Hodnotenie nálezov orálnej sliznice v praxi; Parodontológia

Zhubné nádorové ochorenia ústnej dutiny patria medzi najbežnejšie typy rakoviny v Nemecku. Včasná detekcia a včasná diagnostika potenciálne malígnych zmien na sliznici môže zlepšiť liečbu karcinómu dlaždicových buniek ústnej dutiny a znížiť vysokú úmrtnosť. Pri pravidelných zubných prehliadkach a odbornom čistení zubov (PZR) by sa preto mala sliznica ústnej dutiny skontrolovať, či sa v nich včas nenachádza nádor.

hodnotenie

Zhubné nádory ústnej dutiny, pier a hrdla sú väčšinou karcinómy dlaždicových buniek. Často im predchádzajú viditeľné zmeny na sliznici [1–3]. Ak sa včas zistí karcinóm dlaždicových buniek ústnej dutiny alebo jeho prekurzory, prognóza tohto ochorenia sa môže výrazne zlepšiť [1–3]. Pre včasnú detekciu nádoru je vhodná kontrola sliznice ako súčasť bežného zubného vyšetrenia alebo ako súčasť profesionálneho čistenia zubov, ktoré vykonávajú vyškolení odborníci. [4].

Klinický vzhľad: Zaznamenajte zmeny farby

Zmeny v ústnej sliznici si môžete všimnúť podľa odchýlok farby ústnej sliznice, ktorá je zvyčajne bledoružová. Možno nájsť biele, červené, hnedé, žlté a modré farebné zmeny, ako aj zmiešané formy a prechody do jedného druhého. Pre včasné zistenie karcinómu dlaždicových buniek má veľký význam biela (leukoplakia), zmiešaná bielo-červenkastá (erytroleukoplakia) a červené zmeny na sliznici (erytroplakia), pretože majú vysoké riziko degenerácie, a preto sa považujú za varovné predchodcovia malígneho karcinómu [5,6 ].

Pre včasnú terapiu rozpoznajte prekancerózne lézie

Prekancerózy sú zmeny na sliznici ústnej dutiny, ktoré majú zvýšené riziko degenerácie, ale stále sa považujú za benígne prekurzory [7]. Je tu možnosť liečiť rakovinu skôr, ako sa vôbec rozvinie. K tomu je potrebné poznať potenciálne nebezpečné zmeny na sliznici.

Najčastejšie prekancerózne lézie sú uvedené nižšie.

Leukoplakia

Leukoplakia sú belavé zmeny na sliznici. Patria k najbežnejším intraorálnym prekanceróznym ochoreniam [8]. Každá 100. žena a každý 50. muž v Nemecku má leukoplakiu [8]. Leukoplakia je belavá zmena, ktorú nemožno zotrieť a nie je spôsobená žiadnym iným ochorením [9]. Leukoplakia je spočiatku klinickou diagnózou bez jasných histopatologických nálezov [10]. Okrem farby je dôležitá aj povaha leukoplakie. Klinicky sa rozlišuje medzi homogénnou a nehomogénnou leukoplakiou. Homogénna leukoplakia (leukoplakia simplex) sa javí ako jednotný belavý povrch, ktorý je občas prelomený prasklinami (obr. 1) [5, 11]. Je tenký, možno priesvitný a spočíva v pomerne ostrom ohraničení sliznice [12–14]. Je tiež známa ako pre-leukoplakia a je diskutovaná ako možná predforma skutočnej leukoplakie [11].

  • "alt =" Obr. 1: Leukoplakia simplex spodnej časti úst. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ccbd0e4b9e.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Obr. 2: Leukoplakia erosiva Rg. 38 crestal. "OrigSrc =" typo3temp/GB/cae45df92f.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Obrázok 1: Leukoplakia simplex dna úst.
  • Obrázok 2: Leukoplakia erosiva Rg. 38 crestal.

Nehomogénna leukoplakia je spojená s významne vyšším rizikom degenerácie [12]. Medzi nehomogénne leukoplakie patria leukoplakia verrucosa, leukoplakia erosiva a nodulárna forma [12]. Leukoplakia verrucosa sa javí ako nepokojná, bradavičnatá lézia s exofytickým rastom [12]. Nodulárny tvar má granulačný alebo nodulárny povrch [10]. Erozívna leukoplakia je charakterizovaná červenkastými časťami na povrchu (obr. 2) a môže byť indikátorom možnej malígnej transformácie [10,12,15,16].

Degenerujte bunky v jednej pätine leukoplakie

Klinická diagnóza leukoplakie musí byť potvrdená histologicky. Na tento účel sa zmeny, ktoré sa javia ako belavé, po odstránení skúmajú mikroskopom. Histologicky možno určiť hyperkeratózu s rôznym stupňom závažnosti, ktorá klinicky vedie k tomu, že lézia vyzerá na ústnej sliznici biela [19]. Okrem toho sa dysplázie môžu prejavovať v rôznych formách až po karcinóm in situ [20]. Podľa tohto nálezu je lézia klasifikovaná podľa závažnosti. Rozlišuje sa medzi ľahkými, stredne ťažkými a ťažkými epiteliálnymi dyspláziami. Ťažká forma epiteliálnej dysplázie zodpovedá včasnému karcinómu in situ [21] (obr. 3).

Diferenciálne diagnózy leukoplakie

Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť leukoplakiu od iných chorôb [22]. Medzi často sa vyskytujúce diferenciálne diagnózy patrí chronická hyperplastická forma kandidózy, ktorá svojimi pevnými bielymi plakmi pripomína leukoplakiu a je omylom označovaná ako kandida leukoplakia [22]. Tento typ kandidózy však často zahŕňa aj časti leukoplakie [22]. Ďalšie belavé zmeny sú možné v dôsledku hryzenia líc (Morsicatio buccarum), chemických a mechanických podráždení (napr. Zubných protéz), fajčenia v podnebí, chlpatej leukoplakie alebo diskoidného lupus erythematosus [16]. Možnými diferenciálnymi diagnózami sú tiež hyperkeratózy, ktoré možno vysledovať až nadmerne, alebo hyperkeratózy bezzubej čeľustnej kosti [10]. Najdôležitejšou diferenciálnou diagnostikou zmien na ústnej sliznici je však karcinóm dlaždicových buniek ústnej dutiny.

Erytroplakia

Erytroplakia je termín používaný na označenie všetkých zmien na sliznici, ktoré nie je možné zotrieť, ktoré sú červené a nemožno ich priradiť k žiadnemu inému ochoreniu [19]. Mnoho príčin, ako sú infekcie, zle priliehajúce zubné protézy alebo iné zápaly, môže viesť k červenkastej zmene [23]. Erytroplakia má zvyčajne nepravidelný, ale jasne ohraničený tvar [23]. Červenkasté zmeny sú spôsobené atrofiou epitelu, ktorá vedie k tomu, že vaskulárna vrstva presvitá [6,19,24]. Často sa vyskytuje aj subepiteliálna zápalová reakcia so zvýšeným prietokom krvi [6,19,24]. Histologicky možno určiť aj rôzne stupne degenerácie (stupne dysplázie) [19]. U niektorých lézií možno vidieť aj biele oblasti, takže sa hovorí o erytroleukoplakii [10,19].

Napriek slabo skúmanej etiológii sa dá predpokladať, že aj tu sú alkohol a tabak hlavnými rizikovými faktormi [5,6]. Červenkastá lézia na sliznici je veľmi zriedkavá s prevalenciou od 0,02% do 0,83% [6]. Pravdepodobne je o niečo častejšia u mužov ako u žien a je najbežnejšia na mäkkom podnebí, podlahe úst, spodnej časti jazyka a oblasti mandlí [25]. Spravidla je lézia bez symptómov [25]. Pravdepodobnosť degenerácie erytroplakie je uvedená v literatúre až 50% [5,6]. V prípade červenkastých zmien je potrebné zvážiť diferenciálnu diagnostiku plesňových chorôb, karcinómov, zápalov, lišajníkov, systémových lupusov alebo nežiaducich účinkov liekov [25].

Lichen planus

Lichen planus sliznice je tiež často belavé prekancerózne ochorenie ústnej dutiny [16]. Jedná sa o chronické zápalové autoimunitné ochorenie sliznice ústnej dutiny, ktorého etiológia je zväčša neznáma [26,27]. Toto ochorenie sa vyskytuje hlavne vo veku od 50 do 70 rokov a postihuje asi dvakrát toľko žien ako mužov [26]. V Nemecku je touto chorobou postihnutých asi 1 až 1,5% populácie [28]. V epidemiologickej prierezovej štúdii SHIP v rokoch 1997 až 2001 bol lichen planus klinicky diagnostikovaný u 11 zo 4 310 testovaných osôb (0,3%) v západnom Pomoransku [18]. Miera degenerácie je v priemere pod 1,5% a pohybuje sa medzi 0,4% a 12,5% v závislosti od štúdie [27,29].

Z diferenciálnej diagnózy možno vylúčiť zmeny podobné lišajníkom (lichenoid), ktoré môžu byť vyvolané škodlivými látkami, ako sú amalgám alebo lieky. [30]. Po odstránení príčiny môžu príznaky znova ustúpiť [16].

Iné lézie sliznice - niektoré podozrivé na nádory

Okrem vyššie popísaných potenciálne malígnych lézií existujú aj ďalšie zmeny na sliznici, ktoré za určitých okolností môžu naznačovať aj iné ochorenia alebo príznaky už existujúceho malígneho ochorenia. Žlté zmeny v ústnej dutine môžu byť napríklad spôsobené aftóznym zápalom, erythema migrans, Fordyceovými žľazami alebo hyalinosis cutis et sliznice [5,34,35]. Škvrny obsahujúce melanín, névy na slizniciach, melanóza fajčiarov, melanoakantóm alebo malígny melanóm sa zvyčajne javia ako hnedé sfarbenie. Môžu tiež prichádzať do úvahy etnické príčiny (obr. 5) [36]. Ako modré zmeny možno zistiť napríklad modré névy, tetovanie amalgámu alebo hematómy [36]. Ďalšími príčinami môžu byť hemangiómy (obr. 6) alebo Kaposiho sarkóm [37].

  • "alt =" Obr. 5: Hnedasté lézie vestibulárneho alveolárneho procesu v dolnej čeľusti. Známky fyziologicky zvýšeného ukladania melanínu. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4ccf083cd0.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Obr. 6: Modrastá lézia, hemangióm zadného pravého okraja jazyka. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4227d463ce.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Obrázok 5: Hnedasté lézie vestibulárneho alveolárneho procesu v dolnej čeľusti. Známky fyziologicky zvýšeného ukladania melanínu.
  • Obrázok 6: Modrastá lézia, hemangióm zadného pravého okraja jazyka.

Exofytické novotvary

Proliferácia exofytického tkaniva je vždy podozrivá na nádor [12]. V prípade novotvarov, ktoré rastú nad úrovňou sliznice, je potrebné zvážiť karcinóm dlaždicových buniek ústnej dutiny (obr. 7). V počiatočnom štádiu sa karcinóm dlaždicových buniek môže javiť ako pevná hrčka na sliznici [12]. Nezhubné nádory tiež často rastú exofyticky, ako sú fibrómy (obr. 8), hemangiómy, lipómy, papilómy a adenómy [5,16,38]. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky je však potrebné vziať do úvahy aj prejav systémových ochorení, ako sú metastázy alebo leukémia v ústnej dutine [39–41].

  • "alt =" Obr. 7: Spinocelulárny karcinóm dolnej čeľuste. "OrigSrc =" typo3temp/GB/7b4e9baec1.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Obr. 8: Dva hladko ohraničené exofytické novotvary, pravý kútik úst, pravý planum buccale. Nález na pohmat: bezbolestný a mäkký. "OrigSrc =" typo3temp/GB/d4f8cc367d.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Obrázok 7: Spinocelulárny karcinóm dolnej čeľuste.
  • Obrázok 8: Dva hladko ohraničené exofytické novotvary, pravý roh úst, pravý planum buccale. Nálezy pri palpácii: bezbolestné a mäkké.

Ulcerózne zmeny

Vred môže byť indikáciou malígneho ochorenia [15,16]. Môže však tiež vyplynúť z úrazu (traumy) alebo zo zle nasadenej zubnej náhrady (obr. 9) [42]. Je nevyhnutné ďalšie objasnenie. Opakovane sa stáva, že malígna lézia je nesprávne interpretovaná ako traumatický vred [43]. Chronické vredy a nehojace sa intraorálne rany by sa preto mali vždy klasifikovať ako podozrivé na nádory [16]. Malígny nádor môže byť tiež základom nehojacej sa extrakčnej jamky [16,44] (obr. 10). Chronický zápal alebo trvalé podráždenie sa tiež považujú za rizikový faktor pre vznik nádoru, a preto sa o zlých zubných náhradách hovorí znova a znova ako o rizikovom faktore [45,46].

  • "alt =" Obr. 9: Ulcerujúca lézia tvrdého podnebia. Najskôr bol vylúčený traumatický vred. Ak tento nález pretrváva dlhšie ako 14 dní, je veľmi podozrivý pre nádor. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ba6dcf6c4d.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Obr. 10: Spinocelulárny karcinóm Rg. 16, pôvodne klinicky nehojaci sa extrakčný soket. "OrigSrc =" typo3temp/GB/8899dd069f.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Obrázok 9: Ulcerujúca lézia tvrdého podnebia. Najskôr bol vylúčený traumatický vred. Ak pretrváva 14 dní, je tento nález veľmi podozrivý na nádor.
  • Obrázok 10: Spinocelulárny karcinóm, okraj 16, spočiatku klinicky nehojaci sa extrakčný otvor.

Charakteristika karcinómu dlaždicových buniek ústnej dutiny

Rizikové faktory: tabak a alkohol

Dva najdôležitejšie rizikové faktory pre vznik prekanceróznej lézie sliznice alebo spinocelulárneho karcinómu ústnej dutiny sú konzumácia tabaku a alkoholu [8]. Tabak, najmä v inhalačnej forme, sa považuje za najdôležitejší rizikový faktor [8]. Riziko ochorenia je u fajčiarov 5 až 9-krát vyššie ako u nefajčiarov [10]. Konzumácia alkoholu sa považuje za druhý najdôležitejší rizikový faktor [8]. Pretože alkohol mení priepustnosť sliznice, tieto dva rizikové faktory sa pri spoločnom konzumovaní zvyšujú a pôsobia synergicky [8]. Ďalšími rizikovými faktormi sú imunodeficiencia, vírusové infekcie (HPV), kandidové infekcie, rodinné faktory, určitá podvýživa a ožarovanie [8,10,48]. Zlá ústna hygiena a znížené zdravie ústnej dutiny tiež významne zvyšujú riziko poškodenia sliznice, a tým aj malígneho ochorenia ústnej dutiny [49,50].

Epidemiológia

Podľa Inštitútu pre rakovinu Roberta Kocha sa v Nemecku každý rok vyskytne u 10 000 ľudí zhubné nádory ústnej sliznice a hrdla [51]. Tieto choroby spôsobujú každoročne v Nemecku asi 388 000 dní choroby (3,54% všetkých dní choroby súvisiacich s nádorom) a 7 200 úmrtí v Nemecku [52]. V medzinárodnom porovnaní má Nemecko priemerné riziko ochorenia so 7 novými prípadmi na 100 000 obyvateľov ročne [53–55]. V najbližších rokoch možno očakávať ďalšie zvýšenie absolútneho počtu chorôb [52].

Dôležitosť profylaxie a prevencie

Včasné zistenie spinocelulárneho karcinómu ústnej dutiny má mimoriadny význam. Je to spôsobené na jednej strane zvyšujúcim sa počtom chorôb v Nemecku a na druhej strane nezlepšujúcou sa mierou prežitia [52,56,57]. Pravdepodobnosť prežitia alebo päťročná miera prežitia závisí od štádia nádoru [57]. Pravdepodobnosť metastáz alebo recidívy rastie s veľkosťou nádoru [58]. V literatúre existuje dôvod na znepokojenie, ktorý ukazuje, že asi 70% karcinómov je diagnostikovaných iba vtedy, ak majú veľkosť nad 3 cm [12]. Leukoplakie sú tiež často objavené neskoro [59]. Čím skôr je diagnostikovaný spinocelulárny karcinóm ústnej dutiny, tým viac je možné dlhodobo znížiť úmrtnosť a chorobnosť [60].

Postup kontroly ústneho zdravotného stavu

Pri každom zubnom vyšetrení by sa mala vykonať kontrola ústnej sliznice [1]. Túto kontrolu ústnej sliznice je možné vykonať aj ako súčasť PZR. V prípade anomálií na slizniciach, ktoré sa prejavia počas profylaxie, by mal byť zubný lekár informovaný vyškoleným profylaktickým asistentom a v prípade potreby zariadiť objasnenie. Neustále školenie praktického tímu sa preto javí ako užitočné na rozpoznanie podozrivých lézií ako takých [61].

Diferenciácia často nie je možná bez histopatologického vyšetrenia. Toto je znázornené v klinickom prípade uvedenom na obrázku 3. Klinicky sa táto zmena sliznice prejavila ako homogénna leukoplakia a po histologickom vyšetrení sa v počiatočnom štádiu prejavila ako spinocelulárny karcinóm ústnej dutiny (karcinóm in situ).

Anamnéza môže poskytnúť dôležité informácie o rizikových faktoroch, miestnych zmenách alebo systémových príznakoch [16]. Klinicky by sa mala venovať pozornosť uvoľneniu zubov, krvácaniu alebo novo sa vyskytujúcim problémom so sedením zubnej náhrady (pozri obr. 7) [10,44]. Môžu sa vyskytnúť aj opuchy lymfatických uzlín, strata hmotnosti, poruchy jazyka alebo ťažkosti s prehĺtaním [10,44].

Po extraorálnom vyšetrení tváre a pier by sa mala vždy vykonať intraorálna prehliadka pomocou dvoch zrkadiel [62]. Odnímateľné zubné protézy musia byť odstránené na vyšetrenie. Je dôležité skontrolovať celú predsieň, hrdlo a podlahu úst [1, 10,62]. Aby bolo možné jazyk dostatočne preskúmať, bude pravdepodobne potrebné stlačiť ho a opatrne vytiahnuť dopredu [10]. Potom by mali byť palpované aj nápadné lézie [62]. Ak sa pri vyšetrení zistia podozrivé miesta alebo lézie, je nevyhnutné ich presne zdokumentovať. Celý popis obsahuje veľkosť, rozsah, farbu, textúru, presné umiestnenie a palpačné nálezy [16]. Fotodokumentácia sa osvedčila [16].

V prípade nejasných zmien na sliznici alebo podozrenia na malignitu by mal byť pacient odoslaný k maxilofaciálnemu chirurgovi, aby bolo možné podozrivú léziu odstrániť a následne vyšetriť z hľadiska tkaniva [47,62]. Najmä traumatické lézie a zápaly by mali vymiznúť po 10 až 14 dňoch a ak sú trvalé, považujú sa za vysoko podozrivé na karcinóm [25].

Záver: Skríning rakoviny ústnej dutiny by mal byť samozrejmosťou

Kontrola stavu ústnej dutiny by mala byť rovnako prirodzená ako včasné zistenie rakoviny kože. Kontrola ústnej sliznice je vhodná na včasné zistenie nádorov a môže sa vykonať rýchlo a efektívne príslušnou praxou. Spinocelulárny karcinóm ústnej dutiny sa zvyčajne vyvíja z prekanceróznych lézií. Pre malý karcinóm dlaždicových buniek (