Hlboká venózna trombóza v tehotenstve; Časopis Galenus

Vedúci diel, Katedra farmakológie a klinickej farmácie, Farmaceutická fakulta, Lekárska a farmaceutická univerzita „Carol Davila“, Bukurešť

Hlboká žilová trombóza (DVT) je hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti s významne zvýšeným rizikom tehotenstva. Pľúcna embólia (PE) je najdôležitejšou akútnou komplikáciou HŽT, ktorá môže viesť k smrti. Medzi neskoré prejavy DVT patrí posttrombotický syndróm a u pacientov s masívnou PE chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia. Diagnóza DVT u tehotných žien si vyžaduje komplexný prístup, ktorý zahŕňa použitie skóre pravdepodobnosti spolu s paraklinickými metódami, z ktorých referenčnou je kompresná ultrasonografia. Je potrebné mať na pamäti, že jeho citlivosť môže byť znížená u tehotných pacientov v dôsledku zmien tohto konkrétneho stavu. Po potvrdení diagnózy DVT je potrebné bezodkladne zahájiť antikoagulačnú liečbu, zabrániť rozšíreniu trombov, výskytu EP, recidíve trombózy a rozvoju posttrombotického syndrómu.

Kľúčové slová: hlboká žilová trombóza, posttrombotický syndróm, antikoagulačná liečba

Hlboká žilová trombóza (DVT) je dôležitou príčinou chorobnosti a úmrtnosti s významne zvýšeným výskytom v tehotenstve. Pľúcna embólia (PE) je najdôležitejšou akútnou komplikáciou HŽT, ktorá môže viesť k smrti. Medzi neskoré prejavy DVT patrí posttrombotický syndróm a u pacientov s masívnou PE chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia. Diagnostika DVT u tehotných žien si vyžaduje komplexný prístup zahŕňajúci použitie skóre pravdepodobnosti spolu s paraklinickými testami, pričom referenčnou metódou je kompresná ultrasonografia. Je potrebné vziať do úvahy, že jeho citlivosť môže byť znížená u tehotných pacientok v dôsledku zmien, ku ktorým dochádza v tomto konkrétnom stave. Po potvrdení diagnózy DVT je potrebné bezodkladne zahájiť antikoagulačnú liečbu, aby sa zabránilo rozšíreniu trombov, vzniku EP, recidíve trombózy a vzniku posttrombotického syndrómu.

Kľúčové slová: trombóza hlbokých žíl, posttrombotický syndróm, antikoagulačná liečba

Úvod

Príčiny a rizikové faktory [6,7]

Za hlavnú príčinu DVT v tehotenstve sa považuje hyperkoagulabilita. Počas tehotenstva dochádza k významnému zvýšeniu koagulačných faktorov VII, VIII, X a von Willebrand, ako aj fibrinogénu. Hladina inhibítora aktivátora plazminogénu 1 (PAI-1) sa zvyšuje päťnásobne. Hladina PAI-2 produkovaného placentou sa v 3. trimestri intenzívne zvyšuje. Tieto parametre sa nielen vrátia k normálu po viac ako 8 týždňoch po pôrode, čo súvisí so znížením rizika trombózy. Hyperkoagulabilita je sprevádzaná zmenami vo funkcii endotelu a venóznou stagnáciou.

Rizikové faktory

vek nad 35 rokov;
obezita (index telesnej hmotnosti nad 30 kg/m 2), zvýšená viacpočetnosť;
osobná a rodinná anamnéza HŽT alebo trombofílie;
predĺžená imobilizácia počas 4 dní, hypereméza, dehydratácia;
zdravotné problémy (napr. závažné infekcie, srdcové choroby, nefrotický syndróm, May-Thurnerov syndróm, obezita, anémia, hypertenzia, cukrovka);
preeklampsia;
kŕčové žily;
chirurgický zákrok - cisársky rez významne zvyšuje riziko HŽT v porovnaní s prirodzeným pôrodom.

Príznaky a symptómy. Diagnóza [6-9]

U netehotných pacientok sa na diagnostiku DVT používajú kombinácie skóre pravdepodobnosti, napríklad Wellsovo skóre, s testovaním alebo bez testovania hodnôt D-diméru, po ktorom nasleduje kompresná ultrasonografia. Uprednostňuje sa použitie skóre pravdepodobnosti, pretože citlivosť klinických prvkov je nízka a špecifickosť je nízka (príznaky a príznaky môžu zahŕňať niektorú alebo nič z nasledovného: bolesť hlbokých žíl, prítomnosť znaku Homans, zvýšený objem a edém v postihnutej končatine., lokálne teplo, možno erytém alebo cyanóza).

Následné prieskumy, s vysokou citlivosťou a špecifickosťou, môžu zahŕňať:

Priame ultrasonografické kritériá pre DVT

Kritériá nepriamej DVT pre nepriamu DVT

Venózna počítačová tomografia (CT) má senzitivitu medzi 89-100% a špecificitu 94-100% a pre viacdielnu CT dosahuje senzitivita 100% a špecificita 97% pre proximálne segmenty. Indikácie sú však obmedzené: neschopnosť ultrazvukového vyšetrenia hlbokých žíl, cielené vyšetrenie panvových žíl a dolnej dutej žily (VCI); preskúmanie dôležitého EP. Limity sú dané použitím kontrastnej látky, vystavením ionizujúcemu žiareniu a obmedzenými a ekvivalentnými výsledkami pri kompresii US pri diagnostike trombózy žíl na nohách (štúdia PIOPED II).
Venózna nukleárna magnetická rezonancia (NMR) s citlivosťou až 100%, so špecifickosťou 98%, ale menej používaná kvôli technickým problémom a vysokým nákladom.

Rovnaký prístup u tehotných žien je ťažké, pretože:

skóre pravdepodobnosti u týchto pacientov nebolo validované
anatomická prezentácia v cievach dolných končatín môže ovplyvniť citlivosť USC
diagnostický test na D-diméry má obmedzenú použiteľnosť.

Algoritmus odporúčaný SOCG na diagnostiku tehotnej HŽT je uvedený na obrázku 1.

Terapeutický prístup [8,9]

Po potvrdení diagnózy DVT je potrebné okamžite zahájiť antikoagulačnú liečbu, aby sa zabránilo rozšíreniu trombov, EP, opätovnému výskytu trombózy a rozvoju posttrombotického syndrómu. Nízkomolekulárne heparíny (frakcionované heparíny - HF) sú terapeutickými prostriedkami voľby, prednostne pred nefrakcionovaným heparínom (HNF), na liečbu venózneho tromboembolizmu počas tehotenstva. HF a HNF neprechádzajú placentou a neprinášajú teratogénne účinky alebo krvácanie z plodu.

Pred heparínom sa uprednostňuje použitie frakčných heparínov, pretože majú:

Predvídateľný antikoagulačný účinok, ktorý môže byť korelovaný s dávkou;
Zvýšená biologická dostupnosť (> 90%);
Dlhý a konštantný polčas rozpadu, ktorý umožňuje zriedkavejšie podanie. Eliminujú sa obličkami, čo si vyžaduje úpravu dávky u pacientov s poškodením funkcie obličiek;
Nevyžaduje sledovanie liečby aPTT. Antikoagulačný účinok heparínu sa monitoruje stanovením aPTT (čiastočne aktivovaný tromboplastínový čas), parametra so zvýšenou interindividuálnou variabilitou;
Vynikajúci bezpečnostný profil. V bežnej populácii je iatrogénna trombocytopénia u pacientov liečených HNF 3%. V prípade HF bola iatrogénna trombocytopénia hlásená zriedkavo a nikdy u gravidných pacientok. Zriedkavé hemoragické vedľajšie účinky Výskyt závažného krvácania bol 3,2% pre HNF oproti 0,9% pre HF.

Okrem toho Wells [10] a kol. (1995) preukázali incidenciu DVT recidívy 7% u randomizovaných pacientov liečených HNF a 2,7% u pacientov s HF.

Ďalšie terapeutické možnosti, ktoré môžu byť použité u tehotných žien s heparínom indukovanou trombocytopéniou alebo alergických na túto účinnú látku, sú danaparoid a fondaparinux. Danaparoid je zmes chondroitínu, heparanu a dermatansulfátu s anti-Xa účinkom. Má dlhý polčas rozpadu. Fondaparinux je syntetický analóg pentasacharidovej frakcie heparínu a HNF s vysokou selektívnou anti-Xa aktivitou. Polčas rozpadu 17-21 hodín, čo umožňuje podávanie raz denne. Nie je potrebné monitorovať aktivitu anti-Xa. Pri zlyhaní obličiek sa dávka znižuje. Pre tieto dve látky neexistuje antidotum.

V súčasnosti nie sú k dispozícii údaje o bezpečnom použití priamych perorálnych inhibítorov trombínu (dabigatran) a inhibítorov faktora Xa (rivaroxaban a apixaban) počas tehotenstva. Vzhľadom na ich veľmi nízke molekulové hmotnosti, a tým aj náchylnosť na prechod cez placentu, sa odporúča vyhnúť sa týmto látkam počas tehotenstva.

Prevencia posttrombotického syndrómu

Posttrombotický syndróm je dôsledkom HŽT, ktorá sa môže prejaviť asi po 6 mesiacoch od trombotickej príhody edémom postihnutej končatiny, sfarbením, bolesťou prejavenou v ortostatizme alebo chôdzou. Výskyt tohto javu v bežnej populácii je 20% - 40%, koreluje so závažnosťou HŽT. Existujú štúdie, ktoré naznačujú, že použitie kompresných pančúch II. Stupňa (30-40 mmHg) po dobu 1 - 2 rokov znižuje frekvenciu tohto syndrómu, ale nedávna randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia (N = 803) nezistila žiadnu koreláciu medzi použitie kompresných pančúch a závažnosť alebo miera recidívy po prvej DVT. Preto je potreba dlhodobého používania kompresných pančúch u tehotných žien neistá. Pokyny SOCG odporúčajú používať kompresné pančuchy u tehotných žien s DVT na zmiernenie príznakov.

Bibliografia: