hyperlipoproteinémia
lipidy predstavujú zložité makromolekuly, ktoré možno rozdeliť na čisté lipidy a lipoproteín ktoré fungujú ako dopravca.
Čisté lipidy sú zložené z mastných kyselín alebo esterov mastných kyselín a možno ich rozdeliť takto:
- Voľné mastné kyseliny (AGL);
- Triglyceridy alebo neutrálne lipidy (TG);
- Fosfolipidy (FL);
- Cholesterol (Col).
lipoproteíny pozostávajú z hydrofóbneho jadra (esterifikovaný cholesterol a triglyceridy) a hydrofilného obalu obsahujúceho apoproteíny, fosfolipidy a neesterifikovaný cholesterol.
Môžu byť klasifikované do 4 skupiny:1. kilomikrony;2. VLDL (lipoproteín s veľmi nízkou hustotou);
3. LDL (lipoproteín s nízkou hustotou);
4. HDL (lipoproteín s vysokou hustotou).
Voľné mastné kyseliny môžu byť dvoch typov: nasýtené (kyselina myristová, stearová, palmitová) alebo nenasýtené (kyselina mononenasýtená-olejová, kyselina polynenasýtená-linolová, kyselina linolenová a kyselina arachidónová). Posledne uvedené sa tiež nazývajú esenciálne mastné kyseliny kvôli neschopnosti tela syntetizovať ich, prijímajú sa iba z potravy a majú zásadnú úlohu.
Mastné kyseliny majú viac funkcií, sú predovšetkým zdrojom energie pre svaly a myokard, podieľajú sa na syntéze triglyceridov v tukovej bunke a tvoria ketolátky v pečeni.
triglyceridy sú syntetizované v čreve, pečeni a tukovej bunke, tie v tukovej bunke, ktoré predstavujú ukladanie lipidov v tele.
fosfolipidy sú reprezentované lecitínom, cefalínom a sfingomyelínom, ktoré sú syntetizované na mozgovej a pečeňovej úrovni a majú hlavnú funkciu zloženie membrán a bunkových orgánov.
cholesterolu je to sterol a pochádza z endogénnych aj exogénnych zdrojov. Približne 500 mg/deň pochádza z exogénnych zdrojov a endogénne 600 mg/deň. Je syntetizovaný z acetyl-Co A. Syntéza cholesterolu je modulovaná prostredníctvom HMG-CoA reduktáza ktorý zabraňuje rastu negatívnej hladiny cholesterolu prostredníctvom negatívnej spätnej väzby.
Colestrol hrá veľmi dôležitú úlohu pri syntéze steroidných hormónov a žlčových kyselín. Žlčové kyseliny sa spolu s cholesterolom vylučujú žlčou a vylučujú sa v čreve. Niektoré sú reabsorbované enterohepatálnym obvodom.
Najdôležitejšie enzým metabolizmu lipidov sú zastúpené:
- lipoproteín ktorý prevádza triglyceridy na chylomikróny a VLDL;
- Pečeňová triglyceridová lipáza ktorý prevádza zvyšky VLDL na LDL, dosahuje klírens chylomikrónu a transformuje HDL2 na HDL3;
- LCAT (lecitín cholesterol acyltransferáza) sprostredkováva tvorbu esterov cholesterolu na povrchu HDL.
Definícia a klasifikácia
hyperlipoproteinémia predstavuje zvýšenie cholesterolu a/alebo triglyceridov nad normálne plazmatické hodnoty.
hyperlipoproteinémia možno klasifikovať podľa niekoľkých kritérií. Podľa genetického determinizmu to môžu byť:
- Primárne (genetické);
- sekundárne.
Oba podtypy sú klasifikované do hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia a zmiešaná hyperlipidémia.
hypercholesterolémia to môže byť:
- Hranica (cholesterol medzi 200 - 249 mg/dl);
- Mierny (cholesterol medzi 250 - 300 mg/dl);
- Ťažký (cholesterol má hodnoty presahujúce 300 mg/dl).
hypertriglyceridémia môže byť:
- Mierne (hodnoty nepresahujú 200 mg/dl);
- Závažné (hodnoty presahujúce 200 mg/dl).
hyperlipidémie zmiešané môže byť:
- Mierne: cholesterol medzi 200 - 300 mg/dl a triglyceridy medzi 200 - 400 mg/dl;
- Ťažký: cholesterol s hodnotami presahujúcimi 300 mg/dl a triglyceridy nad 400 mg/dl.
Primárne hyperlipoproteinémie boli Fredericksonom klasifikované takto:
Typ I: zvyšujú sa chylomikróny = hypertriglyceridémia
Typ II a: LDL je zvýšený = hypercholesterolémia
Typ II b: LDL a VLDL frakcie sú zvýšené = zmiešaná hyperlipidémia
Typ III: zvýšené IDL = zmiešaná hyperlipidémia
Typ IV: zvýšená VLDL = hypertriglyceridémia
Typ V: zvýšené VLDL a chylomikróny = hypertriglyceridémia
Typ VI: HDL je zvýšený = hypercholesterolémia
Typy hyperlipoproteinémií
1. Hyperlipoproteinémia typu I alebo familiárna hyperchylomikronémia
Vyskytuje sa v dôsledku nedostatku lipoproteínovej lipázy alebo jej kofaktora apo CII.
Z klinického hľadiska, sú prítomné epizódy akútnej pankreatitídy, hepatosplenomegálie, mnohopočetných xantómov a xantelazmy.
Z paraklinického hľadiska zdôrazňuje:
- Zvýšené triglyceridy;
- Cholesterol v normálnych medziach;
- Pozitívny test na chylomikrón - sérum pri 4 stupňoch vytvorí krémový supernatant.
2. Hyperlipoproteinémia typu II (a alebo b) alebo familiárna hypercholesterolémia
Poškodenie je genetické, kodominantné a vyskytuje sa v dôsledku mutácií v LDL receptore. LDL a cholesterol sa od narodenia zvýšili. Hladina cholesterolu dosahuje medzi 270 a 500 mg/dl a hladiny triglyceridov a HDL sú normálne.
Z klinického hľadiska, príznaky sa najčastejšie prejavujú vo veku 30 - 40 rokov prejavom mozgovej, včasnej koronárnej aterosklerózy, xantómov šliach so špecifickou lokalizáciou v lakťoch, kolenách, achilovke, xanelazmách. Xantelazmy šliach sa vyskytujú v dôsledku intracelulárneho aj extracelulárneho ukladania cholesterolu. Hľuzovité xantómy sú mäkšej konzistencie a bežnejšie u heterozygotov.
Z paraklinického hľadiska, môžeme identifikovať:
- Pre typ II a: zvýšenie LDL a makroskopicky je sérum číre, cholesterol vysoký a triglyceridy sú normálne;
- Pre typ II b: Zvyšujú sa frakcie LDL a/alebo VLDL, cholesterol, triglyceridy (mierne) a sérum je mierne opaleskujúce.
3. Hyperlipoproteinémia typu III alebo familiárna dysbetalipoproteinémia
Vyskytuje sa v dôsledku akumulácie VLDL a chylomikrónov prostredníctvom čiastočného lipidového katabolizmu. Hromadia sa v dôsledku nedostatočného príjmu pečeňou cez receptory apoE. Sprostredkuje príjem chylomikrónov a VLDL pečeňou.
Z klinického hľadiska, u týchto pacientov sa vyskytnú kožné xantómy umiestnené v rastlinách, lakťoch a kolenách. Koronárna ateroskleróza tiež začína na veľkých cievach skoro.
Z paraklinického hľadiska, sérum je laktescentné, s vysokou hladinou cholesterolu a triglyceridov.
4. Hyperlipoproteinémia typu IV alebo endogénna hypertriglyceridémia
Vyskytuje sa v dôsledku zníženého katabolizmu VLDL a zhoršuje sa pri komorbiditách, ako je cukrovka, obezita.
Z klinického hľadiska je často spojená s cukrovkou, obezitou, hypertenziou, pričom tieto stavy sú faktorom, ktorý spúšťa hypertriglyceridémiu. Aterosklerotické javy sa objavili na začiatku.
Z pohľadu paraklinicky sérum je opaleskujúce, triglyceridy sú vysoké.
5. Hyperlipoproteinémia typu V alebo zmiešaná hypertriglyceridémia
Vyskytuje sa v dôsledku zvýšenia množstva exogénnych triglyceridov, ale aj endogénnych, po prítomnosti genetickej poruchy v katabolizme lipoproteínov.
Z klinického hľadiska, príznaky sa objavujú s nástupom spúšťacích faktorov, ako je obezita alebo cukrovka. Xantómy a anamnéza opakujúcich sa epizód akútnej pankreatitídy môžu byť identifikované na základe objektívneho vyšetrenia.
Z paraklinického hľadiska, sérum má krémový supernatant a hladiny triglyceridov sú veľmi vysoké.
6. Hyperlipoproteinémia typu VI
Vyskytuje sa v dôsledku zvýšeného plazmatického HDL cholesterolu.
Táto forma hyperlipoproteinémie je zodpovedná za zníženie aterogénneho rizika a mierne predĺženie dlhovekosti.
Sekundárne príčiny hyperlipoproteinémií
1. Sekundárne príčiny hypercholesterolémie:
- hypotyreóza;
- Obštrukčné ochorenie pečene;
- Nefrotický syndróm;
- Mentálna anorexia;
- Prerušovaná akútna porfýria;
- Lieky ako progesterón, cyklosporín, tiazidy.
2. Sekundárne príčiny hypertriglyceridémie:
- obezita;
- Cukrovka;
- Chronické zlyhanie obličiek;
- lipodystrofia;
- Choroba akumulácie glykogénu;
- Alkohol;
- sepsa;
- Úloha;
- Lieky ako estrogén, betablokátory, glukokortikoidy, tiazidy;
- Akútna hepatitída;
- Systémový lupus erythematosus;
- Mnohopočetný myelóm;
- lymfóm.
Hyperlipoproteinémia pri cukrovke
Pri cukrovke dochádza k zvýšeniu hodnôt VLDL a chylomikrónu pre typ 1 a iba VLDL pre typ 2.
Z klinického hľadiska, táto hyperlipoproteinémia môže mať niekoľko typov:
- Diabetická hyperlipidémia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku nedostatku inzulínu;
- Hypertriglyceridémia spojená s ketoacidózou, ku ktorej dochádza v dôsledku mobilizácie voľných mastných kyselín z tukového tkaniva, so zvýšeným VLDL a tvorbou ketónových teliesok;
- Familiárna hypertriglyceridémia u pacientov s cukrovkou a obezitou.
hypotyreóza je druhou hlavnou príčinou hyperlipidémie spôsobenej cukrovkou. Pri obezite sa môže vyskytnúť hypertriglyceridémia. Okrem zvýšenia hladín LDL môžu byť hladiny HDL tiež zvýšené znížením aktivity pečeňovej triglyceridovej lipázy. S obnovením hormonálnej rovnováhy lipidová nerovnováha zmizne.
Poškodenie funkcie obličiek spôsobuje abnormality v metabolizme lipidov, pričom nefrotický syndróm je charakterizovaný zvýšenými hodnotami LDL a VLDL. Závažnosť hyperlipoproteinémie je priamo úmerná závažnosti hypoproteinémie. Porucha funkcie obličiek je spojená s hypertriglyceridémiou a zníženou hladinou HDL cholesterolu.
Konzumácia alkoholu stimuluje syntézu mastných kyselín a ich premenu na triglyceridy. Mierna konzumácia alkoholu spôsobuje zvýšenie VLDL.
Poškodenie pečene spôsobuje zníženie plazmatických hladín cholesterolu, ako aj triglyceridov a zvýšenie plazmatických fosfolipidov.
Diagnostické
Prvé informácie o metabolizme lipidov sa získavajú prostredníctvom dukončenie plazmatického cholesterolu a triglyceridov. Hladiny LDL, VLDL a HDL sa stanovia odstredením.
LDL cholesterol = celkový cholesterol - (HDL + triglyceridy/5)
Liečba
Liečba sa líši v závislosti od zvýšeného lipoproteínu. Takže:
1. Na zvýšenie LDL cholesterolu liečba zahŕňa:
- Prevencia komplikácií spôsobených aterosklerózou;
- Zmena životného štýlu;
- Farmakologická terapia.
Prvý zámer pre hypercholesterolémia sú tieto triedy:
- Sekvestranty žlčových kyselín alebo väzbové živice;
- Niacín a inhibítory 3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA reduktázy;
- Deriváty kyseliny fibrovej.
Živice, ktoré viažu žlčové kyseliny - najpoužívanejšie sú cholestyramín a kolestipol. Tieto lieky zabraňujú reabsorpcii žlčových kyselín z čreva a sú indikované u pacientov so zvýšeným LDL a normálnymi triglyceridmi.
niacín inhibuje sekréciu lipoproteínov obsahujúcich apo B100. Znižuje celkový cholesterol aj LDL, VLDL a zvyšuje hladinu HDL.
Inhibítory HMG-CoA reduktázy-sú zastúpené statínmi. Títo:
- Inhibuje biosyntézu cholesterolu;
- Zvýšiť degradáciu LDL;
- Inhibuje oxidáciu LDL;
- Inhibuje expresiu zachytávacieho receptora.
Kombinovaná liečba Zahŕňa živice a inhibítory HMG-CoA reduktázy, ktoré sa používajú na silné a izolované zvýšenie LDL cholesterolu.
Fibrácia spôsobuje pokles plazmatických triglyceridov, mierne zníženie LDL-cholesterolu a zvýšenie HDL cholesterolu.
2. Vysoké triglyceridy a nízke HDL
Liečba zahŕňa:
- Zmeny životného štýlu;
- Najčastejšie používanou liekovou terapiou je niacín, fibráty a kombinovaná liečba.