HO

Občerstvenie a zhrnutie obsahu základného kurzu

Pokyny KBV a DEGUM pre ultrazvuk prsníkov

DEGUM 1 18 mesiacov činnosti v gynekológii, chirurgii alebo rádiológii 300 ultrazvuku prsnej žľazy, z toho najmenej 100 patologických nálezov, z toho najmenej 50 solídnych nádorov, z ktorých najmenej 20 karcinómov Zoznamy histo-/cytologických nálezov, individuálne dôkazy, certifikát môže vydať DEGUM II/III.

Zhrnutie prsnej anatómie a vývojových porúch

Obrys Anatómia Tannerove štádiá Makroanatómia Mikroanatómia Vzhľad ultrazvuku Zmeny prsnej žľazy závislé od veku Poruchy vývoja Hypo- a hyperplázia Polytelia a mastia Poľský syndróm

Kožné fázy vývoja prsníkov (telarche) Koželuh I prepubertálne bez hmatateľnej mliečnej žľazy, areola sleduje kožné kontúry okolitého prsníka. Tanner II Prsný pupen sa vyvíja, prsné tkanivo začína byť hmatateľné; areola je mierne zväčšená. Tanner III Hrudník sa začína vydúvať, žľazové tkanivo je väčšie ako hranice areoly. Stále sa zväčšuje, ale zostáva na rovnakej úrovni s okolitým tkanivom. Tanner IV Zväčšenie pŕs a zväčšenie, bradavka a dvorce vystupujú proti kontúre pŕs. Tanner V Prsník dosahuje svoju konečnú veľkosť, areola opäť tvorí úroveň s obrysom prsníka, z ktorého vyčnieva iba bradavka.

Anatómia 1 Medzirebrové svaly 2 M. pectoralis major 3 Lobus 4 Bradavka 5 Areola 6 Sinus lactiferi 7 Podkožný tuk 8 Koža

Areola, bradavka, Montgomeryove žľazy

Anatómia mamy 1. Lobulus s alveolmi = epitelové štruktúry 2. Okolité myoepitelové 2 2 štruktúry 3. Mezenchymálne štruktúry 3 1

Anatómia v USA: Cooperove väzy

Dospievajúce prsia pri mamografii Mamografia by sa nemala používať na bežné vyšetrenie nálezov na prsníkoch pred 35. rokom života! Základná mamografia vo veku 35 rokov sa už neodporúča

Malá cystická mastopatia v mamografii V prípade hustého parenchýmu (ACR 3 a 4) je pri objasňovaní nálezov povinná doplnková sonografia.!

Čiastočná involúcia s retro-areolárnou duktektáziou

Etiológia Polythelia/Polymastia: Chýbajúca embryonálna regresia Polymastia (prsia) Polytelia (bradavku) Polythelia Polymastia mliečna vyvýšenina

Poľský syndróm www.poland-syndrom.de Inhibícia vývoja jednej polovice tela Anisomastia Kratšia kľúčna kosť Chýbajúci/hypoplastický prsný sval Malformácia ruky (absencia palca)

Základy vyšetrenia prsníkov

Čas vyšetrenia Pre všetky vyšetrenia prsníka počas pohlavnej dospelosti platí nasledujúce: Najpriaznivejšie časové obdobie pre vyšetrenie je medzi 7. a 14. dňom cyklu!

Skríning 3 situácií: hromadný skríning bez špeciálneho indikačného skríningu u pacientov s vysokorizikovým skríningom v ťažko hodnotiteľnej mamografii

Klinicky symptomatický pacient Ultrazvuková metóda prvej voľby Väčšinou okamžitá dostupnosť Špecifickosť/hodnotenie dôstojnosti lepšie ako pri mamografii Ak je to potrebné, je minimálne možné invazívne objasnenie okamžite možné Mamografia je nutná, ak: Sonografia nie je jasná Pat.> 35. LJ Negatívna prediktívna hodnota MG + US: 95-100 %

Nápadné mamografické nálezy Klasifikácia BIRADS/nová (2013) 0 Vyžaduje sa ďalšia diagnostika Opatrenie: zahájiť ďalšiu diagnostiku 1 Nenápadné nálezy Opatrenie: Rutinný skríning 2 Nálezy s rozhodne nezhubnými zmenami Opatrenie: Rutinný skríning 3 Pravdepodobne benígne zmeny (miera malignity 2%) Opatrenie: Kontrola za 6 mesiacov, Ďalšia kontrola po 6 mesiacoch, potom stanovenie 2 alebo 4 4 Podozrivé nálezy, malignita nemožno vylúčiť (> 2 až 95%) Nízka pravdepodobnosť malignity> 2 až 10% B stredná pravdepodobnosť malignity> 10 až 50% C vysoká pravdepodobnosť malignity> 50 až 10 mm etiológia Involúcia a fibróza vedú k výstavbe mliekovodov. Klasifikácia 1. Typické, nevýrazné alebo jednoduché cysty 2. Atypické alebo zložité cysty.

Typické kritériá pre USA: nevýrazný tvar cysty oválna os nádoru horizontálna echogenicita anechoické vnútorné ozveny prípadne jemné septa bohaté na ozveny škvrny žiadne, niekedy na okraji, ostrosť okraja obrys hladký okraj okraja niekedy stlačiteľnosť pseudokapsuly mierna alebo žiadny prietok krvi žiadne okolie. Posun tkaniva Posilnený prenos zvuku

Komplexné/atypické cysty Patogenéza Zahustená sekrécia Zápalové procesy Proliferácia duktálneho epitelu Papilómy (jaskyňa: až 25% in situ karcinómov) Intracystické karcinómy (0,5% všetkých karcinómov)

Typické kritériá pre USA: komplexný tvar cysty oválny alebo predĺžený, kanálkovitá os nádoru horizontálna echogenicita hypoechoické alebo hypoechoické vnútorné ozveny septa, alebo echogénne zložky echo-bohaté škvrny žiadne, niekedy na okraji hrana ostrosť ostrosť ostrá alebo nejasná hrana kontúra hladký alebo lobulovaný okraj hrana niekedy stlačiteľnosť pseudokapsuly mierna alebo žiadna perfúzia žiadny, možno k dispozícii. Posun tkanív Prenos zvuku zosilnený alebo ľahostajný alebo premenlivý

Liečba cyst Jemné cysty pred menopauzou, ako aj atypické cysty s echogénnym obsahom alebo septa: bez liečby Cysty po menopauze: aspirácia a cytológia, kontrola zhrubnutia steny, intracystická hmota: čiastočná aspirácia a cytológia Následná excízia (v prípade potreby po modrom značení alebo drôte)

Cysty ductectasia podobné retromamilárnym pri involúcii Zvyčajne irelevantné DD: Intraduktálny karcinóm/DCIS

Etiológia fibrocystickej mastopatie Hormonálne faktory vedú k geneticky predisponovanej proliferácii periduktálneho spojivového tkaniva. Epidemiológia 50% žien má mastopatické zmeny, až 20% kvôli príznakom konzultuje s lekárom.

Fibrocystická mastopatia Klinika hrubých nodulárnych teliesok mliečnej žľazy Predmenštruačné cysty mastodynie Rozsah indurácie/proliferácie spojivového tkaniva nekoreluje s intraduktálnou proliferáciou alebo atypiou.

Fibrocystická mastopatia Mamografia a sonografia menej vhodné na včasné zistenie. Veľké množstvo nepotrebných biopsií. Riziko karcinómu sa zvyšuje v závislosti od rozsahu intraduktálnej proliferácie a/alebo atypie.

Typické kritériá pre USA: tvar uzla mastopatie polymorfná os nádoru variabilná echogenicita hypoechoická, s kompresiou zvyšujúca vnútorné ozveny pod kompresiou, ako sú škvrny obklopujúce tkanivo bohaté na ozveny bez obmedzenia, ostrosť okrajov rozmazaná hrana kontúry nepravidelná hrana hrany nie je zreteľná stlačiteľnosť, zvlášť pri dlhých obdobiach krvného obehu ako okolitá oblasť. Tkanivo pokračuje v okolitom tkanive. Prenos zvuku je oslabený, pri stlačení lhostejný

Fibrocystická mastopatia Vzhľad podobný karcinómu Ale väčšinou: Stlačiteľný (dlhé stlačenie!) Žiadne štrukturálne narušenie

Liečba fibrocystickej mastopatie: parametre štítnej žľazy a kontrola prolaktínu Zintenzívnenie skríningu Kauzálna liečba: ťažko možná (hypotyreóza, hyperprolaktinémia) symptomatická liečba mastoaptickými/mastalgickými mastodynonovými kvapkami, progestogélmi atď. Bezmetylxantínová diéta (nie: káva, kola, čaj, čokoláda) diéta s obsahom primárneho oleja 3 g/deň tamoxifénu, Zoladex

Klinika papilómu: Jednostranný väčšinou priezračný/serózny alebo krvavý výlučok z mliekovodu (stredný papilóm) Vrcholný vek 35-55 Priemerná veľkosť: viac ako 5 mm stôp (plynulé prechody na papilomatózu mliekovodov) B3 tendencia k lézii k malígnej degenerácii Punch často nereprezentuje celý nález Excízia požadovaný

Typické kritériá USA Polymorfný tvar papilómu, často lokalizovaný v anechoickej cyste Variabilná os nádoru Echogenicita hypoechoická Vnútorné ozveny nehomogénne, často malé cystické Echo-bohaté škvrny niekedy vymedzenie, ostrosť okraja rozmazaná smerom k cyste, ale tiež ostrá, ak nie je tekutá hrana Kontúra okraja nepravidelná Okraj okraja žiadny (okrem okolitej cysty väčšinou nízka stlačiteľnosť) Cirkulácia okolo štýlu. Tkanivo je často ťažké posúdiť Prenos zvuku je ľahostajný alebo zosilnený cystou a indiffom.

Zápalové zmeny puerperálna mastitída nonpuerperálna mastitída

Typické kritériá pre USA abscesy tvar polymorfnej osi tumoru variabilná echogenicita väčšinou hypoechoické vnútorné ozveny nehomogénne miesta bohaté na ozveny zriedka vymedzenie, ostrosť okrajov rozmazaný okraj kontúry nepravidelný okraj okraja často hyperechogénna stlačiteľnosť väčšinou dobrý krvný obeh v okolí okrajovej oblasti. Tkanivo je často ťažké posúdiť Prenos zvuku ľahostajný alebo zosilnený

Puerperálna mastitída Profylaxia Úplné vyprázdnenie, pruhovanie Hygienické opatrenia Terapia Ochladenie a analgetiká Úplné vyprázdnenie prsníka (ručne/napumpovaním) Antibiotiká Cefalosporíny Ak je to potrebné, agonisti dopamínu Bromokriptín, nie je potrebný!, Odstránenie kontraproduktívne Punkcia, odtok abscesu

Idiopatická granulomatózna mastitída Zhrnutie Igm je zriedkavé autoimunologické ochorenie prsníka neznámeho pôvodu. Klinicky sa na jednom prsníku zvyčajne pozorujú unilokulárne alebo multilokulárne granulómy a sterilné abscesy so sklonom k spontánnej perforácii. Na liečbu sa zvyčajne používajú chirurgické zákroky a imunosupresia kortizónom alebo metotrexátom. Kurzy sú často zdĺhavé.

Pooperačné zmeny Hematómy Serómy Olejové cysty Nekróza tukového tkaniva Jazvy

Hematóm Veľmi variabilný obraz Hypoechoické nehomogénne ft anechoické oblasti často septové. Vyprázdnenie punkciou často nie je možné

Seroma Prázdne ozveny Obsah Ostré ohraničenie voštinového priehradky V prípade septy môže byť punkcia zložitá. Postupom času často dochádza k premene na želatínovú konzistenciu.

Nekróza tukového tkaniva Nehomogénne hypoechoické a hypoechoické polymorfné Charakteristika: - nehomogénny prenos zvuku (v prípade potreby vypnite zložený sken) - hypoechoické a hypoechoické zložky

Jazvy Hypoechoické polymorfné Štrukturálna chyba Stlačiteľné Zníženie akustického tieňa pod kompresiou Väčšinou jasný tvarový rozdiel v 2. úrovni Korelácia s jazvou na pokožke Dynamická zmena v priebehu hojenia

Zhubné choroby prsníka

DCIS Nehmatateľný DCIS je možné v USA zobraziť iba zriedka!

Vlastnosti invazívny duktálny Ca/NST, tubulárny tvar nepravidelná os nádoru zvislá (malá) echogenicita hypoechoické vnútorné ozveny nehomogénne ozveny bohaté škvrny príležitostne vymedzenie, ostrosť ostria rozmazaná hrana kontúra ostnatá, nepravidelná hrana hrana prípadne hyperecho. Stlačiteľnosť okraja hrany, žiadny krvný obeh radiálny, nepravidelné okolie. Porucha tkaniva, prenos zvuku oslabený

Lobulárny karcinóm tvar nepravidelná os nádoru zvislá (malá) echogenicita hypoechoické vnútorné ozveny nehomogénne ozveny bohaté škvrny zriedka ohraničenie, ostrosť ostria často veľmi nejasná hrana kontúrovaná, nepravidelná hrana prípadne hyperechoická. Stlačiteľnosť okraja okraja, žiadny krvný obeh radiálny, nepravidelné okolie. Porucha štruktúry tkaniva (môže chýbať). Prenos zvuku je oslabený alebo ľahostajný

Zvláštnosti lobulárneho karcinómu Žiadna invázia vpredu, ale difúzna infiltrácia do tkaniva s lymfocytmi podobnými nádorovými bunkami (tvorba jedného súboru) je preto v MG, ale aj v USA často prehliadaná a diagnostikovaná iba neskoro Veľkosť je v MG a USA často podceňovaná

istologie Lobulární karcinom http://www.proteinatlas.org/images_dictionary/breast_cancer 4 l obular_elston_5 1_25.jpg

Medulárny tvar karcinómu často oválna os nádoru často horizontálna echogenicita hypoechoické vnútorné ozveny homogénne miesta bohaté na ozveny zriedka vymedzenie, ostrosť okraja obrys okraja hladký alebo lobulovaný okraj okraja žiadna stlačiteľnosť žiadny krvný obeh radiálny, nepravidelné okolie. Tkanivo často nemá štrukturálnu chybu. Prenos zvuku je ľahostajný alebo zosilnený