Hodiny odbornej konzultácie - Cholesterol Príliš vysoké hladiny cholesterolu; Som vysoko rizikový pacient
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Začíname o 19:00.
Charly: Znovu a znovu v medicíne zažívam, že sa pokyny menia. Zrejme je to tak aj v prípade cholesterolu. Niekedy by to malo byť pokiaľ možno hlboko pod 200 mg/dl, potom by to malo byť dosť nebezpečné. Áno, čo teraz? Čím to je, že sa tieto hodnoty stále menia?
Jaque: Pri hodnotení liekov prostredníctvom štúdií sa vždy číta pojmy ako metaanalýza alebo horizontálne/vertikálne hodnotenie. Čo to znamená a aké poznatky z toho čerpajú vedci, napríklad keď sa týmto spôsobom testuje nový liek na zníženie hladiny cholesterolu.?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Metaanalýza je vyhodnotenie niekoľkých jednotlivých štúdií, ak je možné ich porovnať z hľadiska koncepcie štúdie a použitej metódy. Ak napríklad v jednej štúdii preukážeme, že liečebné opatrenie na zníženie LDL cholesterolu môže zabrániť tak veľkému množstvu udalostí za určité časové obdobie, zváženie ďalšej práce s podobnými výsledkami vedie k potvrdeniu tzv. Dôkazu, typu Dôkaz predpokladaných vzťahov, napríklad zabránenie infarktu dôsledným znižovaním hladiny cholesterolu.
Bossers: Dúfam, že to teraz píšem správne, hypercholesterolémia. Prečo tá hystéria. Tieto a ďalšie hodnoty sa neustále menia. Niekedy sú to QUOT1 dosť nebezpečné QUOT2, potom opäť v normálnom rozmedzí. Prestala som sa trápiť. Veda je plynulá, to, čo je dnes zlé, môže byť zajtra opäť dobré. Napriek tomu by ma zaujímala otázka, prečo sú to tieto „vedecké výkyvy“?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Hodnotenie zvýšeného cholesterolu sa líši v závislosti od rozsahu a príčiny hypercholesterolémie a prítomnosti alebo neprítomnosti arterosklerotických komplikácií. U väčších skupín obyvateľstva existuje kontinuálna korelácia medzi úrovňou - najmä LDL cholesterolu - a rizikom infarktu. Toto riziko sa nie vždy realizuje individuálne. Situácia je taká, že ľudia môžu trpieť infarktom aj bez výrazného zvýšenia hladiny cholesterolu a na druhej strane sú ľudia s vysokým cholesterolom od infarktu ušetrení. Účinnosť prevencie komplikácií arterosklerózy znižovaním LDL cholesterolu je jednoznačne potvrdená. V jednotlivých prípadoch nemusí byť zníženie LDL cholesterolu potrebné, pretože dotknutá osoba by neutrpela novú príhodu. V inej situácii môže stále dôjsť k infarktu napriek zníženiu LDL cholesterolu. Priemerný potenciál zníženia rizika je 25 až 30 percent. Zvýšenie hladiny cholesterolu nie je - s výnimkou extrémnejších zvýšení - samo osebe chorobou, ale prejavom rizika.
Hartz: Príčinou hypercholesterolémie je vždy genetická chyba?
Tokarska: Prečo sú mastné kyseliny s krátkym reťazcom zdravšie ako tie s dlhým reťazcom?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Mastné kyseliny s krátkym reťazcom sú dôležité pre zdravie, keď dôjde k veľmi výraznému zvýšeniu triglyceridov v krvi. Ide o zvýšenia triglyceridov vysoko nad 800 alebo nad 1 000 mg/dl, ktoré súvisia s rizikom vzniku pankreatitídy. Príjem mastných kyselín s krátkym reťazcom zabraňuje tvorbe chylomikrónov, ktoré sú zvyčajne formou transportu triglyceridov požitých s jedlom. Rozdiel medzi mastnými kyselinami s krátkym a dlhým reťazcom nie je zvlášť dôležitý pre koncentráciu cholesterolu a riziko kardiovaskulárnych chorôb.
Pritsch: Môžete životným štýlom zvýšiť úroveň podielu HDL zvonka?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Hladinu HDL cholesterolu možno významne zvýšiť pomocou výživových faktorov, ale aj fyzickou aktivitou. Fajčenie cigariet naopak vedie k poklesu cholesterolu. Často sa diskutuje o dôležitosti zvýšenia HDL cholesterolu v dôsledku konzumácie alkoholu. Z toho nemožno odvodiť zdravotné odporúčanie pre alkohol.
Fialová: Mierny infarkt a teraz žijete vedomejšie, pokiaľ ide o výživu a všeobecný každodenný život. Ale s pohybom to nedokážem, pretože sa pre staré zranenie kolena nemôžem pohybovať toľko, koľko by som mal. Takýto problém musia mať aj ostatní. Keby pre to mal profesor Klose riešenie?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Pre mnohých ľudí je zvýšenie telesnej aktivity ťažké z dôvodu veku a/alebo ortopedických problémov. Technickú pomoc je možné zabezpečiť fyzioterapiou. Jedným zo spôsobov, ako sa viac cvičiť, ak máte problémy s kĺbmi, môže byť plávanie.
Wincheck: Zavolal mi môj rodinný lekár a povedal, že by som mal prísť na konzultáciu, mal niečo nové a teraz bude šanca znížiť môj centrálny zdravotný problém, a to moju vysokú hladinu cholesterolu. Mám 54 rokov a inak v top forme. Nikto nechápe súvislosti. V širšej rodine nie je nič známe. Postavte sa s problémom sami. Nová terapia je vraj dosť pútavá. Existujú nejaké skúsenosti, ktoré mali pacienti? Ako to zistím?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Rodinný lekár by mohol znamenať liečbu inhibítorom PCSK9. Toto je protilátka proti enzýmu v tele, ktorý reguluje počet a funkciu LDL receptorov. Takáto protilátka sa musí podávať ako injekčná striekačka. Zvyčajné injekčné intervaly sú dva až štyri týždne a viac ako akékoľvek iné opatrenia na zníženie hladiny cholesterolu, ktoré sa doteraz používali, vedú k zníženiu LDL cholesterolu niekedy o viac ako šesťdesiat percent pôvodnej hodnoty. Existujú skúsenosti z veľkého množstva veľkých štúdií, v ktorých sa systematicky skúmal účinok a znášanlivosť tohto terapeutického princípu. Výsledky týchto štúdií boli predpokladom nedávneho schválenia tejto protilátkovej terapie v Európe a USA. Najčastejšie spomínanými nežiaducimi účinkami sú dočasné príznaky, ako sú mierne bolesti v krku alebo nádcha. Podľa počiatočných hodnotení sa verí, že zníženie cholesterolu zníži riziko infarktu na polovicu.
DidiPachler: Prečo je trvale vysoký cholesterol porucha metabolizmu tukov? Nemôže to byť tiež zvláštnosť jediného človeka. Ľudia sú rôzni a nejako treba brať do úvahy aj individuálny metabolizmus.
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE:
Metabolizmus sa určite líši u rôznych ľudí. Najskôr sa odchýlka od metabolickej situácie väčšiny zdravých ľudí považuje za poruchu. Hodnota choroby pre takúto poruchu sa tiež líši. Náznakom závažnosti takejto poruchy je forma geneticky podmieneného zvýšenia hladiny cholesterolu, ktorá je spojená s výskytom infarktu v detstve. Táto porucha je známa ako homozygotná forma familiárnej hypercholesterolémie, ktorá nastáva, keď postihnuté dieťa zdedí rovnakú genetickú chybu od oboch rodičov. Takáto - našťastie veľmi zriedkavá konštelácia - vedie k možnosti zvýšenia hladiny cholesterolu nad 1 000 mg/dl a vážnemu poškodeniu systému krvných ciev a srdcovej chlopne v detstve.
Nahnevaný: Môžete mať tukovú pečeň z hypercholesterolémie? Môj brat to tvrdí, pretože to robil a v súčasnosti sa na neho pozerajú v rodine, pretože všetci tvrdia, že to súvisí s jeho požívaním alkoholu. To ma štve, pretože viem, že takmer nepije.
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Mastná pečeň je zvýšenie tuku v pečeňových bunkách. Príčin stukovatenia pečene je veľa. Konzumácia alkoholu veľmi často vedie k rozvoju tukovej pečene. Odhaduje sa, že v našich takzvaných zámožných spoločnostiach má viac ako 30 až 40 percent ľudí zo stredného veku stukovatenie pečene. Tuková pečeň môže byť tiež častejšie vyvolaná cukrovkou a vyskytuje sa v rôznych formách nadváhy a obezity. Samotná hypercholesterolémia nie je príčinou tukovej pečene. Ak je zvýšenie cholesterolu u vášho brata sprevádzané zvýšením triglyceridov, môže tento typ poruchy metabolizmu lipidov vysvetliť stukovatenie pečene.
Klaterford: Nakoniec, konečne existuje nový liek, ktorý môže pomôcť rodinám ako sme my, hovorí náš rodinný lekár. Pre nás srdcové záchvaty už začínajú vo veku 40 rokov a hoci to všetci vieme a sme väčšinou disciplinovaní, zdá sa, že to nemá žiadny vplyv. Nikto tu neumiera na rakovinu, vekovo sa tak ďaleko nedostaneme. Napriek tomu si dovolím položiť otázku, či skutočne môžete dôverovať lieku, ktorý je na trhu úplne nový. Zatiaľ neviem ani meno.
Knottge: Je to ten liek evolokumab (AMGEN)? Sú to tablety? Ako liek účinkuje?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Áno, evolokumab je jednou z týchto protilátok. Protilátka musí byť injikovaná a viaže enzým PCSK9, ktorý reguluje LDL receptor pečeňových buniek.
Klamperer: Pre mňa sú to všetko iba čísla, ktoré nemôžem klasifikovať. Prečo dostanete infarkt z príliš vysokého cholesterolu v krvi?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: LDL cholesterol vedie k predčasnému rozvoju arterosklerózy. Toto sa chápe ako ložisko tukov, spojivového tkaniva a neskôr niekedy vápnika v tepnách nášho tela. Takéto usadeniny môžu viesť k zúženiu koronárnych artérií. Infarkt je zvyčajne výsledkom komplikácie takejto zmeny, ktorá vedie k rozvoju trombózy, ktorá náhle upchá cievu. Čím dlhší a vyšší je LDL cholesterol v kontakte s vnútornou stenou krvných ciev, tým je pravdepodobnejšie, že LDL cholesterol preniká z krvi do steny ciev a vedie k tvorbe takzvaných arterosklerotických plakov.
Fredo: Ak nemôžete ani len vyvinúť liek, z ktorého sa telo niečo naučí, alebo inými slovami, pokiaľ to užijete, telo sa nemusí samo aktivovať a môže vykonať „reset“ a keď drogu prestanete používať, funguje biochémia tela. ešte raz?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Bolo by skutočne pekné, keby sa droga takpovediac preprogramovala a nevyžadovala ako dlhodobá terapia. Bohužiaľ, k takémuto vývoju zatiaľ nedošlo. Génová terapia s najväčšou pravdepodobnosťou prinesie také výsledky. Bezpečná a trvalá génová terapia pre metabolizmus cholesterolu však stále nie je možná.
Šírka: Prečo je jedna časť cholesterolu nebezpečnejšia ako druhá?
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Cholesterol je mastná látka, ktorá nie je rozpustná vo vodnom prostredí našej krvi. Na prenos cholesterolu a ďalších tukov v krvi, napríklad z pečene, do buniek produkujúcich hormóny v nadobličkách, musí byť cholesterol viazaný na bielkoviny. Kombinácia určitých bielkovín a krvných lipidov sa nazýva lipoproteíny. Lipoproteíny sú klasifikované podľa správania v ultracentrifúge. Majú rôzne funkcie, menovite proteíny s nízkou hustotou (LDL) transportujúce cholesterol na perifériu tela a lipoproteíny s vysokou hustotou (HDL) zodpovedné za spätný transport cholesterolu, aby sa umožnil metabolizmus cholesterolu v pečeni. Výsledkom je, že LDL cholesterol predstavuje riziko a HDL sú spojené s prospešnou funkciou. Bohužiaľ sa zatiaľ nepreukázalo, že terapeutické zvýšenie HDL cholesterolu znižuje riziko srdcových infarktov.
PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Ďakujem vám za účasť na tejto konzultačnej hodine a za množstvo zaujímavých otázok. Na záver vám prajem príjemný večer.
Koniec hodiny konzultácie.