IgA nefropatia
IgA nefropatia je to rozšírený stav. Spočiatku sa to považovalo za benígny stav, ale skríning týchto pacientov ukazuje, že u 20 - 50% dospelých dôjde k zlyhaniu obličiek.
Prevalencia nefropatie IgA sa v jednotlivých krajinách líši. V Európe predstavuje 20% až 30% primárnej glomerulonefritídy, zatiaľ čo v Amerike predstavuje iba 2 - 10% primárnej glomerulonefritídy. Nie je možné nájsť jasné vysvetlenie týchto rozdielov, ale je možné zvážiť rasové rozdiely alebo rozdiely súvisiace s výberom kusov biopsie.
Genetické a environmentálne faktory môžu ovplyvniť prevalenciu podľa geografických oblastí. Preto bola v USA zaznamenaná nižšia prevalencia čiernej populácie v porovnaní s bielou populáciou.Zvýšený výskyt v niektorých krajinách môže súvisieť s rutinným vykonávaním obličkových anízov.
IgA nefropatia je bežná v každom veku, ale častejšie sa vyskytuje v druhej a tretej dekáde. Ovplyvňuje viac mužov ako žien v pomere 3: 2.
Etiológia
IgA nefropatia je imunitne sprostredkovaný stav (vytvára sa imunitný komplex). Monomérna forma IgA je tvorená B lymfocytmi v slezine alebo kostnej dreni a polymérna forma je tvorená lymfocytmi v gastrointestinálnom a dýchacom trakte. Po vírusovej alebo bakteriálnej infekcii, najčastejšie v horných dýchacích cestách alebo gastrointestinálnom trakte, vytvára imunitný systém protilátky namierené proti bakteriálnym alebo vírusovým antigénom. Vysoké hladiny IgA sa nachádzajú v IgA nefropatii.
Boli zistené vírusy ako herpes simplex, cytomegalovírus, Epstein-Barr, adenovírus. Antigény baktérie Haemophilus parainfluenza boli tiež detekované v glomerulárnom mezangiu. Antigény Staphylococus aureus boli identifikované v glomeruloch v 68,1% obličkových biopsií u pacientov s nefropatiou IgA.
patogenézy
IgA nefropatia je ochorenie s imunitnými komplexmi. Často sa ukázalo, že cirkulujúce imunokomplexy s IgA súvisia s komplexmi Ig G. Opakovanie IgA sa pozorovalo na aloštepoch a zmiznutie imunitných komplexov sa preukázalo transplantáciou obličky s depozitmi IgA u pacienta bez nefropatie IgA. Všetky tieto klinické pozorovania podporujú tézu, že IgA nefropatia je systémové ochorenie.
IgA má dve podtriedy: IgA1 a IgA2. IgA1 predstavuje 90% IgA a je produkovaný hlavne v kostnej dreni, zatiaľ čo IgA2 je produkovaný v sliznici gastrointestinálneho a dýchacieho traktu. V obličkových glomeruloch prevažujú depozity IgA1.
Niekoľko štúdií preukázalo patogénnu úlohu alternatívnej dráhy komplementu pri IgA nefropatii. Dôkazom je existencia zložky C3 komplementu na glomerulárnej úrovni.
Aj keď je aktivácia komplementu evidentná vo väčšine prípadov IgA nefropatie, neexistujú priame dôkazy o aktivácii komplementu komplexmi IgA.
Glomerulárne poškodenie
Renálne depozity IgA1 spúšťajú produkciu cytokínov a rastových faktorov obličkovými bunkami a bunkami obehu, čo spôsobuje proliferáciu mezangiálnych buniek a ukladanie extracelulárnej matrice.
Okrem zvýšeného titra IgA boli v sére detekované autoprotilátky (reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky, antikolagénové protilátky).
Štúdie preukázali, že mezangiálna proliferácia z nefropatie IgA je spôsobená lokálnym uvoľňovaním cytokínov, interleukínu-1, interleukínu-6, faktora nekrózy nádorov (TNF), PDGF, faktora vaskulárnej permeability a proliferácie endotelu, ktoré sú faktory zápalového procesu, v dôsledku ktorého sú bunky podocytov ničené.
Glomerulárna lézia a proteinúria korelujú so stupňom deštrukcie podocytov. Zničenie podocytov spôsobuje glomerulosklerózu.
Tubulo-intersticiálne postihnutie
Zápalový infiltrát sa nachádza aj na tubulo-intersticiálnej úrovni, kde tiež spôsobuje poškodenie a spôsobuje fibrózu obličiek.
Proteinúria je hlavným stimulom pre aktiváciu tubulárnych epiteliálnych buniek a pre chemotaktizmus imunokompetentného infiltrátu. Albumín je tiež dôležitým stimulantom pre tubulárnu expresiu interleukínu-8. Aktivácia komplementu v proximálnom tubule znamená prozápalový stav s intersticiálnymi a tubulárnymi léziami a sekundárnou proteinúriou.
Glomeruloskleróza, tubulo-intersticiálna fibróza, zápalový infiltrát a strata renálneho parenchýmu charakterizovaná tubulárnou atrofiou, stratou kapilár a deštrukciou podocytov sú konečnými markermi glomerulosklerózy.
príznaky a symptómy
Klinické prejavy pri nefropatii Ig A sa líšia prípad od prípadu. Niektorí pacienti sú asymptomatickí s mikroskopickou hematúriou a proteinúriou. U ďalších pacientov sa vyskytujú opakujúce sa epizódy makroskopickej hematúrie. Existujú aj pacienti, ktorí majú akútny nefritický syndróm a menej často zlyhanie obličiek.
Makroskopická hematúria sa vyskytuje v spojení s infekciou horných dýchacích ciest a menej často sa vyskytuje v súvislosti s infekciami sliznice zažívacieho traktu alebo sínusových dutín, ktoré sa prejavujú ako sínusitída alebo hnačka. Epizódy makroskopickej hematúrie sú niekedy spojené s bolesťami chrbta. Interval medzi spúšťajúcou infekciou a objavením sa hematúrie je 1 - 2 dni v porovnaní s postinfekčnou glomerulonefritídou, ktorá sa vyskytuje po 1 - 2 týždňoch. Mnoho pacientov má opakujúce sa epizódy makroskopickej hematúrie, ktoré sa líšia podľa infekčného agens. Výskyt makroskopickej hematúrie je u dospelých nižší.
U asymptomatických pacientov je prítomná a pretrvávajúca mikroskopická hematúria a proteinúria. Krvný tlak a funkcia obličiek pri nástupe sú normálne.
Pacienti, ktorí majú na začiatku nefrotický alebo nefritický syndróm, sú postihnutí najťažšie. Centrálnym príznakom je makroskopická hematúria. Hypertenzia je v niektorých prípadoch častá a je mierna. Nefrotický edém je hlásený v 10% prípadov. Akútne zlyhanie obličiek je niekedy spojené s makroskopickou hematúriou a je reverzibilné. Boli hlásené aj prípady prudkého rýchleho vývoja.
Diagnostické
Laboratórne vyšetrenia
Sérové hladiny Ig A sú zvýšené v 30-50% prípadov nefropatie Ig A. Z tohto dôvodu má meranie IgA malý význam pre diagnostiku. Komponenty sérového doplnku sú zvyčajne normálne, ale hladiny C3 by sa mali merať rutinne, ak pacient prichádza na vyšetrenie po prvej epizóde hematúrie, aby sa vylúčila diagnóza postinfekčnej glomerulonefritídy alebo membranoproliferatívnej glomerulonefritídy.
Titer antistreptokokových protilátok (ASLO) by sa mal vykonať aj po prvej epizóde hematúrie.
Na vyhodnotenie funkcie obličiek sa stanoví rutinná hladina kreatinínu v sére; možno tiež určiť frakciu glomerulárnej filtrácie. Ak je prítomná, mala by sa vyhodnotiť proteinúria. Proteinémia sa meria v prítomnosti proteinúrie.
Liečba
Rybí olej s omega-3 mastnými kyselinami
Antikoagulant, protidoštičkové látky
Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory) a blokátory receptorov angiotenzínu II
kortikosteroid
imunosupresíva
Užívanie týchto liekov nebolo dostatočne študované. Používajú sa lieky ako cyklofosfamid a mykofenolátmofetil. Metaanalýza ukazuje výhody pri použití imunosupresívnej liečby v kombinácii s liečbou kortikosteroidmi.
Randomizovaná štúdia v Japonsku u detí s nefropatiou IgA s difúznou mezangiálnou proliferáciou ukázala, že po dvoch rokoch liečby prednizolom, azatioprínom, antikoagulanciami a dipyridamolom je poškodenie obličiek spôsobené zápalovým procesom a progresiou ochorenia významne znížené.
Vývoj a prognóza
U dospelých sa môže po 20 rokoch choroby vyvinúť zlyhanie obličiek v pomere 30 - 35%. Chudobné prognostické faktory sú: pretrvávajúca hypertenzia, pretrvávanie proteinúrie a nízka rýchlosť glomerulárnej filtrácie pri stanovení diagnózy.
U detí niekoľko štúdií preukázalo, že stupeň proteinúrie koreluje so závažnosťou glomerulárnych lézií. Dôležitá proteinúria v čase biopsie ukazuje vyhradený vývoj. Mierna alebo chýbajúca proteinúria v čase biopsie je spojená s priaznivou prognózou.
S rezervovanou prognózou sú spojené tieto histopatologické prvky: difúzna mezangiálna proliferácia, veľké množstvo postihnutých skleróz glomerulov, tubulo-intersticiálne postihnutie, prítomnosť subepiteliálnych elektródových depozitov a lézie glomerulárnej bazálnej membrány.
Včasná diagnostika a liečba zodpovedajúca stupňu závažnosti korelujú s dobrou prognózou.