Infekcia vírusom hepatitídy B u tehotných žien
Detekcia infekcie HBV u tehotných žien je veľmi dôležitá, pretože očkovanie nestačí na ochranu dieťaťa u tehotných žien s HBV.
Všeobecné informácie o infekcii HBV
Je to bežné ochorenie v Rumunsku (približne 7% populácie má chronické HBV, v 20% prípadov súvisí s vírusom hepatitídy D, najmä v niektorých oblastiach, napríklad v okresoch Arges, Calarasi, Teleorman)
Vírus sa prenáša sexuálne prostredníctvom kontaktu s krvou (lekárskymi alebo inými ako lekárskymi nástrojmi) z infikovaných matiek, ktoré nevedia, že majú hepatitídu B.
U nás sa väčšina infekcií užívala pred rokom 1989 (aj keď sa diagnóza stanovila oveľa neskôr) injekciami, očkovaním, kyretážou.
Je dôležité vedieť, že chorobe sa dá zabrániť očkovaním!
Infekcia sa zvyčajne zistí náhodne (pri bežných testoch, darovaní krvi atď.).
Vírus hepatitídy B a tehotenstvo
AgHbs - musí byť súčasťou univerzálneho skríningu tehotných žien!
Tehotenstvo vo všeobecnosti neovplyvňuje infekciu HBV, ale ochorenie je potrebné pravidelne sledovať. Detekcia infekcie HBV u tehotných žien je veľmi dôležitá, pretože očkovanie nestačí na ochranu dieťaťa u tehotných žien infikovaných HBV. Prítomnosť frakcie HBeAg (pozitívna) výrazne zvyšuje riziko prenosu na dieťa. Spojenie infekcie HBV s HBV ešte nebolo študované u tehotných žien, ale prevencia infekcie HBV u detí v zásade tiež zabraňuje infekcii HBV (pri absencii HBV sa HBV nemôže prenášať)
Čo odporúčame tehotnej žene s chronickou hepatitídou HBV?
- Strava bohatá na vitamíny s nízkym obsahom živočíšnych tukov sa vyhýba alkoholu
- Kontaktná kontrola (rodičia, súrodenci, partner, deti): HBsAg a HBsAg - ak sú obe negatívne, odporúča sa očkovanie proti HBV u rodinného lekára podľa národnej imunizačnej schémy.
- Monitorovanie počas tehotenstva: mesačnými vzorkami pečene (transaminázy) a kvantifikáciou HBV virémie (HBV DNA) v 28. týždni tehotenstva.
- Profylaxia prenosu na novorodenca podľa platných európskych smerníc sa uskutoční podaním jednorazovej dávky HBIG (Hyperimmune AntiVHB Imunoglobulíny, napr. Hepatect alebo iné podobné produkty) novorodencovi a očkovaním proti HBV (napr. Engerix B pre deti) prvých 12 hodín po narodení, potom je dieťa očkované podľa odporúčaní ministerstva zdravotníctva
- Pretože štúdie nepreukázali zníženie prenosu z matky na dieťa cisárskym rezom a umelým kŕmením, podľa európskych pokynov EASL NIE JE POTREBNÝ tento postup - matka môže rodiť prirodzene a dojčiť, ak sa vykoná správna profylaxia vakcínou a imunoglobulínmi.
- Dieťa bude sledované po dosiahnutí veku 12 - 18 mesiacov (alebo kedykoľvek je to potrebné) pomocou HBsAg a HBsAg a pečeňových testov.
- Po narodení bude matke robiť pečeňové testy 3 mesiace a 6 mesiace (alebo kedykoľvek je to potrebné) podľa plánu monitorovania chronickej infekcie HBV.
- Bez špecifickej profylaxie (očkovanie a imunoglobulíny) sa u viac ako 90% detí narodených matkám s pozitívnym HBeAg vyvinie chronická infekcia HBV.
Ako sa rozhodnúť, či tehotná žena s HBV potrebuje antivírusovú liečbu alebo nie?
Rozhodnutie o začatí/pokračovaní/ukončení liečby anti-HBV počas tehotenstva by malo zahŕňať dôkladnú analýzu pomeru rizika a prínosu pre matku aj plod. Najdôležitejšími faktormi pri rozhodovaní, či sa má alebo nemá liečiť tehotná žena s infekciou HBV, je trimester tehotenstva a štádium ochorenia pečene.
Na prevenciu prenosu HBV z matky na novorodenca sa liečba trimestrom III začína u matiek s veľmi vysokou virémiou (stanovené v poslednej časti druhého trimestra). Budú liečení lamivudínom alebo tenofovirom.
U žien s infekciou HBV, ktoré chcú otehotnieť a potrebujú antivírusovú liečbu, sa pred začatím liečby prediskutuje otázka tehotenstva.
Pre rozhodnutie o liečbe je rozhodujúci stupeň ochorenia pečene (zápal a fibróza) - liečba nebude indikovaná, pokiaľ nebude ochorenie pečene závažné.
Ženy s miernym poškodením pečene môžu liečbu odložiť až po narodení.
Tehotné ženy s vysokou virémiou, ale s normálnymi transaminázami, nevyžadujú antivírusovú liečbu v počiatočných štádiách tehotenstva a nebudú liečené chronicky.
Aký je algoritmus na riadenie infekcie HBV u tehotných žien?
- Testovanie HBsAg v prvom trimestri tehotenstva.
- V prípade matiek bez HBsAg (bez infekcie HBV) sa odporúča očkovanie novorodenca pri narodení.!
- U gravidných pacientok s prítomným HBV sa analyzujú: transaminázy, IgMHBc, AgHBe a AcHBe. Ak sú vysoké transaminázy a vysoká je virémia, alebo existuje podozrenie na cirhózu pečene - zaháji sa terapia pre matku bez ohľadu na trimester. Ak sú transaminázy normálne a virémia je nízka, gravidita sa bude monitorovať bez potreby liečby.
- Virémia sa určuje v 26. - 28. týždni tehotenstva. Tehotné ženy s vysokou virémiou sa liečia od 28. do 30. týždňa tehotenstva, po diskusii s pacientkou o rizikách a výhodách liečby (údaje zo štúdií sú obmedzené)
Antivírusová liečba sa začala počas tehotenstva a je možné ju ukončiť po pôrode (až do 1 mesiaca, niekedy až do 6 mesiacov po narodení). Po ukončení liečby bude matka starostlivo sledovaná kvôli možnému zhoršeniu ochorenia.
Dojčenie sa matkám, ktoré sa liečia (lamivudín alebo tenofovir), neodporúča. !
Ak má matka predchádzajúce tehotenstvo s infikovaným dieťaťom, odporúča sa liečba trimestrom III bez ohľadu na virémiu.
Štúdie preukázali rovnakú rýchlosť prenosu u umelo kŕmených detí ako u dojčených detí, takže súčasné pokyny kontraindikujú dojčenie u matiek, ktoré nedostávajú liečbu a ktorých deti dostávali správnu profylaxiu!