Hypertenzia v tehotenstve - farmaceutická kritika - uverejnené online
Hypertenzia v tehotenstve
Prehľad
Aj keď sa prenatálna starostlivosť rozšírila a v posledných desaťročiach sa zaviedli nové terapeutické možnosti, hypertenzné ochorenia počas tehotenstva stále predstavujú zvýšené riziko pre matku a dieťa. Odhaduje sa, že je to postihnutých asi 20% všetkých tehotenstiev. (1)
Základy
Klinický význam
profylaxia
Napriek pozitívnym správam sa kyselina acetylsalicylová zatiaľ nedá všeobecne odporučiť na profylaxiu preeklampsie. Doteraz nebola stanovená žiadna metóda, ktorá by spoľahlivo a ľahko rozlíšila tehotné ženy s normálnym stavom a ženy so zvýšeným rizikom preeklampsie. V súčasnosti sa považuje za užitočnú iba u žien, ktoré majú výrazne zvýšené riziko preeklampsie (podľa kritérií na zaradenie do prvej štúdie).
liečby
Okrem tehotenstva je prevencia dlhodobých kardiovaskulárnych účinkov najdôležitejšou starosťou antihypertenznej liečby. V tehotenstve stojí tento cieľ liečby na zadnom sedadle.
Hlavným cieľom liečby hypertenzných ochorení počas tehotenstva je znížiť okamžité riziko pre tehotnú ženu a jej dieťa. Dnes je stále kontroverzné, či je možné tento cieľ skutočne dosiahnuť pomocou antihypertenznej liečby pri hodnotách diastolického tlaku krvi medzi 90 a 110 mm Hg. Zmeny vo frekvencii zriedkavých komplikácií bolo možné zreteľne preukázať iba vo veľmi rozsiahlych, kontrolovaných štúdiách. (9,10)
Perorálna monoterapia hydralazínom (Slow-Apresolin®) alebo dihydralazínom (Nepresol®) je počas tehotenstva pravdepodobne nepriaznivá z dôvodu nežiaducej stimulácie sympatického nervového systému; lieky sa však môžu kombinovať ako sekundárne látky s betablokátormi alebo metyldopou. V ojedinelých prípadoch sa trombopénia pozorovala u novorodencov od liečených matiek. (5,19)
Intravenózne podanie hydralazínu alebo dihydralazínu sa považuje za metódu prvej voľby v liečbe hypertenznej krízy počas tehotenstva. (5,11)
Zostavenie rôznych štúdií s tiazidovými diuretikami, ktorých sa zúčastnilo celkovo asi 7 000 tehotných žien, ukázalo, že diuretiká znižujú krvný tlak a zmierňujú opuchy, ale významne neznižujú výskyt preeklampsie a perinatálnej úmrtnosti. Aspoň sa nepreukázali žiadne negatívne účinky na tehotenstvo. (10) Tiazidové diuretiká sa v tehotenstve používajú už mnoho rokov, a preto sa považujú za relatívne bezpečné. V ojedinelých prípadoch bola u novorodencov narodených matkám s latentným diabetes mellitus pozorovaná ťažká hypoglykémia. (20)
Pretože tehotenská hypertenzia sa môže ešte zhoršiť ďalším znížením množstva cirkulujúcej plazmy, v súčasnosti sa neodporúča používať ju. Zdá sa však, že nízke dávky diuretík sú ľahko tolerovateľné u žien s existujúcou hypertenziou.
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití blokátorov kalciových kanálov počas tehotenstva. Zdá sa, že verapamil (Isoptin® a ďalšie) neovplyvňuje vývoj preeklampsie. Nifedipín (Adalat® atď.) A ďalšie dihydropyridíny znižujú utero-placentárny prietok krvi v pokusoch na zvieratách. Nezdá sa, že by krátkodobé užívanie v neskorom tehotenstve malo nepriaznivé účinky na matku alebo dieťa. Je potrebné poznamenať, že súčasné podávanie horčíka môže viesť k zvýšenému zníženiu krvného tlaku. (4.11) ACE inhibítory ako kaptopril (Lopirin® atď.) A enalapril (Reniten®) nie sú vhodné na použitie počas tehotenstva, pretože znižujú utero-placentárny prietok krvi a bránia dozrievaniu plodu; ak sa použije v neskorom tehotenstve, môže sa akútne zlyhanie obličiek vyskytnúť aj u novorodenca. (20)
Závery
Aj keď sú hypertenzné choroby počas tehotenstva bežné a predstavujú riziko pre matku a dieťa, liečebné odporúčania sú založené na relatívne malom počte kontrolovaných štúdií. Okrem toho sú tieto štúdie väčšinou malé, a preto neumožňujú definitívne vyhlásenie o výhodách a rizikách testovaných liekov. Situácia je jasná, iba ak je diastolický krvný tlak nad 110 mm Hg, kde sa liečba javí ako nevyhnutelná z dôvodu bezprostredných komplikácií. Dostupné údaje naznačujú, že selektívne bi-blokátory alebo labetalol sú dobrou voľbou pre mierne zvýšenie krvného tlaku v poslednom trimestri tehotenstva. Pri dlhodobom používaní môže mať metyldopa menej nepriaznivé účinky na vnútromaternicový vývoj dieťaťa. Liečba miernej už existujúcej hypertenzie je pravdepodobne s výhodou prerušená na začiatku tehotenstva, najmä preto, že hodnoty krvného tlaku sú v tomto období fyziologicky znížené. V liečbe je možné pokračovať neskôr, pri ktorej je možné použiť najbežnejšie antihypertenzíva, s výnimkou ACE inhibítorov a blokátorov kalciových kanálov.
komentovať
Možnosť profylaxie hypertenzných ochorení počas tehotenstva pomocou nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej sa na základe doterajších skúseností javí ako veľmi sľubná. Jasný zoznam indikácií však zatiaľ neexistuje a Cunningham a Gant určite oprávnene odmietajú všeobecnú „profylaxiu“ pre všetky tehotné ženy. (8) Ako dočasné indikácie sa môžu akceptovať: Stav po určitých tehotenských komplikáciách (hypertenzia, spomalenie vnútromaternicového rastu, opakované neskoré potraty, predčasné potraty placentou), chronická hypertenzia, chronické ochorenie obličiek, systémový lupus erythematosus, diabetes mellitus, viacpočetné tehotenstvo. Odporúča sa liečba od 12. do 37. týždňa tehotenstva. Najjednoduchším spôsobom (namiesto odporúčanej 1 mg/kg telesnej hmotnosti) je podať „detskú tabletu“ 100 mg denne. Je možné, že sa táto dávka v budúcnosti časom zníži alebo rozdelí.
G. Drack