Infekcie CNS
E. Schmutzhard
Univerzitná neurologická klinika, Lekárska univerzita Innsbruck, Anichstr. 35, 6020 Innsbruck, Rakúsko
Abstrakt
Vírusy, baktérie, prvoky, červy a huby, ak sa im podarí prekonať hematoencefalickú bariéru, môžu zahŕňať CNS a príležitostne periférny nervový systém; Možné následky sú meningitída, encefalitída, mozgový absces, meningovaskulitída alebo granulomatózne procesy.
Široká škála patogénov, v. a. Vírusy, baktérie, ale aj prvoky, červy a huby, ak sa im podarí prekonať hematoencefalickú bariéru, môžu postihovať centrálny a príležitostne periférny nervový systém; Možné následky sú meningitída, encefalitída, mozgový absces, meningovaskulitída alebo granulomatózne procesy.
Vírusová (meningo) encefalitída
Zasiahnutie centrálneho nervového systému (CNS) je všeobecne skôr zriedkavým prejavom vírusovej infekcie; mozgové obaly sú postihnuté oveľa častejšie ako mozgové tkanivo. Aj keď je špecifická terapia k dispozícii iba pre niekoľko vírusov, ktoré spôsobujú encefalitídu, na dosiahnutie najlepšej možnej prognózy je nevyhnutná najskoršia možná diagnóza a akákoľvek výsledná antivírusová liečba, ako aj maximálna podporná/symptomatická liečba.
definícia
A Encefalitída je zápalový proces v mozgovom parenchýme, ktorý je spojený s klinicky a neurologicky zistiteľnou poruchou mozgu. Príčina môže byť neinfekčná alebo infekčná, druhá je obvykle rozptýlená a vo väčšine prípadov súvisí s vírusmi. Encefalitída musí byť tiež z Encefalopatie rôzne príčiny (metabolická, hypoxická, septická encefalopatia v súvislosti so systémovou infekciou, intoxikáciou atď.). V mnohých prípadoch má výraz zmysel vírusová meningoencefalitída indikácia, že okrem mozgového tkaniva sú postihnuté aj mozgové blany. Ak je postihnutá aj miecha, hovorí sa o Encefalomyelitída.
Anamnéza a neurologické príznaky
Súhvezdie je podozrivé z vírusovej meningoencefalitídy:
horúčkovité ochorenie sprevádzané
príznaky neurologického zamerania alebo.
Známky všeobecnej mozgovej dysfunkcie
epileptické záchvaty a/alebo
kvalitatívne alebo kvantitatívne poškodenie vedomia
Tabuľka 113.1 špecifikuje tieto komplexné neurologické príznaky v ich hlavných kategóriách.
| Zmena správania - pseudo-psychotické príznaky: dezorientácia, zmeny osobnosti, agitácia, halucinácie |
| Kognitívna dysfunkcia: poruchy jazyka, orientácie, koordinácie, pamäte atď. |
| Ohniskové neurologické príznaky, kvantitatívne poruchy vedomia (somnolencia až kóma) |
| Ohniskové a/alebo generalizované epileptické záchvaty |
A podrobná vonkajšia anamnéza je nevyhnutná, často nevyhnutná u príbuzných, pretože vedomie pacienta môže byť kvalitatívne alebo kvantitatívne zmenené a môže vykazovať pseudopsychotické príznaky alebo neurologické príznaky (napr. afázia). História expozície, história cestovania v endemických oblastiach atď. Sú rovnako dôležité ako vyšetrovanie o porovnateľných chorobách v prostredí pacienta. Pracovná expozícia, sezónny výskyt chorôb, kontakt s divými zvieratami alebo potenciálnymi rezervoármi, uhryznutie zvieratami, ako aj presné vyhodnotenie a zaznamenanie akejkoľvek imunosupresie alebo imunomodulačnej liečby (stav po transplantácii, kortizónová terapia, cytostatická alebo imunomodulačná terapia atď.) Sú základom každej anamnézy. Podozrenie na encefalitídu.
Nakoniec je nevyhnutný interdisciplinárny prístup. Pre diferenciálnu diagnostiku môžu byť dôležité kožné zmeny, myokarditída, hepatitída, lymfadenitída atď.
Diagnostika a diferenciálna diagnostika
Počet bielych krviniek, diferenciálny krvný obraz, C-reaktívny proteín a prokalcitonín sú základnými parametrami u každého pacienta s horúčkou a podozrením na meningoencefalitídu. Umožňujú pomerne zreteľne odlíšiť vírusovú od akútnej bakteriálnej infekcie. Jedinou výnimkou je akútna encefalitída HSV-1, pretože je často spojená s výraznou leukocytózou v periférnej krvi.
Základné podporné alebo overovacie štúdie sú EEG, mozgové zobrazovanie ako napr Vyšetrenie CSF vrátane presného virologického, prípadne mikrobiologického/molekulárno-biologického vyšetrenia mozgovomiechového moku a prípadne ďalších telesných tekutín (napr. pri podozrení na enterovírusovú infekciu: vyšetrenie stolice).
Elektroencefalografia (EEG)
EEG je citlivá, ale nešpecifická technika vyšetrenia, v jednotlivých prípadoch je možné zaznamenať relatívne typické zmeny EEG. V akútnej fáze encefalitídy závažnosť abnormalít EEG koreluje s klinickým priebehom a nakoniec s prognózou. Neschopnosť zotaviť sa z EEG abnormalít má tendenciu naznačovať zlú prognózu. Zmeny EEG sa zvyčajne zotavia pomalšie ako klinické príznaky. Typické periodické lateralizované epileptiformné výboje (PLED) sa nachádzajú v EEG pacienta s encefalitídou herpes simplex 1.
Ak existuje podozrenie na encefalitídu mozgového kmeňa, často sa zistia zmeny EEG, ktoré odrážajú narušené vedomie, ale celkovo vykazujú relatívne mierne zmeny v porovnaní s klinickými nálezmi.
Mozgové zobrazovanie/neuroimaging
Jedným z možných spôsobov zobrazenia je podozrenie na vírusovú encefalitídu Magnetická rezonancia (MRI). Protokol MRI by mal obsahovať bežné sekvencie T1 a T2, ako aj Flairove sekvencie. Gradientné zobrazovanie ozveny môže čoskoro ukázať malé oblasti hemoragickej transformácie. V špecifických prípadoch môže už magnetická rezonancia poskytnúť konkrétne informácie o patogéne (Tab. 113.2).
| HSV-1 | Medulárne lézie (časové a/alebo frontobazálne) |
| Arbovírusy: | |
| - TBE, japonská encefalitída, západonílsky vírus | asymetrické postihnutie bazálnych ganglií |
| - japonská encefalitída, vírus západného Nílu | talamské stádo |
| Enterovírus 71 | T2-vážené hyperintenzívne lézie v dentátnom jadre, mozočku a mozgovom kmeni |
| JC polyomavírus (= ľudský polyomavírus 2) patogén PML | viacnásobné dreňové lézie |
PML, progresívna multifokálna leukoencefalopatia
Skenovanie mozgovej počítačovej tomografie sa robí iba ako skríningové vyšetrenie, v. a. keď nie je k dispozícii akútna MRI.
Lumbálna punkcia
Je to nevyhnutné po predchádzajúcom zobrazení mozgu. CSF pri vírusovej encefalitíde je charakteristicky nešpecifický s miernou zmiešanou bunkovou pleocytózou s lymfocytovou pleocytózou so zvýšeným obsahom bielkovín a normálneho cukru a laktátu CSF. Hemoragický nekrotizujúci priebeh môže viesť k detekcii erytro- a siderofágov.
Mikrobiologické, virologické a molekulárne biologické testy
Predchádzajúci zlatý štandard diagnózy pre podozrenie na encefalitídu je Izolácia vírusu pomocou bunkovej kultúry. Najmä moderné molekulárno-biologické metódy PCR (pozri nižšie), ale v poslednom desaťročí ho vo veľkej miere nahradili. Doklad o a tvorba intratekálnych protilátok (Protilátky proti konkrétnemu vírusu) má porovnateľne vysokú úroveň dôkazov, ale zvyčajne to trvá dlhšie (až 2 týždne po objavení sa príznakov).
Izolácia vírusu z výplachu hltana, stolice, moču a príležitostne z krvi (s jasnou virémiou), ako aj sérokonverzia (výlučne v sére) naznačuje možnú etiológiu, ale neumožňuje poskytnúť rovnako silné dôkazy o príčinných súvislostiach.
A Biopsia mozgu je zriedka nevyhnutný pri akútnej vírusovej encefalitíde, ale biopsia mozgu môže viesť k diagnostike pri chronickej encefalitíde (subakútna, sklerotizujúca panencefalitída, SSPE; progresívna multifokálna leukoencefalopatia, PML).
The Polymerická reťazová reakcia (PCR) je k dispozícii pre HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6 a -7, CMV, EBV, JCV, enterovírusy, vírusy HIV a horúčky dengue a je možné ich použiť v mozgovomiechovom moku a mozgovom tkanive. Pri encefalitíde herpes simplex je citlivosť PCR 96% a špecificita 99%, ak sa CSF získal do 2–10 dní od nástupu neurologických príznakov. Metódy multiplexnej PCR, ako aj PCR v reálnom čase, sú k dispozícii ako alternatíva k jednotlivým testom PCR a môžu byť užitočnou diagnostickou skríningovou technikou.
sérológia
Sérologické spracovanie mozgovomiechového moku (odber vzoriek CSF aj séra súčasne!) Je určite užitočné, aj keď „klasické zvýšenie titra“ prichádza na terapeutické rozhodnutie príliš neskoro. Z epidemiologických a zdravotno-politických dôvodov by sa však malo snažiť zabezpečiť diagnózu post hoc za každých okolností.
Odlišná diagnóza
Okrem akútnej bakteriálnej meningoencefalitídy sú neinfekčné alebo postinfekčné príčiny byť zahrnuté v diferenciálnej diagnostike pacienta s podozrením na meningoencefalitídu (tab. 113.3; údaje od Steinera a kol. 2010), napr. B. akútna demyelinizačná encefalomyelitída (ADEM), vaskulitída CNS, pseudomigréna s pleocytózou atď. U pacientov s anamnézou cestovania - to nezahŕňa iba tropické krajiny (napr. Vírus západného Nílu, USA; horúčka piesočných múch, Toskánsko) zahŕňajú aj špecifické regionálne choroby.