Huchzermeyer - Fachbuch - choroby pečene, žlčových ciest, pankreasu a gastrointestinálneho traktu v

pečene, žlčových ciest, pankreasu
a gastrointestinálny trakt
počas tehotenstva

Prof. Dr. Hans Huchzermeyer

2. Choroby žlčových ciest

Cholelitiáza je jednou z najbežnejších chorôb v priemyselných krajinách s prevalenciou pre bežnú populáciu 10 - 15%. Výskyt stúpa s vekom a u žien existuje jednoznačná prevaha. Sonografické štúdie zistili prevalenciu 10 - 20% u žien do 50 rokov a medzi 15% a 40% u žien nad 50 rokov. U žien je toto ochorenie rozvinuté dvakrát častejšie ako u mužov (4, 26, 29, 30). Viac ako 80% žlčových kameňov tvorí cholesterol a zmiešané kamene, 10–20% má hnedé pigmentové kamene a menej často čierne. Choledocholitiáza je tiež prítomná v 10 - 15% prípadov s cholecystolitiázou. Vekové a pohlavné rozdelenie žlčových kameňov zodpovedá rozloženiu žlčových kameňov.

Predisponujúcimi faktormi pre tvorbu cholesterolových kameňov sú litogénna žlč v dôsledku prebytku cholesterolu vo vzťahu k žlčovým kyselinám alebo fosfolipidom, zrýchlená tvorba jadier kryštálov monohydrátu cholesterolu a hypomotilita žlčníka. Pigmentové kamene sú často spojené s nadmernou dodávkou bilirubínu ako súčasť chronickej hemolýzy alebo s infekciami žlčových ciest. 70-80% všetkých nosičov žlčových kameňov je bez príznakov. Biliárna kolika sa prejavuje ako akútna bolesť v epigastriu alebo pravej hornej časti brucha, ktorá môže trvať dlhšie ako 15 minút až 5 hodín. Najbežnejšími komplikáciami sú akútna cholecystitída, akútna cholangitída a akútna biliárna pankreatitída.

2.1.1. Etiológia a patogenéza

Zatiaľ čo ochorenie žlčových kameňov je u chlapcov a dievčat v detstve rovnako zriedkavé (väčšinou ide o pigmentové kamene v dôsledku hemolytických chorôb), po puberte sa u nich ochorenie rozvinie predovšetkým u dievčat, najlepšie pri cholesterolových kameňoch. S pribúdajúcim vekom sa zvyšuje počet nosičov žlčových kameňov, čím sa dá rozpoznať preferencia ženského pohlavia (muži pred ženami ako 1: 2 - 3). Iba v starobe sa rozdiel postupne vyrovnáva (4, 9, 18, 26, 29, 30). Ako faktory podporujúce toto vyššia náchylnosť na ženské pohlavie, ktoré sa vyvíjajú so sexuálnou zrelosťou. steroidné hormóny a v súvislosti s nimi tehotenstvo. Príčinne je ovplyvnený zmenený metabolizmus lipidov a žlčových kyselín, ako je narušená kinetika žlčníka.

V predchádzajúcich štúdiách sa zistili v norme Menštruačný cyklus, Pri ktorých je stupeň saturácie cholesterolu v žlči, podobne ako hladina cholesterolu a triglyceridov v sére, závislý od cyklu, predmenštruačne sa vyskytuje predmenštruačné presýtenie žlče cholesterolom žlče a oneskorené vyprázdňovanie žlčníka po cholecystokiníne so zvýšenými hladinami progesterónu (26, 33, 39, 44). Predmenštruačnú fázu preto môžeme považovať za „litogénnu“.

Staršie štúdie tiež preukázali, že dlhodobé Požitie estrogénov a hormonálna antikoncepcia (s vysokým obsahom estrogénu) podporuje tvorbu žlčových kameňov. Žlčové kamene sa vyskytovali častejšie a o desaťročie skôr pri perorálnej antikoncepcii ako bez antikoncepcie. Rovnako ženy, ktoré užívali perorálnu antikoncepciu, mali dvakrát vyššiu pravdepodobnosť operácie žlčníka a ženy, ktoré boli cholecystektomizované vo veku od 45 do 69 rokov, mali 2,5-krát vyššiu pravdepodobnosť užívania estrogénov na liečbu symptómov menopauzy ako v porovnávacej skupine. U žien, ktoré boli dlhodobo liečené konjugovanými estrogénmi v dávke 2,5 mg alebo 5 mg, sa v kontrolovanej štúdii zameranej na dlhodobú liečbu chorôb koronárnych artérií vyvinuli žlčové kamene dvakrát častejšie ako v skupine s placebom (prehľad literatúry v 26).

Na rozdiel od týchto skorších štúdií s vysokými dávkami estrogénu, novšie následné vyšetrenia ukazujú, že moderné hormonálne kontraceptíva s veľmi nízkym obsahom estrogénu nemajú žiadne alebo len mierne zvýšené riziko tvorby žlčových kameňov (4, 29). Naproti tomu riziko tvorby žlčových kameňov zostáva nezmenené pri postmenopauzálnej substitúcii estrogénom a existuje zvýšený výskyt žlčových kameňov aj pri liečbe estrogénom pri rakovine prostaty (24, 47).

Počas tehotenstva leží a litogénna situácia predtým dve kľúčové situácie uprednostňujú tvorbu kalových a cholesterolových kameňov.

Po prvé, pod vplyvom zvyšovania hladiny estrogénu bude nasledovné predisponujúce faktory kauzálne diskutované:

- zvýšená črevná absorpcia cholesterolu s jedlom
- Stimulácia pečeňových ApoB receptorov s postupným zvyšovaním absorpcie LDL
- Zvýšenie syntézy cholesterolu v pečeni
- znížená aktivita ACAT a tým znížené uvoľňovanie esterov cholesterolu vo VLDL
- zvýšené vylučovanie cholesterolu v žlči
- znížená tvorba esterov cholesterolu z cholesterolu
- znížená syntéza žlčových kyselín aj z cholesterolu
- Inhibícia vylučovania žlčových kyselín (2, 7, 9, 10, 13 - 16, 33, 57, 60).

Dôsledkom týchto regulačných porúch je výsledok a zmenené zloženie skupiny žlčových kyselín a a narušená prepravná kapacitat žlče na cholesterol. To v konečnom dôsledku znamená výrazné zvýšenie saturácie žlčovým cholesterolom v treťom trimestri, ktorý sa vráti do normálu jeden až dva mesiace po pôrode.

Po druhé, uprednostňuje tiež gestagénom indukované Hypomotilita žlčníka Tvorba kalu a stagnácia. U ľudí aj u zvierat k tejto inhibícii kontraktilnej aktivity hladkého svalstva dochádza výhradne prostredníctvom zvýšenej hladiny progesterónu a nie prostredníctvom estrogénov (7, 13 - 15, 31, 34, 48, 50, 51).

Skôr bolo možné v rádiologických štúdiách preukázať, že normálny žlčník je počas tehotenstva zväčšený a hypotonický, že sa predlžuje retenčný čas kontrastnej látky a že žlčník sa pomaly a nedostatočne vyprázdňuje v reakcii na podráždenie tuku alebo cholecystokinín (prehľad literatúry v 26). Sonografia, ktorá dnes nahradila konvenčnú rádiologickú diagnostiku žlčových ciest, tieto nálezy potvrdzuje. Nalačno aj zvyškový objem žlčníka po stimulujúcom jedle alebo po podaní cholecystokinínu sú väčšie v druhom a treťom trimestri ako v prvom trimestri a v porovnaní s negravidmi (2, 7, 31, 41) (Obr. 2.1).

Preto sú litogénne žlče nasýtené cholesterolom, zrýchlená tvorba kryštálov cholesterolu a predĺžená doba pobytu žlče v žlčníku dôležitými patogénnymi faktormi zvýšenej tvorby kalov a kameňov počas tehotenstva. Klinický význam kalu, ktorý sa v podstate skladá z mikrokryštálov a mucínov žlčníka, je ten, že sa môže stať východiskovým bodom pre tvorbu žlčových kameňov. Ďalej v multifaktoriálnej patogenéze cholesterolových žlčníkových kameňov treba brať do úvahy meniaci sa vplyv konštantných a variabilných determinantov (Tabuľka 2.1).

žlčových

Obr. 2.1 Objemy žlčníka (M ± SEM) počas tehotenstva, na prázdny žalúdok a po stimulujúcom jedle (zvyškové). Oba objemy sú významné v posledných 2/3 tehotenstva (s. 2.2. Cysta žlčovodov, karcinóm žlčovodov.

Zriedkavý klinický obraz Bežná cysta žlčovodu sa vyskytuje s frekvenciou 1 zo 100 000 až 150 000. V Japonsku je však výskyt 10-krát vyšší. Dôkazy u novorodencov a detí naznačujú vrodenú anomáliu s autozomálne recesívnym dedičstvom. Pretože progresia ochorenia môže byť veľmi odlišná, príznaky sa môžu prejaviť v akomkoľvek veku. U približne polovice pacientov sa príznaky prejavia až vo veku 10 rokov. Klasická triáda bolesti brucha, hmatateľného odporu a žltačky vykazuje iba tretinu chorých. Väčšinou sa vyskytujú rôzne bolesti, nevoľnosť, horúčka, zimnica, akútna pankreatitída alebo prerušovaná žltačka. Diagnóza sa robí pomocou sonografie, endosonografie, MR cholangiografie, počítačovej tomografie a ERCP. Liečba voľby je excízia cysty s hepatikojejunostómiou.

Aj keď sú ženy postihnuté v 75%, s jedným sa stretávame tehotenstvo zriedkavo a zatiaľ popísané iba u asi 30 pacientov. Najbežnejším variantom postihnutých osôb bola cystická dilatácia spoločného žlčovodu typu I, v dvoch prípadoch došlo k kombinácii extrahepatálnych cýst s intrahepatálnymi cystami (typ IV).

Predpokladá sa, že počas tehotenstva môže rastúca maternica čoraz viac vyvolávať vyvolanie alebo zosilnenie symptómov prostredníctvom stlačenia cysty a ďalšej obštrukcie distálneho segmentu. Pri a vlastné pozorovanie, u 18-ročnej pacientky sa bežná cysta žlčových ciest prejavila ako akútna pankreatitída najskôr na začiatku tehotenstva. Bežná cysta žlčovodu potom zostala počas tehotenstva asymptomatická (26). Ostatné pozorovania sa doteraz prejavovali bolesťami brucha alebo žltačkou v dôsledku narastajúcej obštrukcie (1, 12, 26, 42, 54, 59), ale tiež akútnym bruchom a žlčovými zápalmi pobrušnice v dôsledku prasknutia cysty (49). Takáto komplikácia bola tiež popísaná niekoľkokrát v ranom popôrodnom období (20, 35, 45).

Ďalšou významnou komplikáciou bežnej cysty žlčovodu je výrazne zvýšené riziko jej vzniku Cholangiokarcinóm od malička. Adenokarcinómy sa dokonca pozorovali pred 10. rokom života a pravdepodobnosť karcinómu je u osôb starších ako 20 rokov vyššia ako 10%. Zatiaľ existuje jedna správa o cholangiokarcinóme spojenom s bežnou cystou žlčovodu a tehotenstvom. Tento karcinóm bol identifikovaný v resekovanom tkanive po pôrode (6).

Ale aj bez vrodených cýst žlčovodu, stretnutie Tehotenstvo a rakovina žlčových ciest (karcinóm staroby vo veku 50-70 rokov bez rozdielov medzi mužmi a ženami) popísaný v 2 prípadoch (11, 58).

Doteraz známa spoločná cysta žlčovodov vyžaduje počas tehotenstva intenzívnu klinickú, klinicko-chemickú a sonografickú kontrolu. Ak sa vyvinie cholangitída a/alebo sa cysta čoraz viac rozširuje, mali by sa zvážiť antibiotické a odvodňovacie postupy. Ak je dieťa už životaschopné, odporúča sa cisársky rez, aby sa zabránilo kritickej fáze vylučovacej doby. Nasleduje definitívna chirurgická terapia s úplnou resekciou cystovej časti.