Hlboká žilová trombóza dolných končatín - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vaskulárnej medicíny

Náhle alebo plazivé, čiastočné alebo úplné uzavretie najmenej jedného segmentu hlbokých žíl a svalových žíl panvy a/alebo nohy (alebo paže) trombom so sklonom k rastu a rizikom embolizácie v pľúcach.

Flebitída je trombotická zmena v povrchovom žilovom systéme.

Výskyt/epidemiológia

Riziko vzniku HŽT závisí od veku a rizikových faktorov (pozri tiež Man.). Riziko ochorenia vo veku 60 rokov = 1: 1 000/rok.

Podiel televíznych OE je 4 - 10% z celkového kolektívu televízorov (Encke A et al. 2016)

Zaujímavé tiež

Lekárske pančuchy vyrobené podľa normy RAL, dostupné v rôznych tlakových triedach (tlakové triedy I-I).

Etiopatogenéza

Spomalenie prietoku krvi, poranenia endotelu (pozri nižšie: endotel), zmeny v žilnej stene, zvýšená ochota krvi zrážať sa (= Virchowova triáda).
Ďalšie rizikové faktory:
- Vek, predchádzajúca trombóza, tehotenstvo, ostne panvových žíl, varixy, zlyhanie srdca, obezita, inhibítory ovulácie; predchádzajúca alebo existujúca povrchová tromboflebitída;
- Poruchy zrážania: nedostatok antitrombínu III, proteínu C, proteínu S; vrodená rezistencia na aktivovaný proteín C (rezistencia na APC); Porucha faktora V (Leiden); zvýšené hladiny von Willebrandovho faktora alebo faktora VIII; Mutácia v géne pre faktor II (polymorfizmus protrombínu).
- Získané poruchy: Syndróm antifosfolipidových protilátok a lupusové antikoagulancium, ktoré sa môžu vyskytnúť primárne alebo ako súčasť základného ochorenia (autoimunitné ochorenie).

prejav

Výskyt najmä v strednom a staršom veku (medián 60 rokov), intra- a pooperačne, keď sú pripútané na lôžko, po infarkte myokardu, po úraze dolných končatín, operáciách, nadmernej námahe (trombóza par èffort); Imobilizácia, dlhodobé sedenie (napr. Cestovanie vzduchom - vrátane cestovných trombóz), užívanie inhibítorov ovulácie (najmä v kombinácii s fajčením cigariet), počas tehotenstva, v šestonedelí.

Riziko hlbokej žilovej trombózy pri všeobecných chirurgických/urologických/gynekologických výkonoch (> 30 min.) Je 10–40%, riziko pľúcnej embólie 1–4%.

lokalizácia

Najmä hlboké nohy a panvové žily 90% prípadov; V 60% prípadov ľavá noha, 30% pravá noha, 10% obe nohy. 4 úrovne: V.ilica 10%, V. femoralis 50%; Popliteálna žila 20%, dolné žily nohy 20%. > 90% pľúcnych embólií pochádza zo spádovej oblasti dolnej dutej žily, 60% z nich zo stehennej žily.

Klinický obraz

Akútny, tiež subakútny až chronický, plazivý nástup.

Skorý príznak: pocit ťažkosti v nohách, kŕčovité bolesti na chodidlách a lýtkach, subfebrilné teploty, tachykardia, opuchy nôh, cyanóza v stoji, bolesť.

Jednostranné zvýšenie konzistencie svalov (subfasciálny edém), povrchové rozšírenie žíl = varovné žily.

Možno hmatateľná, jemná žilová šnúra hlboko dolu. Horúčka, zimnica, stúpavý pulz.

Ďalšie klinické príznaky sú:

n. Payr: Citlivosť na tlak stredných plantárnych svalov (stredná plantárna bolesť)
n. Bisgaard: tlaková bolesť za bočným členkom
n. Homans: Bolesti lýtok s dorziflexiou
n. Lowenberg: Bolesti lýtok spôsobené manžetou na krvný tlak (100 mm Hg)

diagnóza

Duplexná kompresná sonografia (metóda prvej voľby) s prihliadnutím na klinickú pravdepodobnosť.
Ak je kompresná sonografia neistá alebo negatívna: venografia alebo testovanie D-diméru.
Diagnostika trombofílie: presná rodinná anamnéza. Stanovenie laboratórnych parametrov v jednotlivých prípadoch: rezistencia na aktivovaný proteín C (mutácia faktora V Leiden), nedostatok proteínu C, proteínu S, antitrombínu III, prítomnosť lupusového antikoagulancia alebo anti-kardiolipínovej protilátky, poruchy fibrinolýzy alebo hyperhomocysteinémie, prípadne objasnenie členov rodiny ktoré môžu mať tiež sklon k trombóze.

Odlišná diagnóza

Komplikácie

terapia

Kompletná heparinizácia v terapeutických dávkach (dobrá úroveň dôkazu): prispôsobené hmotnosti pomocou nízkomolekulárneho heparínu (LMWH), napríklad nadroparínu (Fraxiparin) 2-krát denne 0,1 ml/10 kg telesnej hmotnosti s.c. iba vo výnimočných prípadoch s nefrakcionovaným heparínom. S.u. heparíny, systémové.
Perorálna liečba rivaroxabanom je stále schválená (spočiatku 2 x 15 mg po/deň, po 3 týždňoch 20 mg po/deň).
Alergie na heparín nájdete nižšie v súvislosti s lepirudínom.
Musí byť neustále zaručený dostatočný antikoagulačný účinok, preto prerušte liečbu LMWH iba po začatí perorálnej antikoagulácie Marcumarom, ak je hodnota INR/Quick v terapeutickom rozmedzí alebo sú vylúčené kontraindikácie.

Prechod na perorálne antikoagulanciá:

Pri nekomplikovanej trombóze dolných končatín: 3 - 6 mesiacov.
S pľúcnou embóliou: 6-12 mesiacov.
Keď sa vyskytne prvá opakovaná trombóza: najmenej 12 mesiacov.
S opakovanou rekurentnou trombózou, nedostatkom AT III, nedostatkom bielkovín C a S alebo inými trombofilnými faktormi: 1 rok doživotne.
Prípravky (pozri nižšie, kumaríny, systémové): napr. Fenprokumón (napr. Marcumar): polčas 5-7 dní alebo warfarín (napr. Coumadin): polčas 40 dní.

Všimnite si! Ovládanie protrombínovým časom, ktorý je uvedený v jednotkách INR. Terapeutický rozsah INR, na ktorý sa má zamerať, je medzi 2,0 a 3,0. DOAC sa však čoraz viac používajú v udržiavacej liečbe, ktorej výhodou je, že znižujú veľké krvácanie. Pokračovanie bez ovládacích prvkov INR. Trvanie udržiavacej liečby je 3 - 6 mesiacov, v závislosti od príčiny.

Alternatívne: Na úvodnú liečbu DVT-AE (hlboká žilová trombóza dolných končatín), priame perorálne antikoagulanciá (DOAC), ako je rivaroxaban (spočiatku 2x15 mg po/deň, po 3 týždňoch 1x20 mg po/deň) a apixaban (spočiatku 2x10 mg po/deň), po 7 dňoch udržiavacia dávka 2x5mg po/deň). V tejto dávke sa môžu použiť aj na DVT-OE (hlboká žilová trombóza hornej končatiny).

Alternatívne: Regionálna hypertermálna fibrinolytická perfúzia: Nový postup odvodený od perfúzie hypertermických končatín u malígneho melanómu. Výhody: Žiadna AI, žiadne vekové hranice, žiadny systémový SZ. Je tiež možná rekanalizácia úrovne dolnej časti nohy. Aplikujte peroperačnú heparinizáciu, potom perorálnu antikoaguláciu (1-1,5 roka) a kompresnú liečbu (pozri vyššie).

Ďalšie sprievodné opatrenia:

Dostatočná kompresná terapia!
- Kompresná terapia: používajte obväzy s krátkym napínaním minimálne do úrovne trombu, lepšie až do slabín a až do úplného ústupu edému. Potom predpísanie kompresnej pančuchy triedy II-III, spočiatku na 6 mesiacov. V prípade neúplného rozpustenia trombov alebo poškodenia funkcie žilovej steny alebo funkcie chlopne je na profylaxiu posttrombotického syndrómu indikovaná celoživotná kompresívna terapia.
Mobilizácia (dobrá úroveň dôkazov):
- Všeobecne sa teraz odporúča okamžitá mobilizácia pacienta s izolovanou trombózou dolných končatín, aby sa zabránilo ďalšiemu rastu trombu. V mnohých pozorovaniach sa nemohol potvrdiť všeobecne prijatý predpoklad, že včasná mobilizácia podporuje rozvoj pľúcnej embólie.