Incizná kýla u psov

Prvýkrát zverejnené: 9. mája 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Incizívna hernia je šitie dehiscencie brušnej steny plnej hrúbky v mieste chirurgického prístupu. Spravidla sa vyskytuje počas prvého týždňa po operácii brucha; chronické prierezové kýly sú u malých zvierat zriedkavé a môžu sa prejaviť týždne až mesiace, zriedka roky po operácii. K dispozícii je málo údajov o výskyte akútnych a chronických incisionálnych hernií u malých zvierat. U ľudí sa incidencia akútnej a chronickej hernie pohybuje od 5% do 20% a u koní je to až 14% počas prvých 4 mesiacov po operácii. Väčšina prierezových hernií pochádza z technických chýb, ktoré urobil chirurg počas zatvárania brušnej steny. Jednoduché prierezové kýly je možné chirurgicky opraviť ambulantne. Nestabilní pacienti so značnými komorbiditami si pred chirurgickým zákrokom vyžadujú stabilizáciu a mali by sa opraviť čo najskôr. Rany sú obvykle ponechané bez obväzu a sledované sú pooperačné komplikácie.

Zhrnutie

Priebežná kýla u psov je dehiscencia stehu všetkých anatomických vrstiev brušnej steny s neporušeným kožným stehom v mieste voľby laparotómie (najčastejšie ide o strednú časť srdca). Dehiscencia stehov sa môže vyskytnúť počas prvého týždňa po operácii po operácii brucha alebo v chronických prípadoch môže nastať po niekoľkých týždňoch, mesiacoch alebo menej často rokoch. Ak je dehiscencia temenného stehu úplná a brušné orgány prichádzajú do kontaktu s vonkajším prostredím, hovoríme o vykolení. Prechod brušných orgánov cez dehiscentnú kýlovú medzeru s nemožnosťou ich návratu do brušnej dutiny definuje reznú vyrezanú kýlu. Devitalizácia herniálnych orgánov prešla medzerou a po uväznení definuje uškrtenú herniu. Je potrebné spomenúť diferenciáciu incisionálnej herniácie eventration, ktorá predstavuje náhodný traumatický parietálny defekt, s podobnosťou ruptúry pobrušnice v obidvoch prípadoch.

Prevažná väčšina incíznych hernií pochádza z technických chýb, ktorých sa dopustil chirurg pri šití laparotomickej parietálnej rany.

Príčiny možno rozdeliť do dvoch skupín:

A. Príčiny závislé od stehu:

nesprávne vytvorenie uzla na zaistenie stehu;
chybné šitie (technický nedostatok, nadmerná trauma);
nesprávna voľba stehu (hrúbka, typ);
neprispôsobenie stehu typu tkaniva (rýchlo resorbovateľná niť/fascia);

B. Príčiny závislé od biologického poľa

nezačlenenie do stehu fascie vonkajšieho šikmého svalu;
interpozícia tukového tkaniva medzi fasciálnymi okrajmi obsiahnutými v stehu;
nadmerné začlenenie pravého brušného svalu namiesto fasciálneho stehu;
nadmerné uškrtenie zošitím brušnej steny.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť incízna kýla spôsobená nekontrolovanou pooperačnou námahou, rôznymi traumami, tlakom brucha po paroxysmálnych epizódach kašľa a nadmernou námahou spojenou s obštrukciou alebo obštrukčnými močovými syndrómami.

Podobne je možné u psov spomenúť niekoľko stavov alebo stavov, u ktorých sa preukázalo, že sú rizikovými faktormi pri rezovej hernií u ľudí oneskorením alebo potlačením zjazvenia, ako napríklad: cukrovka, obezita, hypoproteinémia, extrémna kachexia, kardiopulmonálne komplikácie, podávanie steroidy à la longue, brušná distenzia po ascite alebo inej organomegálii.

Po vylúčení a vylúčení technických chýb pri vykonávaní stehu možno dospieť k záveru, že kýla rezu sa vyskytuje postupne:

a) nadmerné napätie pôsobiace na brušný rez a implicitne na šev;

b) nesprávna voľba, výkon a zabezpečenie uzlov a stehov.

Nadmerné napätie v brušnej parietálnej incízii (stehu) sa najviac prejavuje pri chronických brušných výpotkoch, gestačných stavoch, viscerálnych distenziách dutín, brušných viscerálnych distenziách spôsobených obštrukčnými alebo ileusovými stavmi.

Výber nevhodného stehu na zašitie laparotómie je zriedka jedinou príčinou incisionálnej hernie. Výnimkou by bola jasná kontraindikácia použitia chrómového katgutu alebo rýchlo resorbovateľného drôtu u pacientov so známymi komorbiditami pri predlžovaní alebo dokonca inhibovaní hojenia, ako sú závažné katabolické syndrómy a vysoko kontaminované a infikované brušné parietálne rany.

Vytvorenie adekvátneho počtu uzlov v úplnom súlade s typom stehu a technikou šitia (v prípade šitia brušnej fascie resorbovateľnou monofilovou niťou by bolo vhodné urobiť 6-8 uzlov na začiatku a na konci stehu), respektíve pomer medzi dĺžkou stehu. šev verzus dĺžka rany definujú zabezpečenie uzla, šitia, zaistenie hojenia a zabránenie dehiscencie.

Akútna incizálna hernia sa zvyčajne vyskytuje v priebehu prvých 3 - 5 dní až jedného týždňa po operácii, predtým, ako dôjde k adhézii a zjazveniu na okrajoch brušnej parietálnej rany a vytvorí sa jazva dostatočne odolná voči rôznym ťahovým a tlakovým silám. brušného lisu, ktoré prekračujú funkčné limity.

Okamžitá dehiscencia môže nastať v prvých hodinách alebo dňoch po operácii v dôsledku prasknutia použitých stehov alebo skutočného uvoľnenia uzlov.

Pooperačný odber (seróm) alebo opuch zašitej oblasti sú klinickými aspektmi, ktoré by mali viesť chirurga k existencii možnej incizálnej hernie. Náhly výskyt týchto zmien kontúry, respektíve výrazné zväčšenie opuchu, predstavuje významné indikácie pre dehiscenciu temenného stehu (muskulo-aponeurotický) (obrázok 1).

Opuch v prípade akútnej incisionálnej hernie je zvyčajne jemný na dotyk, mierne bolestivý alebo dokonca bezbolestný, s výnimkou situácií, keď došlo k rozvoju infekcií alebo k uväzneniu pri zablokovaní anatomickej štruktúry. Opuch môže mať rôznu veľkosť a v niektorých situáciách, keď šev kože nebol vykonaný správne, môže byť sprevádzaný odtokom sérohemoragickej sekrécie v nekonzistentných množstvách a prerušovane.

Palpačná identifikácia parietálnej medzery na úrovni pooperačného opuchu spolu s redukovateľnosťou herniovaného obsahu (obrázok 1) sú prvkami istoty na potvrdenie diagnózy, zriedka sú potrebné ďalšie vyšetrenia (Rx., Ultrazvukové vyšetrenie, CT). Jednoduché rádiologické vyšetrenie umožňuje zvýrazniť obrys dislokovaných orgánov z brušnej dutiny na subkutánnej úrovni, ale neumožňuje zistiť povahu hermetického mäkkého tkaniva. Ultrazvukové vyšetrenie a CT umožňujú presnú diferenciáciu odberu tekutín z hernie z mäkkých tkanív a predpokladanej celulitídy, respektíve potvrdzuje lokalizáciu defektu temennej kosti. Je potrebné poznamenať, že uväznenie kosáčikovitého väzu na úrovni strednej ventrálnej incizálnej hernie je ťažké diagnostikovať bez chirurgického opätovného preskúmania rany.

Inciziálna kýla všeobecne nemení hematologický obraz ani biochemický profil, s výnimkou zvýšenia počtu neutrofilov, ku ktorému dochádza v prípade lokálnej infekcie, celulitídy alebo uškrtenej incíznej kýly.

Biopunkcia herniálnej formácie sa odporúča a indikuje pri podozrení na tvorbu abscesu, ale urobí sa to až po zobrazovacom vyšetrení, pretože pri aspiračných manévroch na úrovni tvorby hernie môže dôjsť k náhodnému zavedeniu vzduchu, ktorý by zmenil presnosť zobrazovacieho vyšetrenia. . Musí sa vziať do úvahy riziko náhodného prepichnutia herniovaného orgánu, aj keď sú následky zriedka významné.

Nekomplikované incizionálne hernie je možné chirurgicky odstrániť bez potreby špeciálneho tréningu čo najskôr, zatiaľ čo u pacientov s rôznymi komorbiditami je pred chirurgickou reoperáciou nevyhnutná ich vyhodnotenie a stabilizácia. Veľkosť malých kíl sa môže rýchlo zväčšiť, môže dôjsť k dehiscencii, ktorá má vplyv na herniované vnútornosti, ba dokonca k sepse, ktorá môže ohroziť život pacienta.

Ihneď po identifikácii a diagnostike incizívnej hernie sa odporúča aplikovať podporný a ochranný brušný obväz, respektíve aplikáciu alžbetínskeho goliera.

Odporúča sa aseptická príprava brušnej oblasti, respektíve izolácia miesta voľby, aby sa v prípade potreby mohol zvýšiť chirurgický prístup. Je pravidlom, že je lepšie vykonať strednú ventrálnu laparotómiu, pretože sa dosiahne široká expozícia v celej brušnej dutine bez ohľadu na primárnu voľbu, ktorá viedla k objaveniu sa inciznej hernie.

Po prekonaní kožnej roviny a preskúmaní herniovaného obsahu sa zvyšné stehy odstránia, pretože sa predpokladá, že by mohli spôsobiť dehiscenciu, takže sa musí opraviť celá počiatočná rana.

Identifikácia okrajov vonkajšej brušnej fascie je mimoriadne dôležitým krokom pre parietálnu rekonštrukciu. Fascia sa všeobecne nemusí debridementovať, pokiaľ nie je silne devitalizovaná, pretože excízia zdravých hrán vyvoláva ďalšie traumy a krvácanie, čo zase indukuje regresiu procesu hojenia vo fáze opravy jazvy (zápalová, debridement, oprava)., dozrievanie).

Ak nie je pod nadmerným napätím, môže sa vykonať šitie v samostatných bodoch alebo v nepretržitej nite za predpokladu, že do slučky nite je začlenených najmenej 5 mm vonkajšej fascie brušnej parietálnej chyby (obrázok 2).

Syntetické protetické siete alebo sieťky (obrázok 3), respektíve autológne svalové štepy, sú potrebné v situáciách, keď je šev vystavený nadmernému napätiu po rozsiahlych resekciách okrajov brušnej parietálnej rany.

Profylaktické podávanie antibiotík (cefalosporínov generácie I) sa odporúča vykonať v čase anestézie. Výber podávaného antibiotika sa bude meniť v závislosti od príčiny herniácie (chirurgickej infekcie), výsledkov antibiogramu a stavu pacienta.

V terapeutickom podávaní antibiotík sa má pokračovať, kým neprestane odtok sekrétov a kým nezmizne zápal tkanív susediacich so stehom.

Pooperačne sa odporúča sledovať pacientov, inštruovať majiteľov, aby hlásili akékoľvek podozrivé zmeny chirurgovi, alebo obmedziť aktivitu a nadmernú fyzickú námahu na dva týždne v prípade nekomplikovaných hernií, alebo štyri týždne v prípade hernií s napnutým stehom, ktoré sa napravia plastom so syntetickou protézou. alebo autoplastika s transpozíciou svalov.

Samostatné stehy, respektíve súvislé stehy nití, ale s použitím resorbovateľných stehov s predĺženým časom, za podmienok správneho šitia, sú bezpečnými a akceptovanými technikami na šitie brušných parietálnych defektov po incíznych herniách. Vo výnimočných prípadoch je aplikácia protetických hmôt alebo chlopní na transpozíciu svalov nevyhnutná a odporúča sa.