to veľmi pozitívne!
Za vás hovoria bolesti chrbta, zvracanie, klesajúci výkon a zmeny EKG Infarkt myokardu bez elevácie ST (NSTEMI). DR. Matejko službukonajúcemu kardiológovi. Tento koronárny angiograf zachytáva pána Veilla v ten istý deň. Nález je prekvapivý: 45-ročný pacient má závažné ochorenie koronárnych artérií postihujúce všetky tri koronárne cievy - nález vyžadujúci bypass.
Nepríjemný príznak, potešujúca diagnóza
Lina je ohromená. Tak mladý a infarkt? S náležitou opatrnosťou teraz pristupuje k prípadu 30-ročnej pani Meierovej, ktorá má zvracanie a odvtedy už dvakrát zvracala na pohotovosti. Lina nechá ženu, aby rovno napísala EKG. Výsledok je úplne nenápadný. Ďalšia anamnéza ukazuje, že mladá žena predvčerom zvracala a mala nevoľnosť - najmä ráno po vstávaní. migréna byť jej známa. Počas záchvatu migrény tiež raz zvracala. Tentokrát je to však inak: Nemá bolesti hlavy, fotofóbiu a predovšetkým príznaky po zaspaní nezmiznú.
V laboratóriu, ktoré bolo medzitým dokončené, Lina nevidí nič vzrušujúce, iba miernu hyponatriémiu 132 mmol/l a miernu hypokaliémiu 3,4 mmol/l. CRP sa minimálne zvyšuje s 1 mg/dl, inak je laboratórium normálne. „Môže byť toto skromné zvýšenie hladín elektrolytov príčinou zvracania?“ Pýta sa stážistka bez toho, aby tomu skutočne verila. "Určite nie!" Odpovedá Dr. Matejko. „The Hyponatrémia a hypopotasémia sú skôr výsledkom zvracania - ako vyjadrenie straty krvnej soli. “Aj keď hyponatrémia môže veľmi dobre spôsobiť zvracanie, sodík v sére by bol potom oveľa nižší.
DR. Matejko šibalsky pozerá na Linu: „Len sa zamysli: mladá žena už má dieťa, opakovane sa cíti zle, zvracia, inak nemá hmatateľné sťažnosti. Čo bude mať? “Padá to ako šupina z očí stážistu. Okamžite ide k pacientovi, aby s ňou hovoril o Pravdepodobnosť diagnózy tehotenstva diskutovať. O niečo neskôr Dr. Matejko dodal a oznámil výsledok laboratórneho testu: „To p-HCG, Ten, ktorý som uviedol skôr, je takmer 16 000 IU/l, a je teda vysoko nad normálnym rozsahom. “Dvaja lekári odošlú mladú dámu na ženskú kliniku.
Príčiny a diagnóza zvracania
| dôvod | Prelomové zistenia | Uloženie diagnózy |
| brušno-gastrointestinálny | ||
| gastroenteritída | Anamnéza a klinika | Detekcia patogénu v stolici (obr. 4) |
| krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu | Dechtová stolica, krv alebo. Roztrhnutie hematínu | Esofago-gastro-duodenoskopia |
| Rakovina žalúdka | Anamnéza a klinika | Gastroskopia, biopsie (obr. 6) |
| Ileus/subileus | Anamnéza a klinické príznaky: zápcha, difúzna abd. Bolesť, zvracanie | Sonografia hrubého čreva, Rö-Abdomen v stoji alebo LSL, CT-Abdomen |
| akútne brucho/zápal pobrušnice (napr. z dôvodu zápalu slepého čreva, obr. 5) | Anamnéza a klinické vyšetrenie, príznaky zápalu v laboratóriu | Voľný vzduch v Rö-Abdomen v stoji alebo LSL, CT-Abdomen a sonografia na hľadanie príčiny |
| Cholecystitída | Klinika: bolesť vpravo Horná časť brucha, príznaky zápalu v laboratóriu, zvýšenie parametrov cholestázy | Brušná sonografia, CT brucha |
| Pankreatitída | klinické vyšetrenie: bolesť v epigastriu, vyžarujúca dozadu v tvare pásu | Zvýšená lipáza, príznaky zápalu a bielych krviniek; Abdominálna sonografia, CT brucha |
| Pankreas cca | História a klinický obraz: chudnutie, bezbolestná žltačka | Laboratórium: príznaky cholestázy, zvýšenie lipázy; Sonografia brucha, CT brucha, prepichnutie nádoru |
| Divertikul/stenóza pažeráka | Dysfágia, regurgitácia zvyškov potravy (najmä pri oslavách) | Ezofagoskopia alebo prehltnutie pažeráka |
| Achalázia | Dysfágia | Ezofagoskopia alebo prehltnutie, manometria |
| metabolicko-endokrinný | ||
| Tehotenstvo | Chýba menštruácia | Laboratórium: β-HCG; Sonografia (obr. 3) |
| Urémia | Anúria, oligúria, šedo-žltá farba kože, znížená ostražitosť | Laboratórium: parametre zadržiavania obličiek, zvýšená močovina |
| Ketoacidóza | Anamnéza, hladina cukru v krvi, alkohol v krvi | metabolická acidóza; Moč: ketón |
| Coma hepaticum | Anamnéza a klinické príznaky: žltačka, hepatálna encefalopatia | Laboratórium: hladina amoniaku v krvi; Brušná sonografia |
| Hyponatrémia | Nepohodlie sa zvyšuje pomaly, užívanie diuretík | Laboratórium: hladina sodíka v sére |
| Intoxikácia liekom | Anamnéza: časová Súvislosť s požitím | Laboratórium: hladina liečiva |
Anamnéza a klinické príznaky: bolesť v hornej časti brucha a hrudníka, vegetatívne príznaky, riziko ICHS
| neurologické | ||
| zvýšený intrakraniálny tlak | nedostatok nevoľnosti, trauma mozgu | CT lebky, fundus |
| migréna | Bolesť hlavy, fotofóbia | iba cez anamnézu a kliniku |
| Ischémia mozgových a mozgových kmeňov | náhly výskyt závratov, ataxia, dyzartria, nestabilná chôdza | CT a MRI lebky, MR angio |
| zápal mozgových blán | Znížená ostražitosť, meningizmus; Parametre zápalu sa zvýšili | Punkcia CSF |
| psychiatrické | ||
| bulímia | samo-vyvolané zvracanie, psychosociálna anamnéza | psychiatrické hodnotenie |
| funkčné Zvracať | dlhá anamnéza, žiadna somatická príčina, psychologické abnormality | psychiatrické hodnotenie |
| iné | ||
| Meniérova choroba | Závraty, hučanie v ušiach, hypakúzia | ORL vyšetrenie |
| Vestibulárna neuronitída | Infekcia v anamnéze, nystagmus na ohniskovej strane | ORL vyšetrenie |
| Radiačná choroba | Sťažností pomaly pribúda | anamnese |
| Glaukómový útok | čelná bolesť hlavy, tvrdé žiarovky | oftalmologické hodnotenie |
Obrázok 3: Vedci majú podozrenie, že rýchly vzostup β-HCG až do 12. týždňa tehotenstva je zodpovedný za zvracanie na začiatku tehotenstva. Foto: Ryuch
Obrázok 4: Spolu s rotavírusmi sú vysoko nákazlivé norovírusy najbežnejším patogénom vírusovej gastroenteritídy. Foto: Humphrey
Obrázok 6: Väčšina karcinómov žalúdka vedie k zvracaniu iba v pokročilom štádiu. V Nemecku výskyt klesá už roky. Foto: Ed Uthman