Infekcia Helicobacter pylori Gastroenterológia Sprievodca chorobami

Helicobacter pylori je gramnegatívna špirála bacila (v tvare špirály - odtiaľ názov), bičíkovitá a mobilná. Jeho izolácia žalúdočnej sliznice v 80. rokoch priniesla revolúciu v diagnostike a liečbe gastroduodenálnych ochorení.

Pokiaľ teda bola vredová choroba v minulosti definovaná nerovnováhou medzi ochrannými a agresívnymi faktormi sliznice gastroduodenálu, považuje sa v súčasnosti za infekčné ochorenie, pri ktorom eradikácia pôvodcu vedie k hojeniu. HP sa tiež podieľa na iných ochoreniach horného tráviaceho traktu vrátane rakoviny žalúdka (ADK, žalúdočný lymfóm). Diagnóza infekcie HP sa stanovuje buď invazívnymi metódami (test bioptickej ureázy, histologický test, kultivácia HP) alebo neinvazívnymi metódami (stanovenie anti-HP protilátok, močovinový respiračný test). Liečba Anti-HP je indikovaná na chronickú gastritídu HP (+), žalúdočný alebo dvanástnikový vred HP (+), MALT lymfóm a u ľudí s dedičnou anamnézou rakoviny žalúdka.

Epidemiologické údaje

Prevalencia HPV infekcie sa v jednotlivých krajinách veľmi líši, v závislosti od sociálno-ekonomického stavu: v rozvojových krajinách je teda prevalencia u dospelých v strednom veku vyššia ako 80%, zatiaľ čo v rozvinutých krajinách je to iba 20%. 50%. Prevalencia rastie s vekom, približne 10% u ľudí do 30 rokov a rovnakých vo veku u ľudí nad 60 rokov.

Kontaminácia sa vykonáva fekálno-orálnym spôsobom, priamo z človeka na človeka (chronicky chorý alebo páchnuci vylučuje baktériu zvracaním, slinami, stolicou) alebo konzumáciou infikovanej vody. Baktéria sa prenáša hlavne v detstve, medzirodinách. Infekcia HP je chronická a nehojí sa spontánne (v detstve sa môže stať, že infekcia bude eliminovaná následkom antibiotickej liečby iných stavov).

Ľudia sa tiež môžu nakaziť Helicobacter heilmannii, izolovaným kmeňom u zvierat (psy, mačky, ošípané, primáty), ale s prevalenciou iba 0,5%.

Štatistiky o Helicobacter pylori

jeho objav bol v roku 2005 ocenený Nobelovou cenou za medicínu a fyziológiu
95% pacientov s dvanástnikovým vredom * a 75-85% pacientov so žalúdočným vredom * má HP infekciu
iba u 15-20% ľudí infikovaných HP sa v priebehu života objavia vredy
po eradikácii infekcie HP je miera recidívy vredu v prvom roku nižšia ako 10% (pri absencii antiHP liečby antibiotikami je miera recidívy 70-80%)

Prítomnosť HP možno objektivizovať buď invazívnymi metódami (histologické vyšetrenie, kultivácia alebo detekcia aktivity ureázy v biopsiách sliznice žalúdka), alebo neinvazívnymi metódami (respiračný test močoviny, dávkovanie anti-HP protilátok). HP vyniká dobre v histologických prípravkoch sfarbených Giemsou a slabšie v sfarbených hematoxylínom.

Po požití sa HP dostane na žalúdočnú hladinu a dostane sa do slizničnej vrstvy. Produkcia ureázy zaisťuje jej prežitie v kyslom prostredí a pre kolonizáciu je dôležitá pohyblivosť. Kmene HP majú rôznu virulenciu, ale boli rozdelené do dvoch typov v závislosti od expresie vakuolujúceho toxínu (VacA) a súvisiaceho cytotoxínu (CagA): typ I - agresívnejší (VacA +, CagA +) a typ II - menej agresívny ( VacA-, CagA-).

Prostredníctvom povrchových antigénov HP priťahuje polymorfonukleárne bunky a monocyty, čo vyvolá lokálnu zápalovú reakciu. Zápal je nepretržitý, chronický a imunitná odpoveď zahŕňajúca LT, LB, makrofágy a plazmatické bunky je neúčinná - vedie k poškodeniu epiteliálnej vrstvy. Zároveň môže väzba HP na molekuly MHC II na povrchu epitelových buniek vyvolať ich apoptózu.

Infekcia HP je zvyčajne asymptomatická, ale všetci infikovaní ľudia majú zvyčajne zápalové lézie žalúdka (gastritída). Ak sú pacienti sprevádzaní klinickými prejavmi, majú dyspeptický syndróm: nauzea, vracanie, pálenie záhy, regurgitácia, brušné ťažkosti, bolesti brucha, pocit postprandiálnej plnosti.

Distribúcia lézií gastritídy úzko súvisí s rizikom vredov: pacienti s antrálnou gastritídou (typ B - najbežnejšia forma gastritídy HP +) sú teda náchylní na dvanástnikové vredy a pacienti s gastritídou v tele a žalúdočnom pozadí spojené s atrofiou ložiská (typ A chronickej gastritídy) sú náchylné na žalúdočné vredy, intestinálnu metapláziu a vedú k adenokarcinómu žalúdka. Atrofické lézie sa môžu vyskytnúť v dôsledku systémovej humorálnej imunitnej odpovede, ktorá môže vytvárať antoimunitné protilátky proti H/K ATPáze v parietálnych bunkách žalúdka.

Infekcia HP je zodpovedná za väčšinu žalúdočných a dvanástnikových vredov. Zároveň sa ukázalo, že HP je dôležitým rizikovým faktorom pre adenokarcinómy žalúdka (okrem srdcových adenokarcinómov); teda riziko ADK u pacienta s HP + infekciou je zvýšené 9-násobne. Podľa klasifikácie IARC (Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny) je HP zaradený do skupiny I karcinogénov (karcinogénny účinok sa preukazuje epidemiologickými štúdiami zameranými na kontrolu prípadu).

Infekcia HP tiež významne zvyšuje riziko MALT (so sliznicou súvisiaceho lymfatického tkaniva) žalúdočného lymfómu; asi 72-98% pacientov s MALT lymfómom je HP + a eradikácia infekcie vyvoláva regresiu v asi 70-80% prípadov.

Úloha HP infekcie u pacientov s neulceróznou dyspepsiou je kontroverzná; niektoré (ale nie všetky) štúdie preukázali zlepšenie symptomatológie po liečbe antibiotikami u niektorých pacientov, čo naznačuje, že môžu existovať aj iné mechanizmy tohto stavu.

Eradikácia infekcie HP je dôležitá aj u pacientov s gastroezofageálnym refluxom. V súčasnosti sa skúma účasť baktérie na extragastrických ochoreniach.

1. Invazívne testy (vyžaduje endoskopiu a biopsiu)
bioptický test ureázy: EDS sa vykonáva v orofaryngeálnej anestézii **, odoberie sa niekoľko biopsií a vloží sa do gélu obsahujúceho močovinu a indikátor. Zmena farby (ktorá nastane za 20 minút až 24 hodín) odhalí prítomnosť ureázy, a teda HP infekciu. Test má citlivosť 80 - 100% a špecifickosť 92 - 100%.
histologický test: umožňuje priame zvýraznenie HP pomocou špeciálneho farbenia (modifikované Giemsa) a môže poskytnúť aj informácie o žalúdočnom epiteli (atrofia, metaplázia).
Kultúra HP: má najvyššiu špecificitu, ale nízku citlivosť kvôli obtiažnosti izolácie HP. HP kultúra s antibiogramom sa rutinne nevykonáva na diagnostiku, ale najmä po terapeutickom zlyhaní.
** anestézia môže vyvolať horkú chuť, znecitlivenie alebo opuch jazyka a orofaryngu, dýchavičnosť, nevoľnosť. Komunikácia s pacientom sa bude uskutočňovať pomocou znakov stanovených pred zákrokom alebo okamžite vysvetlených lekárom.

Medicína založená na dôkazoch

Metaanalýza presnosti rôznych diagnostických testov na HP u pacientov s HDS z roku 2002 dospela k záveru, že testy založené na metódach biopsie (rýchly ureázový test, histologický test a kultivácia HP) majú nízku citlivosť, ale vysokú špecifickosť. Presnosť respiračného testu s močovinou zostáva na rozdiel od fekálneho antigénu veľmi dobrá.

Pri výbere typu testu na HP infekciu by sa mali brať do úvahy náklady, dostupnosť, klinický kontext, prevalencia infekcie v populácii (pravdepodobnosť predbežného testu) a ďalšie faktory, ktoré by mohli ovplyvniť výsledok (liečba PPI alebo antibiotikami).

Pri nekomplikovaných dvanástnikových vredoch (ktoré sú väčšinou HP +, najmä po vylúčení NSAID) sa pôvodne usudzovalo, že nie je nutná žiadna diagnostická metóda a že liečba by mala byť empirická; HP infekcia však absentuje u 27% pacientov, u ktorých bol endoskopicky identifikovaný dvanástnikový vred (táto kategória pacientov má tiež horšiu prognózu).

Cieľom liečby je úplná eradikácia baktérií z tela. Po antibiotickej liečbe je miera reinfekcie nízka. Štandardizované režimy majú účinnosť najmenej 90%. Antibiotická liečba sa nepodáva samostatne, ale v kombinácii s antisekretormi, pretože účinnosť určitých antimikrobiálnych látok aktívnych na HP závisí od kyslosti žalúdočného prostredia.

Monoterapia sa nikdy nepodáva, pretože riziko vzniku rezistencie je vysoké (najčastejšie ide o rezistenciu na metronidazol, potom na klaritromycín a menej často na amoxicilín). Hlavnými antiHP látkami sú: amoxicilín, klaritromycín, metronidazol, tetracyklín a bizmut. Ako antisekréty sa používajú buď inhibítory protónovej pumpy, alebo H2 blokátory.

Vyvinula sa tiež profylaktická a terapeutická vakcína, ktorá sa ukázala ako účinná u laboratórnych zvierat, ale imunizácia u ľudí je naďalej zložitá, pretože imunológia žalúdka je nedostatočne objasnená.

Duálna terapia: klaritromycín (500 mg x 3/deň) + omeprazol (40 mg/deň) alebo klaritromycín (500 mg x 3/deň) + ranitidín-bizmut citrát (400 mg x 2/deň) počas 14 dní.

Trojitá terapia: PPI v 2 denných dávkach (alebo ranitidín bismut citrát) + klaritromycín (500 mg x 2/deň) + metronidazol (500 mg x 2/deň) alebo amoxicilín (1 g 2 krát/deň).

Štvornásobná terapia: PPI v 2 denných dávkach + koloidný bizmut s podtitulkom (120 mg x 4/deň) + metronidazol (500 mg x3/deň) + tetracyklín (500 mg x 4/deň).

V prípade terapeutického zlyhania sa vykonávajú kultúry a antibiogram. Reinfekcia po eradikácii je 1%. Úspešnosť eradikácie sa hodnotí pomocou EDS v žalúdočnom vredu a močovinovým dýchacím testom v dvanástnikovom vredu.

Indikácie pre antiHP liečbu (Európska skupina pre štúdium Helicobacter Pylori, Maastricht, 2000)

všetci pacienti s UG/UD vrátane foriem s komplikáciami
pacienti s MALT lymfómom
po resekcii na rakovinu žalúdka
pacienti s atrofickou gastritídou
pacienti s dedičnou anamnézou rakoviny žalúdka

Eradikácia infekcie HP sa tiež odporúča (ale nevyžaduje sa) pre:

pacienti s funkčnou dyspepsiou
pacienti s gastroezofageálnym refluxom
pacienti vyžadujúci dlhodobú liečbu NSAID

Objav Helicobacter pylori v 80. rokoch ako pôvodcu vredovej choroby spôsobil revolúciu v diagnostike a liečbe tohto stavu. Infekcia je hlavnou príčinou chronickej gastritídy, peptického vredu a MALT lymfómu. V rozvinutých krajinách je epidemiológia infekcie HP charakterizovaná lineárnym nárastom s vekom; V rozvojových krajinách (vrátane Rumunska) je medzi deťmi a dospievajúcimi značný počet infekcií. Hlavným zdrojom infekcie sú ľudia s HP + a dominantnou cestou prenosu je medziľudský kontakt prostredníctvom spoločného používania osobných vecí.

Hlavné prvky, ktoré zdôrazňovali kauzálnu úlohu infekcie HP pri vredovej chorobe, boli:

prítomnosť infekcie je rizikovým faktorom pre vznik vredov
vredy sa zvyčajne nevyskytujú pri absencii infekcie (okrem vredov, pri ktorých existujú iné etiologické faktory - napr. vredy po NSAID)
vyliečenie infekcie vedie k veľmi veľkému zníženiu miery recidívy (z 80% pri absencii liečby antiHP na 15% za prítomnosti liečby)
experimentálna indukcia infekcie u laboratórnych zvierat spôsobuje gastrointestinálne lézie