Hyperurikémia a dna - klinický obraz - FETeV

Dna je bolestivý stav spôsobený hromadením kryštálov kyseliny močovej v kĺboch, tkanivách a orgánoch v dôsledku zvýšenej hladiny kyseliny močovej (hyperurikémia). Toto ochorenie sa často vyskytuje spolu s obezitou, cukrovkou alebo poruchami metabolizmu lipidov, a preto je tiež jednou z charakteristík metabolického syndrómu.

kyseliny močovej

Definícia a frekvencia

Krátka definícia

Dna je veľmi bolestivé ochorenie, ktoré sa vyskytuje v epizódach a je spôsobené hromadením kryštálov kyseliny močovej v kĺboch, tkanivách a orgánoch v dôsledku zvýšenej hladiny kyseliny močovej (hyperurikémia).

  • Hyperurikémia = asymptomaticky zvýšená hladina kyseliny močovej
  • Dna = zvýšená hladina kyseliny močovej a príznaky ako tofy a/alebo bolesť vo forme záchvatu dny

Zipperleín, artritída urica

Prevalencia hyperurikémie sa odhaduje na okolo 15% a zjavná dna na okolo 1-2% (zdroj).

Formy/príčiny a rizikové faktory

Primárna dna (95%)

Primárna dna je vrodená chyba metabolizmu kyseliny močovej spôsobená a

  • znížené vylučovanie kyseliny močovej alebo
  • zvýšená tvorba kyseliny močovej (Poruchy enzýmov, ako je Lesch-Nyhanov syndróm alebo Kelley-Seegmillerov syndróm)

Dna sa prejavuje určitými rizikovými faktormi (pozri Rizikové faktory).

Sekundárna dna (5%)

Sekundárna dna sa vyskytuje v dôsledku základného ochorenia v dôsledku a

  • znížené vylučovanie kyseliny močovej (chronické zlyhanie obličiek, acidóza) alebo
  • zvýšená tvorba kyseliny močovej (v dôsledku zvýšenej smrti buniek (ťažké popáleniny alebo poranenia, leukémia, polycytémia, nádory pod cytostatickou/radiačnou terapiou, psoriáza, hemolytická anémia) alebo
  • Ketocidóza (Pôst, dekompenzovaný/vykoľajený diabetes mellitus) alebo
  • otrava (Olovo, oxid uhoľnatý)

Rizikové faktory

Choroby, lieky, strava, životný štýl a faktory životného prostredia zvyšujú riziko dny a/alebo môžu viesť k jej prejavu.

  • Choroby: obezita, hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov, diabetes mellitus
  • Lieky: laxatíva, diuretiká, NSAID, cytostatiká
  • Strava: potraviny živočíšneho pôvodu bohaté na purín, vysoká konzumácia alkoholu, nedostatočný príjem vitamínu C (muži), pôst
  • Životný štýl: stres, extrémne fyzické vypätie
  • Faktory prostredia: vek, mužské pohlavie, ženy v menopauze

Patogenéza, štádiá a príznaky

Patogenéza

Základným mechanizmom dny je nerovnováha v purínovom metabolizme, ktorá vedie k zvýšeniu koncentrácie kyseliny močovej v krvi. Zvýšená hladina kyseliny močovej vedie k usadzovaniu kryštálov urátu v kĺboch, tkanivách a orgánoch, čo spôsobuje silné bolesti a zápaly.

  1. Puríny produkované rozkladom potravy a buniek sa premieňajú na kyselinu močovú v pečeni a potom sa vylučujú obličkami.
  2. Kyselina močová je v rozpustenej forme na hladinu kyseliny močovej v krvi okolo 6,8 mg/dl. Ak je táto hodnota prekročená v dôsledku zvýšenej tvorby kyseliny močovej alebo zníženého vylučovania, kyselina močová sa vyzráža v kryštalickej forme. Rozpustnosť tiež závisí od teploty a pH. Metabolické procesy, ktoré vedú k zníženiu hodnoty pH, môžu podporovať usadzovanie kryštálov urátu. V mnohých prípadoch vedie najmä k laktátovej acidóze spojenej s alkoholom akútny záchvat dny.
  3. Ak je synoviálna tekutina kĺbov presýtená kyselinou močovou, vypadnú kryštály s ostrými hranami, ktoré dráždia tkanivo. Toto uvedie do pohybu zápalové procesy, ktoré vedú k silnej bolesti. Tieto kryštály urátu sa môžu ukladať v kĺboch ​​(kĺbový priestor/chrupavka, synovia, puzdrá šliach, burza), tkanivách a orgánoch (obličky, podkožie).
  4. Kryštály kyseliny močovej sú imunitným systémom rozpoznané ako cudzie telesá a fagocytované, čo vedie k uvoľňovaniu zápalových mediátorov.

Štádiá a príznaky

Fáza 1: hyperurikémia

Asymptomatická hyperurikémia je charakterizovaná zvýšenou hladinou kyseliny močovej a je inak normálna. Zmeny v koncentrácii kyseliny močovej v tomto štádiu sa zvyčajne zistia iba náhodou.

Fáza 2: akútny záchvat dny

Akútny záchvat dny sa zvyčajne vyskytuje v noci alebo skoro ráno a je viditeľný ako náhla silná bolesť v kĺbe. Postihnutý kĺb je opuchnutý, veľmi červený, horký a jemný. Spúšťačom sú často predchádzajúce veľké jedlá s konzumáciou alkoholu, ale aj pôstom alebo stresom. V dôsledku zápalového procesu je útok sprevádzaný horúčkou a prejavuje sa v krvnom obraze okrem vysokých koncentrácií kyseliny močovej aj zvýšenou tvorbou bielych krviniek. V niektorých prípadoch dochádza k búšeniu srdca, zvracaniu a bolestiam hlavy. Akútny dnavý záchvat zvyčajne dosiahne svoj vrchol asi po 2 až 3 dňoch a sám odoznie do 7 až 10 dní [Wor 2005].

Fáza 3: Medzikritická fáza (Intervalová fáza)

Toto je čas medzi dvoma záchvatmi dny, ktorá je zase bez príznakov. Môže trvať mesiace až roky, kým sa objaví nový prípad dny. Úroveň kyseliny močovej sa zvyčajne zvyšuje.

Fáza 4: Chronická dna

Ak hladina kyseliny močovej zostáva vysoká z dôvodu nedostatočného ošetrenia, ukladajú sa masívne kryštály kyseliny močovej, čo vedie spočiatku k obmedzeniu pohyblivosti a časom k deformácii a deštrukcii postihnutých kĺbov. Charakteristický je tiež vzhľad takzvaných dnavých uzlíkov (tofov), napríklad na vonkajšom okraji ušnice, lakťoch, kolenách, rukách a nohách. Tieto bezbolestné uzliny sú spôsobené ukladaním kryštálov kyseliny močovej v mäkkom a kostnom tkanive obklopujúcom kĺby.

Diagnóza

Na začiatku je nevyhnutná komplexná anamnéza.

  • Rizikové faktory
  • Rodinná história
  • výživa
  • Lieky
  • Príznaky

Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne hodnotenie zahŕňa vonkajšie príznaky.

  • opuch
  • Začervenanie
  • Dna tofy
  • Deformácie kĺbov

Laboratórna diagnostika

Okrem krvného obrazu a kyseliny močovej sa v laboratóriu zaznamenávajú aj ESR a CRP.

  • Kyselina močová ↑
  • BSG ↑
  • CRP ↑
  • Krvný obraz (leukocyty ↑)
  • pH moču ↓

Diagnostika prístrojov

Diagnostika prístroja zahŕňa predovšetkým röntgenové vyšetrenie kostí, kĺbov a pravdepodobne obličiek, ako aj punkciu kĺbu.

  • Röntgen (deštrukcia kostí/chrupaviek)
  • Punkcia kĺbu

Komplikácie a následky

Všeobecné

Pacienti s dnou sú jedným z nich zvýšené riziko úmrtia vystavené.

Viac ako 50% pacientov s dnou má tiež hypertenziu a 40% metabolický syndróm alebo diabetes mellitus.

Celkovo majú pacienti s dnou zhruba o 25% vyššie riziko úmrtia ako ľudia bez zvýšenej hladiny kyseliny močovej. Kyselina močová aktivuje zápalové a zápalové procesy [Lot 2012].

Ochorenie obličiek

Najväčšie riziko je pre čiastočne vážne choroby obličky.

  • Efrolitiáza z kyseliny močovej (obličkové kamene)
  • Dnavá oblička
  • akútna nefropatia s kyselinou močovou

Srdcovo-cievne ochorenia

Existuje zvýšené kardiovaskulárne riziko.

So zvýšenou hladinou kyseliny močovej klesá koncentrácia vaskulárneho ochranného oxidu dusnatého (NO). Patologické procesy dny tak poškodzujú cievy priamo. Liečba znižujúca hladinu kyseliny močovej má pozitívny vplyv na vaskulárny stav, kardiovaskulárne riziko a krvný tlak [Joh 2005].

terapia

Terapia sa líši medzi hyperurikémiou a dnou. Faktory životného štýlu a strava majú zmysel aj pri hyperurikémii a môžu zabrániť alebo oddialiť štádium dny. Akútna a chronická dna sa tiež lieči liekmi.